張文良　王妮坤　錢(qián)會(huì)萍

摘要 目的：探討床旁頭顱B超在基層醫(yī)院的應(yīng)用。方法：選擇早產(chǎn)兒152例及窒息患兒47例，行床旁頭顱B超檢查。結(jié)果：152例早產(chǎn)兒總腦室內(nèi)出血（IVH）發(fā)生率52.6%（80/152），重度IVH發(fā)生率13.7%（11/15 2）；胎齡越小，IVH發(fā)生率越高。47例窒息患兒腦損傷陽(yáng)性率63.8%（30/47），窒息程度越重，腦損傷發(fā)生率越高。結(jié)論：床旁頭顱B超具有快速、無(wú)創(chuàng)、診斷率高等特點(diǎn)，可作為基層醫(yī)院對(duì)新生兒腦損傷進(jìn)行早期篩查的首選。

關(guān)鍵詞 新生兒；頭顱B超；臨床分析

隨著基層醫(yī)院無(wú)陪新生兒病房的建立，新生兒疾病診治水平、存活率明顯升高。輔助臨床早期診斷新生兒腦損傷的頭顱B超已較為廣泛地應(yīng)用于國(guó)內(nèi)臨床。我院屬基層醫(yī)院，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)，顱腦超聲檢查是早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦損傷的有效方法。對(duì)2016年1-12月收治的早產(chǎn)兒152例及窒息患兒47例進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，結(jié)果如下。

資料與方法

對(duì)象：152例早產(chǎn)兒，其中順產(chǎn)83例，剖宮產(chǎn)69例；體重<1 000 g 4例，1 000～1 500 g 28例，1 501～2 000 g 38例，2 001～2 500 g 56例，>2 500 g 26例；胎齡≤28周1例，29～30周10例，31～32周26例，33-34周47例，35～36周47例，>36周21例。47例窒息患兒中，順產(chǎn)31例，剖宮產(chǎn)16例；產(chǎn)前合并高危因素76.5%（36/47），分別為胎窘羊水Ⅲ度混濁23例，孕母妊娠期糖尿病2例，胎膜早破>18h2例，前置胎盤(pán)4例，妊娠期高血壓并子癇2例，胎盤(pán)早剝合并出血3例；生后1 minApgar評(píng)分為1～3分10例，4～7分37例；出生體重<2 500 g 18例。

方法：使用ALOKA-a10型超聲診斷儀，5.0～7.5 MHz扇形探頭。以前囟為聲窗，分別行冠狀切面和矢狀切面多角度掃描。152例早產(chǎn)兒在生后1～7d常規(guī)行床旁頭顱B超檢查，異常者酌情3 d復(fù)查1次，或1周復(fù)查1次。47例窒息患兒生后<72 h行床旁頭顱B超檢查，異常者3 d復(fù)查1次。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦室內(nèi)出血的Papile分級(jí)法分級(jí)：Ⅰ度：?jiǎn)位螂p側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血。Ⅱ度：室管膜下出血穿破室管膜進(jìn)入腦室腔，引起腦室內(nèi)出血。Ⅲ度：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張。Ⅳ度：腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。Ⅰ、Ⅱ度屬于輕度出血。Ⅲ、Ⅳ度屬于重度出血。

腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦實(shí)質(zhì)不同程度回聲增強(qiáng)。以脈絡(luò)叢回聲強(qiáng)度作為參照物，回聲強(qiáng)度低于脈絡(luò)叢或等同于脈絡(luò)叢。冠狀面示腦結(jié)構(gòu)模糊，側(cè)腦室前角及第三腦室邊界模糊難辨；旁矢狀面示側(cè)腦室變窄或消失，有抑制感。

結(jié)果

152例早產(chǎn)兒頭顱B超篩查發(fā)現(xiàn)，總IVH發(fā)生率52.6%（80例），Ⅰ度出血22.5%（18例），Ⅱ度出血63.7%（51例），Ⅲ度出血13.7%（11例），無(wú)Ⅳ度出血。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)IVH發(fā)生率與胎齡密切相關(guān)，即胎齡越小，IVH發(fā)生率越高。11例重度IVH患兒中有9例在后期完善頭顱MRI比對(duì)，腦室內(nèi)陳舊性出血清晰可見(jiàn)，見(jiàn)表1。

