余勇 郭紅梅 楊一 吳斯瑤 李穎清 李曉彬 黃秀玲

（廣東省東莞市婦幼保健院 超聲科，廣東 東莞 523000）

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是導致胎兒宮內死亡和新生兒死亡的重要原因，分別占20%和30%［1］，國內部分地區(qū)CHD發(fā)病率占據(jù)出生缺陷的首位［2］。簡單的CHD胎兒能及時通過心臟手術而提高預后，而對復雜嚴重的CHD胎兒能及時終止妊娠，最大程度減少孕婦身體及心理的損害，提高優(yōu)生優(yōu)育，因此胎兒CHD早期確診是臨床亟待解決的問題。產前超聲對篩查中孕期胎兒嚴重CHD具有經濟、安全、無創(chuàng)、操作簡便、敏感性較高等諸多優(yōu)點［3］。目前，超聲心動圖檢查已成為非侵襲性產前篩查胎兒心臟異常最主要的方法［4-6］，能明顯提高CHD產前檢出的比例及準確率，對胎兒期CHD早期診斷和早期治療、改善新生兒預后具有重要意義。本研究通過對2011年1月至2017年3月在本院高度懷疑存在心臟結構異常的165例胎兒進行胎兒超聲心動圖檢查，將產前超聲篩查結果與胎兒引產尸檢結果進行對照，旨在探討聯(lián)合多切面超聲心動圖檢查技術診斷胎兒CHD的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月至2017年3月本院產科超聲產前篩查存在心臟結構畸形高危胎兒的孕婦165例，年齡18～42歲；均為單胎妊娠，胎齡18～28周，平均（24.2±2.5）周。165例高度懷疑CHD的胎兒中，頸項透明層（nuchal translucency，NT）或頸項部軟組織厚度（nuchal fold，NF）增厚45例，中樞神經系統(tǒng)畸形16例，脊柱畸形4例，泌尿系畸形15例，肢體缺如或畸形18例，唇腭裂10例，心率失常21例，母體血清生化篩查染色體異常高風險15例，另外合并多種畸形者21例。

1.2 儀器設備和方法 采用GE-730及GE-Voluson E8彩色多普勒超聲掃描儀，經腹部探頭頻率3.5～5MHz，輸出功率＜100m W／cm2，調至胎兒心臟檢查模式，采用局部放大和回放功能。孕婦取仰臥位，必要時取側臥位，取以下胎兒心臟檢查的主要標準切面：①四腔心切面；②左室流出道觀；③右室流出道觀；④心底短軸切面；⑤主動脈弓及動脈導管弓長軸切面；⑥三血管氣管切面；⑦上下腔靜脈長軸切面。對上述切面進行逐一檢查。胎兒超聲心動圖檢查由具有多年豐富心臟超聲檢查經驗的主治醫(yī)師以上職稱操作。當出現(xiàn)所需檢查切面顯示不清時，囑孕婦走動后再行檢查，直到獲取清晰的圖像。

1.3 隨訪 所有超聲心動圖診斷心臟結構存在異常的胎兒，均在父母同意下終止妊娠并引產，后經家屬同意后均對胎兒心臟進行解剖，并且與超聲診斷進行對照。

1.4 分析和統(tǒng)計方法 超聲心動圖檢查心臟結構畸形結果與尸檢結果對照，診斷準確性100%視為完全符合，超聲及尸檢完全不一致者視為不符合，而對于復雜型CHD，只要超聲心臟畸形診斷準確性達到“n-1”（n為尸檢的心臟結構畸形診斷項目），則視為基本符合，若漏診主要畸形診斷如大動脈轉位、內膜墊缺損、TOF、單房室、單室雙出口等重要畸形，直接視為不符合。超聲診斷復雜型CHD的效能，采用計算kappa值，并且計算其診斷敏感度和特異度。

