張葉松

摘要 目的：探討腦外傷硬膜外血腫的治療方法。方法：收治腦外傷硬膜外血腫患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各30例，治療組給予微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對(duì)照組給予全麻開顱硬膜外血腫清除術(shù)。結(jié)果：治療組治療后總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦外傷硬膜外血腫效果顯著，可降低臨床死亡率，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞 腦外傷；腦外傷硬膜外血腫；臨床治療

腦外傷硬膜外血腫是臨床醫(yī)學(xué)中常見的外科疾病，如果不及時(shí)治療，易造成患者重殘甚至死亡。

資料與方法

本研究收治腦外傷硬膜外血腫患者60例，男35例，女25例；年齡12～68歲，平均40.2歲。主要致傷原因：高處墜落傷20例，車禍?zhǔn)軅?9例，重物砸傷9例，打擊傷7例，摔傷5例。60例腦外傷硬膜外血腫患者均接受CT檢查，CT檢查結(jié)果顯示，26例患者硬膜外血腫主要在枕頂部，25例患者硬膜外血腫主要在額顳部，9例患者硬膜外血腫主要在后顱窩。腦硬膜外血腫CT圖片示例如圖1所示。腦外傷硬膜外血腫患者就診時(shí)間0.5～45 h，平均18 h?；颊咦≡汉缶o予格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）（有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)相加來評(píng)估）。其中，GCS評(píng)分3～8分35例，9～12分19例，13～15分6例。

臨床表現(xiàn)：60例患者均存在不同程度的顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛以及嘔吐癥狀；存在一定的運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷癥狀。其中伴有顱骨骨折患者17例，通過CT檢查可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，側(cè)腦室移位、變形和受壓；25例患者血腫表現(xiàn)為低密度影，CT平掃發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度區(qū)，邊界銳利，血腫密度均勻，血腫范圍一般不超過顱縫；51例患者出現(xiàn)嘔吐、躁動(dòng)、劇烈頭痛、深度昏迷；22例出現(xiàn)脈搏減慢、呼吸困難、血壓上升等癥狀。

治療方法：患者均進(jìn)行常規(guī)治療。如果患者幕上血腫>30 mL，顳部血腫>20mL，幕下血腫>10mL，則采用對(duì)照組手術(shù)方案，給予全麻開顱硬膜外血腫清除術(shù)治療；如果患者血腫量沒有達(dá)到上述指標(biāo)，占位效應(yīng)又比較明顯，則采用治療組手術(shù)方案，給予微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療。全麻開顱硬膜外血腫清除術(shù)：患者均采用全身麻醉，氣管插管，根據(jù)血腫部位來選擇合適的手術(shù)入路和體位；依據(jù)血腫大小來決定骨瓣的大小，為了保證頭皮血運(yùn)，切口基底部要足夠?qū)?；按照常?guī)皮瓣、骨瓣進(jìn)行開顱；翻開骨瓣，見到血腫后，用吸引器將之吸除，也可用腦壓板或者剝離子將血腫輕輕從硬膜上剝離下來，清除血腫，徹底止血；對(duì)走形于骨管內(nèi)的腦膜中動(dòng)脈，采用骨蠟填塞的方法處理；遇到活動(dòng)性出血，仔細(xì)尋找出血血管，將之電凝；對(duì)于硬膜上的滲血給予電凝止血；對(duì)于硬腦膜懸吊，要在徹底止血的情況下，盡量消滅死腔，沿著骨窗3cm的范圍內(nèi)，對(duì)硬腦膜進(jìn)行懸吊；若滲血?jiǎng)t采用壓迫止血法；對(duì)于橫竇損傷或者上矢狀竇患者給予壓迫止血或者縫合；最后在硬腦膜外置引流管，骨瓣復(fù)位，縫合頭皮各層。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)方法：術(shù)前，所有患者均實(shí)施局部麻醉，參照CT檢查的結(jié)果進(jìn)行精確定位，選擇一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，利用電鉆標(biāo)靶，將腦內(nèi)血腫塊位置視為靶心，穿刺至血腫腔室。手術(shù)完成后，復(fù)查頭顱CT證明顱內(nèi)無活動(dòng)性出血時(shí)，以引流管內(nèi)注入生理鹽水5 mL+尿激酶5萬U，夾管2 h開放，每天2～3次。通過復(fù)查頭顱CT確定血腫明顯減小，拔出引流管。另外，在患者接受微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血，或者顱內(nèi)血腫沒有明顯減小，則必須采取全麻開顱硬膜外血腫清除術(shù)。在進(jìn)行手術(shù)過程中，為了避免發(fā)生新的出血，如有硬腦膜與殘留薄層血塊粘連緊密，不必勉強(qiáng)進(jìn)行剝離；在一些特殊情況下，血腫清除后，硬腦膜下還會(huì)存在血腫，其臨床表現(xiàn)為硬腦膜下方呈現(xiàn)藍(lán)色，并且出現(xiàn)張力增高情況；如果硬腦膜下存在血腫，應(yīng)切開硬腦膜，對(duì)血腫予以清除并徹底止血；血腫清除后，由于腦疝未復(fù)位，受壓的腦部可能會(huì)出現(xiàn)無腦搏動(dòng)現(xiàn)象，出現(xiàn)這種現(xiàn)象可以將疝下腦組織復(fù)位。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x²檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