47例窒息新生兒中，輕度窒息腦水腫發(fā)生率56.7%（21/37），重度窒息腦水腫發(fā)生率90%（9/10）。47例中以四肢劃船樣動(dòng)作為主要形式的2例，以四肢肌張力改變及激惹為主要表現(xiàn)的7例。其中8例（17%）合并不同程度的顱內(nèi)出血，頭顱B超篩查陽(yáng)性率63.8%；有38例生后<3 d完善頭顱CT檢查，其中29例提示有不同程度腦水腫改變及顱內(nèi)出血（出血者11例，占28.9%），頭顱CT篩查總陽(yáng)性率76.3%；經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)窒息程度越重，腦損傷發(fā)生率越高。38例同時(shí)行完善頭顱B超及CT患兒陽(yáng)性率對(duì)比，見(jiàn)表2。

轉(zhuǎn)歸：所有IVH早產(chǎn)兒均無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。對(duì)11例重度IVH患兒隨訪，治愈8例，1例嚴(yán)重IVH發(fā)生梗阻性腦積水，放棄治療。2例失訪。絕大多數(shù)Ⅱ度及Ⅰ度IVH患兒治療后好轉(zhuǎn)出院，定期B超復(fù)查出血逐漸吸收。10例重度窒息所致腦損傷患兒中死亡1例；發(fā)生腦白質(zhì)液化，形成囊腔，伴明顯運(yùn)動(dòng)障礙1例；其余8例定期影像學(xué)復(fù)查顱內(nèi)病變?nèi)课?，?例患兒存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。

討論

IVH是造成早產(chǎn)兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的重要原因。國(guó)內(nèi)有報(bào)道在我國(guó)早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率高達(dá)40%～70%，住院早產(chǎn)兒經(jīng)頭顱B超篩查IVH發(fā)生率56.16%。對(duì)我院152例早產(chǎn)兒生后1～7 d常規(guī)床旁頭顱B超檢查結(jié)果顯示，IVH發(fā)生率52.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。胎齡越小，IVH發(fā)生率越高，與早產(chǎn)兒腦室管膜下生發(fā)基質(zhì)解剖特點(diǎn)有關(guān)，因神經(jīng)發(fā)育需求，此處形成供血豐富的毛細(xì)血管床。其特征為面積大而血管走形不規(guī)則，易破損、出血。由于早產(chǎn)兒顱縫未閉合，大腦皮層處于抑制狀態(tài)，大多數(shù)IVH早產(chǎn)兒缺乏明顯臨床癥狀。頭顱B超對(duì)顱腦中央部分辨率高，故適于早期診斷腦室內(nèi)出血及后期隨訪。

新生兒缺血缺氧性腦損傷可能會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，早診斷、早治療，對(duì)減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥十分重要。缺血缺氧性腦損傷早期主要病理變化為腦水腫，B超影像特點(diǎn)是強(qiáng)回聲，一般持續(xù)7-10 d左右，若不恢復(fù)，即會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)元不可逆的損傷，最終液化、囊腔形成。由于頭顱MRI價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)，頭顱CT存在放射線損害，且均需將患兒搬離病房，途中危險(xiǎn)性增高。頭顱B超篩查應(yīng)用方便，可床旁檢查，無(wú)放射線損害。因此推廣在窒息腦損傷患兒中應(yīng)用頭顱B超十分可行。

我科自開(kāi)展新生兒床旁頭顱B超以來(lái)，對(duì)新生兒顱內(nèi)疾病的早期診斷及治療均起到了重要作用，很大程度提高了新生兒的存活率。但B超檢查也存在不足之處，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、顱后窩邊緣部位及腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀出血不敏感。因此需要認(rèn)識(shí)B超及CT、MRI的優(yōu)缺點(diǎn)，使頭顱B超更好地為臨床服務(wù)。endprint