藍(lán)柳冰 羅丹丹 佘玲娜

（1.梅州市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，廣西 梅州 514031；2.梅州市人民醫(yī)院 超聲科，廣西 梅州 514031）

妊娠期血小板減少的發(fā)病原因主要與妊娠期的生理特性有關(guān)，也可由合并其他內(nèi)科或產(chǎn)科疾病引起，發(fā)生率約10%［1］，而其中妊娠相關(guān)血小板減少癥又占75%［2］。對(duì)于合并中-重度血小板減少的孕婦，需要臨床積極干預(yù)，制定合適的治療方案，以最大限度改善妊娠結(jié)局。臍動(dòng)脈血流監(jiān)測指標(biāo)收縮期最大血流速度（S）和舒張期末期血流速度（D）及其比值是較為常用的有助于了解胎盤-胎兒循環(huán)功能和胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的重要指標(biāo)［3］，本研究將探討臍血流值對(duì)妊娠合并血小板減少妊娠終止時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取我院診治的妊娠合并血小板減少孕婦60例，根據(jù)臍血流值S／D分為觀察組（S／D≥2.5）和對(duì)照組（S／D＜2.5），觀察組年齡20～41歲，平均（28.02±7.25）歲，孕周20～39周，平均（35.91±5.66）周，對(duì)照組年齡19～40歲，平均（27.11±7.89）歲，孕周21～38周，平均（36.11±6.78）周，納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦孕周均大于20周；②血小板計(jì)數(shù)均小于100×109／L；③均在孕中期和孕晚期常規(guī)行超聲多普勒監(jiān)測臍血流動(dòng)力學(xué)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由藥物、感染或免疫因素等引起的血小板減少；②合并其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病；③合并子癇或彌漫性血管內(nèi)凝血。

1.2 超聲監(jiān)測臍血流值 采用多普勒超聲診斷儀，孕婦取平臥位，探頭頻率3.5～5MHz，常規(guī)檢測胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育指標(biāo)，包括頭圍、雙頂徑、胎位、股骨長度和羊水等，同時(shí)采用彩色血流現(xiàn)象技術(shù)監(jiān)測臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，記錄收縮期最大血流值和舒張期末期血流速度，計(jì)算S／D值，將取樣容器放置于中央血管，至少獲取3個(gè)以上滿意的血流頻率譜。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄孕婦的一般情況包括孕次、孕周、年齡、孕期合并癥等；記錄孕期和孕前期血小板減少的發(fā)病原因和發(fā)病時(shí)間、治療過程和療程；記錄兩組孕婦的妊娠資料，包括終止妊娠時(shí)間、妊娠結(jié)局、產(chǎn)后出血率、血小板減少程度、出生時(shí)Apgar評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組定量資料比較采用t檢驗(yàn)，資料的比較采用（2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血小板計(jì)數(shù)和產(chǎn)時(shí)出血量比較 觀察組術(shù)前血小板計(jì)數(shù)為（51.33±6.22）×109／L，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但產(chǎn)時(shí)出血量明顯高于對(duì)照組，其中出血量≥500ml有5例，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血小板計(jì)數(shù)和出血量比較

2.2 兩組妊娠結(jié)局的比較 觀察組的平均妊娠時(shí)間（38.33±6.33）周，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組，同時(shí)新生兒評(píng)分亦優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局的比較