2 結果

2.1 胎兒CHD尸檢的基本情況 高度懷疑胎兒CHD共165例，超聲診斷CHD并經引產后尸體解剖證實共107例，其中單純型CHD（只存在1種心臟結構畸形）26例，占24.30%，而復雜型CHD（存在2種或以上心臟結構畸形）81例，占75.70%（81／107），明顯高于單純型。本組107例CHD的心臟結構主要畸形類型見表1，其中存在室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）共67例，占62.62%，發(fā)病率最高，包括單純型VSD12例（17.91%），復雜型VSD 55例（82.09%）；另外心房室發(fā)育不良綜合征13例（左側8例，右側5例），心內膜墊缺損11例（部分型3例，完全型8例），主動脈弓縮窄9例，肺動脈狹窄16例，右室雙出口20例且均合并室間隔缺損（圖1），大動脈轉位10例，單心房室13例（圖2），三尖瓣閉鎖5例，法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）14例（圖3），永存左上腔靜脈15例，永存動脈干9例。

圖1 孕婦，32歲，孕23周，右室雙出口畸形

圖2 孕婦，27歲，孕27周，單心房室畸形（SA、SV）。a圖和b圖分別為二維超聲和彩色多普勒超聲圖像，四腔心切面示單心房（SA）和單心室（SV）。C圖為解剖圖，證實胎兒為單心房室畸形

圖3 孕婦，32歲，孕29周，法洛四聯(lián)癥畸形

2.2 超聲與尸檢結果 對照107例CHD引產后與尸體解剖相對照，兩者完全符合87例，占81.3%；基本符合13例，占9.88%，其中漏診永存左上腔靜脈5例，室間隔缺損2例，主動脈弓縮窄1例，肺動脈狹窄2例，三尖瓣下移畸形1例，肺動脈異位起源1例，右位主動脈弓1例；不符合者7例，占6.54%，其中誤診左室發(fā)育不良2例，TOF2例，三尖瓣閉鎖1例，VSD2例。超聲心動圖診斷復雜型CHD結果與尸檢結果具有良好的一致性，Kappa值0.809（P＝0.00），其敏感度和特異度分別為94.12%和90.91%。

表1 尸體解剖證實107例CHD胎兒的畸形分類（n＝107）

3 討論

CHD是胎兒最為常見的先天性致死性疾病，據(jù)報道CHD在胎兒期發(fā)病率高達4%～10%，而在高風險人群的CHD發(fā)病率為7.8%～14.4%，高于普通人群［7］，因此，產前CHD的篩查及準確診斷顯得十分重要。CHD約90%為遺傳和環(huán)境共同作用的結果［8，9］，因此大多數(shù)CHD存在篩查的高危因素。本研究165例胎兒均因發(fā)現(xiàn)CHD高危因素而進行心臟結構畸形篩查，最后確診CHD107例，發(fā)病率64.85%，高于既往報道［7］，主要與篩查的群體有關，本研究CHD篩查均為明確有高危險因素的胎兒。研究發(fā)現(xiàn)心外畸形、心律失常、胎兒早期NT值高或頸部淋巴結水囊瘤、染色體異常、HD家族史、羊水量異常等均是篩查胎兒CHD的獨立危險因子［7，9-11］。胎兒CHD篩查最佳時間在18周后，近來隨著對CHD胎兒染色體篩查的普及，高風險因素的認識不斷深入，有研究發(fā)現(xiàn)結合超聲軟指標，認為CHD篩查可提前至妊娠14周以前［12］。本研究所有的胎兒的胎齡18～28周，此時心臟發(fā)育比較完善，胎位易調整，心臟各切面圖像容易獲取并且顯示清楚，能大大提高CHD陽性率及準確性，也是本研究CHD檢出率明顯高于既往研究的重要原因。本結果及既往的報道［10，12］均提示胎兒CHD往往伴發(fā)心外結構的畸形，必須重視CHD的高危因素胎兒的心臟結構產前篩查，另外適當?shù)脑兄苓x擇直接影響篩查結果。

