黃麗琪 黃鳳蘭 賴秋嫻

【摘要】 目的：了解目前維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者鈣磷認(rèn)知水平對(duì)鈣磷代謝和甲狀旁腺激素的影響。方法：選取2014年1月-2017年12月期間在惠州市中大惠亞醫(yī)院血透中心規(guī)律血液透析且透析齡>3個(gè)月的患者53例作為研究對(duì)象，記錄患者的性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、文化程度、近期實(shí)驗(yàn)室及鈣磷代謝健康認(rèn)知水平的調(diào)查問卷結(jié)果。結(jié)果：53例MHD患者中，男性31例（58.5%）；平均年齡（53.2±13.8）歲；高中文化程度以上有16例（30.2%）；有殘余尿量23例（43.4%）；平均透析齡22.0（9.0，40.0）個(gè)月；平均URR為（65.3±6.1）%；平均血鈣水平為（2.24±0.24）mmol/L；平均血磷水平為（2.08±0.61）mmol/L；平均鈣磷乘積水平為（58.4±17.5）mg2/dL2；平均iPTH水平為242.0（125.5，783.5）ng/L。53例MHD患者中，血磷達(dá)標(biāo)17例（32.1%），鈣磷乘積達(dá)標(biāo)29例（54.7%），iPTH控制達(dá)標(biāo)14例（26.4%）。在53例患者的調(diào)查問卷中，得分≥40分（達(dá)標(biāo)組）有43例（81.1%），得分<40分（非達(dá)標(biāo)組）有10例（18.9%），本研究的MHD患者鈣磷代謝健康認(rèn)知水平達(dá)標(biāo)率為81.1%。兩組患者的性別、年齡、文化程度、有無殘余尿量、透析齡、URR、血鈣和iPTH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而達(dá)標(biāo)組血磷及鈣磷乘積水平均明顯低于非達(dá)標(biāo)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。逐步多元回歸分析顯示，iPTH水平是影響血磷水平升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：維持性血液透析患者鈣磷認(rèn)知水平顯著影響血磷及鈣磷乘積水平，提高維持性血液透析患者的鈣磷認(rèn)知水平有助于提高患者的生活質(zhì)量及生存率。iPTH水平是影響血磷水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析； 鈣磷代謝紊亂； 問卷調(diào)查

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.017

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者替代治療的主要手段之一。鈣磷代謝的紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血管及軟組織等的鈣化是MHD患者的遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存率[1]。MHD患者的鈣磷紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)水平除了與患者透析充分性有關(guān)外，患者對(duì)自身飲食的控制、藥物的規(guī)律服用認(rèn)知也有很大關(guān)系。既往研究表明，對(duì)MHD患者進(jìn)行健康教育可以提高患者對(duì)鈣磷代謝相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，有助于降低血磷及甲狀旁腺素水平[2]。因此對(duì)MHD患者鈣磷認(rèn)知水平調(diào)查有助于針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使MHD患者血磷及甲狀旁腺素水平達(dá)標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量及生存率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2017年12月期間在惠州市中大惠亞醫(yī)院血透中心規(guī)律血液透析且透析齡>3個(gè)月的患者53例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡滿18周歲；有正常的理解能力；均無精神行為障礙；排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙、無法理解問卷內(nèi)容。其中，男31例，女22例；年齡23～79歲，平均（53.2±13.8）歲；透析齡3～96個(gè)月，平均22（9，40）個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎23例，糖尿病腎病15例，梗阻性腎病6例，高血壓腎病4例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎1例；文化程度：小學(xué)及以下21例，初中16例，高中/中專12例，大學(xué)及以上4例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)通過惠州市中大惠亞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 參考相關(guān)文獻(xiàn)及設(shè)定調(diào)查表 對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行關(guān)于鈣磷代謝健康認(rèn)知水平的調(diào)查問卷，了解血液透析患者對(duì)健康認(rèn)知水平?；卮稹爸阑蛘呤恰睘檎_的鈣磷代謝認(rèn)知行為。問卷內(nèi)容：1.你知道自己目前的血磷水平嗎？2.食物是體內(nèi)磷的主要來源，你認(rèn)為？3.你是否知道醫(yī)生給你用的藥物中哪些可以清除磷？4.鈣劑除了補(bǔ)充鈣外，還可以清除磷，你認(rèn)為？5.你在吃零食的時(shí)候是否意識(shí)到可能會(huì)使血磷升高？6.你是否知道哪些是高磷食物？7.你是否知道磷結(jié)合劑應(yīng)該在餐中服？評(píng)分：回答正確的認(rèn)知行為計(jì)10分，錯(cuò)誤的計(jì)0分，將其分為得分≥40分的設(shè)置為達(dá)標(biāo)組和<40分的設(shè)置為非達(dá)標(biāo)組。由管床醫(yī)生調(diào)查，向患者解釋問卷內(nèi)容，共發(fā)放53份，回收率100%。

