胡志潤

摘要 目的：探討老年性肺炎的診斷和治療。方法：收治老年性肺炎患者90例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：治愈67例（74.4%），好轉(zhuǎn)23例（26.6%），無效O；住院7～28 d，平均17 d。結(jié)論：老年性肺炎臨床表現(xiàn)不典型，早診斷、早治療是提高治愈率、好轉(zhuǎn)率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 老年性肺炎；診斷；治療

我國已進(jìn)入老齡化社會，至2016年末，我國≥60歲人口達(dá)2.5億，占人口總數(shù)的16.5%。老年人慢性病發(fā)病率不斷增長，給老年性肺炎的診斷、治療帶來困難?，F(xiàn)將我科2016年1-12月收治的老年性肺炎90例的診斷、治療特點(diǎn)分析如下。

資料與方法

2016年1-12月收治老年性肺炎90例，入選患者均符合老年性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中女43例，男47例；平均年齡76歲，61～69歲20例，70～79歲41例，80～89歲23例，>90歲6例；臨床表現(xiàn)見表1；并發(fā)疾病見表2。

實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液檢查：白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞總數(shù)增高超過正常72例（80%）；白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)正常10例（11.1%）；白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)減少低于正常8例（8.9%）。②細(xì)菌學(xué)檢查：90例患者均進(jìn)行痰培養(yǎng)，陽性31例（34.4%）；分離出菌株3 1株，其中流感嗜血桿菌15株，肺炎克雷白菌1株，陰溝腸桿菌1株，銅綠假單胞菌1株，革蘭陽性球菌13株，其中葡萄糖球菌10株，鏈球菌3株，白色念珠菌1株。

影像學(xué)檢查：全部患者均行胸部CT檢查，結(jié)果顯示肺紋理增多、增粗、紊亂，肺野內(nèi)散在分布小片狀致密影，部分患者伴有胸膜炎、肺不張。

治療方法：以抗感染為主，87例選用第二代、第三代頭孢菌素和喹喏酮類，有2例選用碳青霉烯類，1例選用氟康唑。同時根據(jù)病情給予吸氧、止咳、祛痰、解痙平喘、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，積極治療合并癥。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)：①治愈：癥狀、體征消失，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，胸部CT復(fù)查肺部炎癥全部吸收；②好轉(zhuǎn)：癥狀、體征大部分消失，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，胸部CT復(fù)查肺部炎癥明顯吸收；③無效：癥狀、體征無改善或加重，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞無恢復(fù)，胸部CT肺部炎癥無吸收。

結(jié)果

治愈67例（74.4%），好轉(zhuǎn)23例（26.6%）。住院7～28 d，平均17 d。

討論

老年性肺炎臨床表現(xiàn)不典型，老年人各項(xiàng)機(jī)能減退，同時伴有多種合并癥，給診斷、治療帶一定困難，早診斷、早治療是提高治愈率、好轉(zhuǎn)率的關(guān)鍵。老年性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；④白細(xì)胞>10×109]L或<4×10⁹/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液；⑥以上①-④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加⑤，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

老年性肺炎多缺乏明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部體征，給診斷帶來了一定的困難。老年性肺炎具有以下特點(diǎn)：①肺部癥狀、體征不典型；②全身癥狀較肺部癥狀更明顯；③并發(fā)癥多，病情復(fù)雜；④常合并有多種慢性疾?。虎莶〕涕L，治療難度大。

對于具有下列征象的老年患者應(yīng)高度警惕肺炎的可能：①不明原因的乏力、納差、精神萎靡、意識障礙；②不明原因的心動過速、心功能不全、休克、呼吸急促、呼吸衰竭；③原慢性肺疾病患者不明原因的肺部表現(xiàn)加重；④不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞增高；⑤既往健康者出現(xiàn)輕微呼吸道癥狀、咳痰及肺部有濕啰音。

肺炎病原菌的鑒定通常是以痰培養(yǎng)為依據(jù)，合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)：涂片低倍鏡每視野下鱗狀上皮細(xì)胞<10個，白細(xì)胞>25個。但老年患者很難配合取得合格痰，同時痰經(jīng)常被口腔正常菌群所污染，因此假陽性率、假陰性率均高。

老年性肺炎一旦確診，應(yīng)及早使用抗生素，不必等病原菌鑒定及藥敏結(jié)果再使用抗生素。對抗生素的選用應(yīng)做到早期、足量、針對致病菌，在病原菌未確定前給予經(jīng)驗(yàn)性用藥，應(yīng)選用廣譜、不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素，適當(dāng)延長療程，重癥者應(yīng)聯(lián)合用藥。應(yīng)考慮老年人胃腸活動減弱、口服吸收不穩(wěn)定、宜注射給藥；亦應(yīng)考慮老年人肝、腎功能減退，應(yīng)用抗生素應(yīng)充分了解抗菌藥物的吸收、代謝、排泄以及血藥濃度等基本知識，防止引起肝、腎功能損害。

老年性肺炎在抗菌治療的同時應(yīng)注意加強(qiáng)對癥、支持治療，加強(qiáng)護(hù)理，防治合并癥。急性期應(yīng)積極給予氧療，增加肺通氣，糾正低氧血癥。高熱者應(yīng)給予物理降溫，體溫保持在<38℃，合理祛痰、鎮(zhèn)咳，除非劇烈干咳，不使用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥、鎮(zhèn)靜藥，以免抑制咳嗽，不利于痰液的排出。注意補(bǔ)充體液、電解質(zhì)、能量，以維持水、電解質(zhì)平衡，為抗菌治療贏得良好時機(jī)。同時應(yīng)積極治療合并疾病、基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，以期取得良好的療效。endprint