3 討論

隨著醫(yī)療科技技術(shù)的進(jìn)步，臨床對(duì)妊娠合并血小板減少的認(rèn)識(shí)有了更大的進(jìn)步，早期研究認(rèn)為，妊娠合并血小板減少可增加分娩時(shí)新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率，使新生兒死亡率高達(dá)21%［3］，目前普遍研究認(rèn)為，此類孕婦妊娠結(jié)局一般較好，很少出現(xiàn)因妊娠期血小板減少而提前終止妊娠，其可能原因是妊娠期母體凝血因子水平升高，纖維蛋白溶解受到抑制，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，妊娠期出血癥狀明顯減少，耐受性明顯增加［4］。而國外 Onis［5］研究認(rèn)為，妊娠合并血小板減少者中若合并糖尿病、高血壓等妊娠合并癥者，圍產(chǎn)兒的死亡率明顯增加。妊娠合并血小板減少對(duì)妊娠結(jié)局影響最為明顯的產(chǎn)時(shí)出血問題，雖然妊娠合并血小板減少導(dǎo)致分娩大出血的嚴(yán)重病例并不多見，有文獻(xiàn)報(bào)道其重癥病例發(fā)生率約為12%［6］，但其對(duì)母體和胎兒的威脅仍不可忽視。本研究結(jié)果顯示，60例妊娠合并血小板孕婦產(chǎn)時(shí)出血量大于500ml共5例，發(fā)生率為8.33%。因此，妊娠終止時(shí)間和方式的選擇對(duì)改善圍產(chǎn)兒預(yù)后具有重要意義，國內(nèi)王永清［7］報(bào)道妊娠合并重度血小板者維持孕周時(shí)間縮短，早產(chǎn)率明顯升高，高達(dá)28.1%。表明此類孕婦的早產(chǎn)分娩結(jié)局無可避免，應(yīng)積極做好治療原發(fā)病和早期搶救早產(chǎn)兒的計(jì)劃，選擇合適時(shí)機(jī)，果斷終止妊娠，改善妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，60例孕婦中共有13例早產(chǎn)兒，早產(chǎn)率21.67%。在選擇終止妊娠方式上，本研究以無指征剖宮產(chǎn)為主。國外研究認(rèn)為，對(duì)孕期無明顯出血傾向，且血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定者，可在孕38周后經(jīng)激素治療后擇期終止妊娠，若孕周仍不足36周，可在嚴(yán)密監(jiān)測血小板的條件下可繼續(xù)妊娠，但一旦達(dá)36周即需終止妊娠［8］。目前尚未明確提出可以臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)作為妊娠合并血小板減少終止妊娠時(shí)機(jī)選擇的指導(dǎo)依據(jù)，因此，本研究將立足于此出發(fā)點(diǎn)，探討臍血流值對(duì)妊娠合并血小板減少妊娠終止時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，以S／D≥2.5者為觀察組，孕婦的平均妊娠時(shí)間（38.33±6.33）周，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組，同時(shí)新生兒評(píng)分亦優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明臍血流值與妊娠合并血小板減少孕婦妊娠結(jié)局和新生兒預(yù)后具有密切關(guān)系。通過超聲技術(shù)監(jiān)測S／D值是一項(xiàng)無創(chuàng)且能有效反映胎盤血液灌注狀態(tài)的重要指標(biāo)，S／D值隨著孕周增加而下降，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為孕28周S／D小于2.5為正常［9］。S／D值的升高可直接反映胎盤血流阻力增多，胎盤血液灌注減少，同時(shí)胎兒妊娠結(jié)局不良的概率則明顯增大。胡曉燕［10］認(rèn)為，S／D值越高，對(duì)胎兒的危險(xiǎn)越大，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，胎死率和早產(chǎn)率均明顯增加，必須馬上給予處理。因此，以S／D值輔助指導(dǎo)妊娠合并血小板減少終止妊娠的時(shí)機(jī)，具有一定臨床價(jià)值。然而，本研究未統(tǒng)計(jì)出兩組孕婦的產(chǎn)后出血率、新生兒顱內(nèi)出血率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其可能原因是分娩出血和分娩后出血的原因較多，血小板減少只是其中之一，子宮收縮乏力亦是一個(gè)較為常見的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11，12］，本研究中尚缺乏針對(duì)分娩出血和子宮收縮乏力的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，在今后的研究中將進(jìn)一步納入子宮收縮乏力因素，以明確血小板減少與分娩出血的相關(guān)性。