1.2.2 透析方案 所有患者均給予規(guī)律血液透析，2～3次/周，4 h/次，透析器膜面積根據(jù)患者體重選擇1.3～1.8 m2不等。患者透析液鈣濃度根據(jù)患者血鈣濃度選擇1.5 mmol/L或者1.25 mmol/L。患者口服含鈣及非含鈣的磷結(jié)合劑等降磷，骨化三醇控制全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。

1.2.3 資料收集 透析當(dāng)天早晨空腹透析前測(cè)定血鈣、血磷、甲狀旁腺素、血肌酐、尿素氮等水平。透析結(jié)束后測(cè)定血肌酐、尿素氮（BUN）等指標(biāo)。根據(jù)公式計(jì)算透析充分性，URR=（透析前血BUN-透析后血BUN）/透析前血BUN×100%，URR>60%為患者透析充分；根據(jù)KDIGO指南血磷>1.78 mmol/L為高磷血癥；鈣磷乘積=血鈣×血磷×12.4 mg2/dL2，鈣磷乘積<55 mg2/dL2為鈣磷乘積控制良好；iPTH控制在150～300 ng/L為控制良好[3]。殘余尿量計(jì)算：≥100 mL/d為有尿組，<100 mL/d為無尿組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察MHD患者鈣磷代謝健康認(rèn)知水平達(dá)標(biāo)和非達(dá)標(biāo)患者的血鈣、血磷、iPTH水平，以及影響血磷水平的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用四分位數(shù)間距表示M（P25，P75），組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者對(duì)鈣磷代謝健康認(rèn)知水平的結(jié)果 在53例MHD患者中，知道自己目前的血磷水平有23例（43.4%），知道食物是體內(nèi)磷的主要來源有50例（94.3%），知道醫(yī)生給用的藥物中哪些可以清除磷有42例（79.2%），知道鈣劑除了補(bǔ)充鈣外還可以清除磷37例（69.8%），知道吃零食的時(shí)候意識(shí)到會(huì)使血磷升高35例（66.0%），知道哪些是高磷食物39例（73.6%），知道磷結(jié)合劑應(yīng)該在餐中服31例（58.5%）。

2.2 MHD患者鈣磷代謝的達(dá)標(biāo)情況分析 53例患者中，血磷≤1.78 mmol/L有17例（32.1%），鈣磷乘積<55 mg2/dL2有29例（54.7%），iPTH控制在150～300 ng/L有14例（26.4%）。

2.3 MHD患者的基本情況分析 53例患者中，男31例（58.5%）；平均年齡（53.2±13.8）歲；高中文化程度以上有16例（30.2%）；有殘余尿量有23例（43.4%）；平均URR為（65.3±6.1）%；平均血鈣水平為（2.24±0.24）mmol/L；平均血磷水平為（2.08±0.61）mmol/L；平均鈣磷乘積水平為（58.4±17.5）mg2/dL2；平均iPTH水平為242.0（125.5，783.5）ng/L。

2.4 MHD患者鈣磷代謝健康認(rèn)知水平的達(dá)標(biāo)情況比較 在53例患者的調(diào)查問卷中，得分≥40分（達(dá)標(biāo)組）有43例（81.1%），得分<40分（非達(dá)標(biāo)組）有10例（18.9%），本研究的MHD患者鈣磷代謝健康認(rèn)知水平達(dá)標(biāo)率為81.1%。兩組患者的性別、年齡、文化程度、有無殘余尿量、透析齡、URR、血鈣和iPTH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而達(dá)標(biāo)組血磷及鈣磷乘積水平均明顯低于非達(dá)標(biāo)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.5 MHD患者血磷水平的影響因素分析 以血磷為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，患者iPTH水平是影響血磷水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）；采用相關(guān)性分析得出，iPTH水平與血磷水平成正相關(guān)（r=0.393，P<0.05）。