經(jīng)過治療后，治療組和對(duì)照組總有效率分別為86%、54%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

手術(shù)是腦外傷硬膜外血腫的主要臨床治療手段，多數(shù)患者開始并不需要手術(shù)治療，只有發(fā)生顱內(nèi)血腫的患者需要實(shí)施手術(shù)清除血腫。腦外傷硬膜外血腫患者的局部神經(jīng)系統(tǒng)若發(fā)生改變，則表示有更進(jìn)一步損傷。常見的局部體征是四肢運(yùn)動(dòng)微弱和一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)應(yīng)受傷部位的同側(cè)瞳孔擴(kuò)大和損傷的對(duì)側(cè)肢體癱瘓，部分患者出現(xiàn)兩種相互倒轉(zhuǎn)的體征，可能是由大腦半球的推移而引起的。觀察病情進(jìn)展時(shí)首先準(zhǔn)確而簡(jiǎn)單地描述患者的反應(yīng)強(qiáng)度。反應(yīng)能力是體現(xiàn)患者狀況最重要的指征，可采用功能降低的假定曲線來描述這種反應(yīng)能力情況，能夠呈現(xiàn)反應(yīng)能力從完全正常的強(qiáng)度直至死亡的過程。一旦反應(yīng)能力有任何程度的降低，都必須立即準(zhǔn)備采取外科手術(shù)治療。

本組患者年齡12～68歲，平均40.2歲，較文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)略大；20歲左右是硬膜外血腫的高發(fā)年齡，硬膜外血腫患者的平均年齡20～30歲；兒童患者中，硬膜外血腫的平均年齡6～10歲，新生兒和幼兒均較少發(fā)生硬膜外血腫；而50～60歲的患者很少發(fā)生硬膜外血腫。但是腦外傷硬膜外血腫依舊是高發(fā)疾病。對(duì)于腦外傷硬膜外血腫患者來說，需要爭(zhēng)取治療時(shí)間，取得最佳的治療成效，其關(guān)鍵就是進(jìn)行有效的手術(shù)治療。與全麻開顱硬膜外血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦外傷硬膜外血腫的效果更好，實(shí)際臨床應(yīng)用中兩種手術(shù)方案都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，無論采用何種治療方案，都要因患者的病情而定，其目的都是為了救治患者。所以說，根據(jù)患者的具體情況選擇合理的治療方法，才能顯著提高患者的生存率，促進(jìn)患者的康復(fù)。

總之，早期診斷和及時(shí)治療是降低殘疾發(fā)生率、挽救患者生命的重要保障。因此，早期準(zhǔn)確地記錄患者神經(jīng)系統(tǒng)的狀況，有助于及時(shí)評(píng)估病情的進(jìn)展情況。endprint