室間隔缺損是最為常見的CHD類型，楊嵐等［13］對61例超聲診斷CHD胎兒進行產后隨訪發(fā)現(xiàn)中，單純性室間隔缺損46例，占75.41%；而向靜文等［10］結果同樣顯示單純性VSD比例最高，占39.28%。本結果顯示107例CHD胎兒尸檢證實存在VSD的共67例，高達62.62%，與既往研究一致［10，13］；而不同的是，本結果提示VSD伴復雜型心臟畸形55例，遠遠高于單純型VSD（16例）。另外，本結果顯示右室雙出口畸形均伴有VSD。本組研究對象均為存在CHD高危因素胎兒，既往研究發(fā)現(xiàn)存在多項超聲軟指標異常的胎兒，復雜型的CHD發(fā)病率明顯增高，且超聲診斷敏感性及特異性明顯增高［11，14］，本組結果顯示復雜型 CHD 共有81例，占75.70%（81／107），明顯高于單純型，與以往研究相符［14］。筆者認為對具有CHD高危因素的胎兒，在發(fā)現(xiàn)VSD征象時注意排除其他心臟結構畸形的存在，避免漏診。

既往不同研究［2-4，15，16］表明，超聲的切面選擇直接影響CHD篩查的結果，不同切面對顯示不同的心臟結構畸形效果具有明顯差異性。四腔心切面容易顯示房室結構異常［15］，而三血管切面更好顯示大血管畸形［16］，因此多切面檢查是胎兒篩查最理想方案。本研究采用國際婦產科超聲學會（ISUOG）推薦的心臟加強等級超聲篩查方法，聯(lián)合多切面技術（心臟四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面、主動脈弓切面、動脈導管弓切面及上下腔靜脈切面等）全面觀察胎兒心臟結構。結果示107例CHD引產后與尸體解剖相對照，兩者完全符合病例可達81.3%，而基本符合病例主要在漏診某些結構畸形，其中漏診比例最高為永存左上腔靜脈（5例），漏診病例均為復雜型CHD，包括右室雙出口2例，單心房室3例；漏診原因筆者認為主要是檢查者過多集中在重要心臟結構畸形的觀察，而忽視了其他征象的觀察，也提示在上述心臟畸形中需要注意觀察永存左上腔靜脈存在的可能性。另外，本結果室間隔缺損也容易漏診的心臟畸形，尸檢發(fā)現(xiàn)漏診的VSD病例，缺損均小于2mm，既往研究均一致認為較小缺損的VSD存在極高的誤診率［11，13］，多切面及多角度動態(tài)觀察有助于提高VSD的診斷準確性。主動脈縮窄或肺動脈狹窄是難以明確的CHD類型，本研究漏診3例，漏診原因筆者認為在于胎兒期動脈導管保持開放，主動脈縮窄或肺動脈狹窄往往主要依據(jù)血管內徑和房室大小來判斷，而這些數(shù)據(jù)個體差異較大，同時國內尚無關于正常人心室及大血管內徑大樣本的定量研究。本結果不符合者僅占6.54%，值得注意的是法洛四聯(lián)癥均誤診為右室雙出口（DORV），兩者在鑒別診斷上的確存在困難。而單純性VSD也是容易誤診的CHD，主要原因為妊娠中期膜部室間隔可能發(fā)生回聲失落，本結果中誤診2例VSD誤診。

據(jù)國內文獻報道［16，17］，胎兒超聲心動圖診斷胎兒先天性心臟病的靈敏度為80%～93.6%以上；國外文獻報道，多切面篩查篩查胎兒先天性心臟病的敏感性可達到88%以上［18］。本研究發(fā)現(xiàn)超聲心動圖診斷復雜型CHD結果與尸檢結果具有良好的一致性，Kappa值0.809（P＝0.00），其敏感度和特異度分別為94.12%和90.91%，高于既往報道［16-18］。筆者認為嚴格聯(lián)合多切面全面觀察心臟結構，重視心臟外異常指標等高危因素均是提高診斷效能的重要因素。