3 討論

鈣磷代謝紊亂所導(dǎo)致的心血管事件、繼發(fā)性甲狀旁腺素亢進(jìn)、軟組織鈣化、皮膚瘙癢嚴(yán)重影響維持性血液透析的患者的生活質(zhì)量及生存率[1]?；颊邔?duì)鈣磷知識(shí)認(rèn)知水平的提升有助于降低血磷及iPTH[2]，同時(shí)對(duì)MHD患者進(jìn)行健康教育有益于糾正患者的腎性貧血、高血壓的管理[4-5]。而同伴教育在維持性血液透析患者自我健康管理中有協(xié)同作用，明顯的提高患者依從性及生活質(zhì)量[6]。無論是醫(yī)護(hù)人員還是同伴的健康教育對(duì)維持性血液透析患者有重大意義。10年前慢性腎衰竭CKD5期的患者中對(duì)鈣磷相關(guān)知識(shí)了解甚少[7]。經(jīng)過10年我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)逐漸認(rèn)識(shí)到健康教育的重要性，目前本院透析中心MHD患者對(duì)鈣磷認(rèn)知水平仍有欠缺，由鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致多種并發(fā)癥，大多數(shù)早期無明顯癥狀，早期未能引起足夠重視，終末期可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多種形式的宣教，如高磷食物的圖解，指導(dǎo)正確的飲食方法及行為；血透時(shí)床邊宣教；用藥知識(shí)宣傳冊(cè)；定期舉行病友交流體會(huì)聚會(huì)等。同時(shí)給予賦能教育模式、進(jìn)行個(gè)體化的飲食藥物指導(dǎo)可改善血液透析伴礦物質(zhì)及骨代謝異常患者鈣磷代謝[8]。MHD患者鈣磷代謝健康認(rèn)知水平達(dá)標(biāo)組血磷及iPTH水平均明顯低于非達(dá)標(biāo)組，認(rèn)知水平明顯影響患者行為。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，提高患者的鈣磷代謝的認(rèn)知水平，有益于降低血磷水平。

MHD患者普遍存在礦物質(zhì)和骨代謝異常，患者長(zhǎng)期的高磷血癥是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、轉(zhuǎn)移性鈣化的始動(dòng)因素，也是MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。研究表明慢性腎臟病患者血磷水平每升高0.3 mmol/L （1.0 mg/dL），死亡率增加18%[10]。而對(duì)維持性血液透析患者的全因死亡率的分析顯示，iPTH在101～300 ng/L的患者全因死亡率最低[11]。本院透析中心血磷、鈣磷乘積及iPTH達(dá)標(biāo)率分別為32.1%、54.7%、26.4%；與上海等大中心數(shù)據(jù)比較血磷達(dá)標(biāo)率大致一致，但iPTH達(dá)標(biāo)率明顯低[12]。對(duì)比2007年北京市維持性血液透析鈣磷情況，2007年在北京市血液透析患者校正的血鈣、血磷、鈣磷乘積和iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為53.6%、50.2%、71.3%和28.5%[13]。說明近10年來患者的血磷控制水平無明顯上升，甚至有下降趨勢(shì)，這應(yīng)引起足夠重視。因鈣磷紊亂、高磷血癥導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺素亢進(jìn)導(dǎo)致的皮膚瘙癢在本院表現(xiàn)尤為明顯，因此維持鈣磷平衡，控制iPTH水平對(duì)患者的生活質(zhì)量及生存率尤為重要。

影響血磷水平因素眾多，包括透析充分性、每周透析次數(shù)、藥物使用、飲食及透析齡等[8]。有研究表明高通量透析、聯(lián)合血液灌流有利于糾正MHD患者的鈣磷代謝紊亂、減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-16]。近幾年的新型藥物如鹽酸司維拉姆、碳酸鑭比常規(guī)治療更能降低血磷和并發(fā)癥發(fā)生率[17-18]。就本院透析中心患者來說，患者文化程度普遍較低，透析齡偏短，可能影響調(diào)查結(jié)果。此次調(diào)查結(jié)果顯示血iPTH是影響血磷水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，iPTH與血磷水平成正相關(guān)。但患者的年齡、透析齡、URR等并不影響患者血磷水平。這可能跟本院透析中心MHD患者發(fā)病年齡普遍偏大、透析齡短、單次計(jì)算URR水平、未考慮每周透析次數(shù)等相關(guān)原因有關(guān)。對(duì)MHD患者鈣磷代謝的紊亂應(yīng)該從透析、藥物、飲食等方面進(jìn)行綜合干預(yù)，制定個(gè)體化的飲食藥物指導(dǎo)[8，19]。相關(guān)研究表明在尿毒癥患者透析治療中，腹膜透析比血液透析能更好地控制鈣磷代謝[20-21]，對(duì)MHD患者鈣磷代謝控制不佳者是否可以改為腹膜透析或者聯(lián)合腹膜透析值得筆者深究。本研究存在很大的局限性，（1）納入患者例數(shù)少，單中心研究，健康調(diào)查表采集存在一定的偏倚；（2）本研究未納入患者藥物的因素影響，對(duì)降磷的藥物如碳酸鈣、碳酸鑭等，活性維生素D3等調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素的藥物未納入研究；（3）對(duì)尿量的統(tǒng)計(jì)太過單一，沒有具體考慮殘余腎功能的因素；（4）未對(duì)透析齡進(jìn)行分組，患者中每周透析次數(shù)及時(shí)間均有不同。

綜上所述，維持性血液透析患者鈣磷認(rèn)知水平顯著影響血磷及鈣磷乘積水平，提高維持性血液透析患者的鈣磷認(rèn)知水平有助于提高患者的生活質(zhì)量及生存率。iPTH水平是影響血磷水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2018-04-11） （本文編輯：李瑩瑩）