范金茂 陳光鈴

[摘要] 目的 探討布地奈德/福莫特羅與沙美特羅替卡松治療慢阻肺（COPD）穩(wěn)定期的成本-效果，為臨床合理用藥，合理分配醫(yī)療費用提供參考依據(jù)。 方法 收集我科2016年1月～2017年6月門診COPD患者的臨床資料，并納入符合C、D組標準的慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，隨機分為布地奈德/福莫特羅組和沙美特羅替卡松組;最終納入并進行數(shù)據(jù)分析的患者共115例。布地奈德/福莫特羅組58例給予布地奈德/福莫特羅160 μg/4.5 μg，1吸/次，Bid聯(lián)合噻托溴銨18 μg，1吸/次，Qd治療。沙美特羅替卡松組57例給予沙美特羅替卡松50 μg/500 μg，1吸/次，Bid聯(lián)合噻托溴銨18 μg，1吸/次，Qd治療，并隨訪12個月，觀察兩組治療前后患者肺功能、臨床癥狀、血氣分析及臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況，并比較兩組患者1年間所用醫(yī)藥費用。 結(jié)果 兩組患者的肺功能改善、臨床癥狀、血氣分析、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;布地奈德/福莫特羅組患者的治療成本及成本-效果均比沙美特羅替卡松組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 布地奈德/福莫特羅與沙美特羅替卡松治療COPD穩(wěn)定期的療效相對，但布地奈德/福莫特羅的成本-效果更低，從而可大幅度減少COPD穩(wěn)定期的治療成本，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;布地奈德/福莫特羅;沙美特羅替卡松;噻托溴銨;藥物經(jīng)濟學

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0089-05

[Abstract] Objective To explore the cost-effectiveness of budesonide/formoterol and salmeterol fluticasone for treatment of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） in stable phase， and provide a reference for clinical rational drug use and reasonable allocation of medical expenses. Methods The clinical data of patients with COPD in our department from January 2016 to June 2017 were collected， and those who met the criteria of Group C and D were included in the study. These patients were randomly divided into budesonide/formoterol group and salmeterol fluticasone group; a total of 115 patients were included in the data analysis. 58 cases in the budesonide/formoterol group were given budesonide/formoterol 160 μg/4.5 μg， 1 inhalation/time， Bid， combined with tiotropium bromide 18 μg， 1 inhalation/time， Qd. 57 patients in the salmeterol fluticasone group were given salmeterol fluticasone 50 μg/500 μg， 1 inhalation/time， Bid， combined with tiotropium bromide 18 μg， 1 inhalation/time， Qd， and the patients were followed up for 12 months. The lung function， clinical symptoms， blood gas analysis， clinical efficacy and adverse reactions of the two groups before and after treatment were observed， and the medical expenses of the two groups were compared. Results There were no significant differences in lung function improvement， clinical symptoms， blood gas analysis， clinical efficacy， and adverse reaction rates between the two groups（P>0.05）. The cost and cost-effect ratio in the budesonide/formoterol group were lower than those in the salmeterol fluticasone group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical effect of budesonide/formoterol is comparable to salmeterol fluticasone in the treatment of stable COPD， but budesonide/formoterol has a lower cost-effectiveness， which can significantly reduce the cost of treatment during stable phase of COPD， and lower the economic burden of the patient.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease;Budesonide/formoterol;Salmeterol fluticasone;Tiotropium bromide;Pharmacoeconomics

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其主要特征為持續(xù)氣流受限，氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)[1]。目前，在全球范圍內(nèi)，COPD的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢[2，3]。據(jù)統(tǒng)計，目前全球COPD患者超過2.8億，且存在部分患者尚未明確診斷[3];我國慢阻肺的患病率高達8.2%[1]。COPD致殘、致死率高，嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。我國每年有500～1000萬因此喪失勞動力，100萬人因此死亡[1]。COPD穩(wěn)定期的治療目的是緩解咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀，減慢肺功能下降，提高患者的生活質(zhì)量，預防和治療急性加重[4]。長效膽堿能受體拮抗劑（LAMAs）和β2受體激動劑（LABAs）具有支氣管擴張作用，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）具有抗炎保護作用。將三種藥物聯(lián)合使用，可通過不同的機制[5-6]實現(xiàn)擴張支氣管及改善肺功能的作用，并已被廣泛應(yīng)用于臨床[7，8]。GOLD指南推薦的ICS/LABA+LAMA的三聯(lián)方案能明顯改善中-重度COPD患者的臨床癥狀，并能提高患者的生活質(zhì)量和運動耐量[9]。臨床上，應(yīng)考慮以最低的醫(yī)療費用到達最好的治療效果，以減輕患者的負擔。因此，在COPD患者的治療過程中，除了關(guān)注藥物治療效果之外，還應(yīng)考慮它的醫(yī)療費用。沙美特羅替卡松聯(lián)合噻托溴銨或布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨是主要用于吸入治療COPD的三聯(lián)方案[10]。本文擬對兩種常用的ICS/LABA+LAMA的三聯(lián)方案治療C組和D組穩(wěn)定期COPD患者的進行療效評估，并分析其經(jīng)濟-成本效益，以期對COPD的患者選擇合理治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年6月就診于我院老年醫(yī)學科門診，符合納入標準的C、D組COPD穩(wěn)定期患者120例作為研究對象，采用抽簽的方法隨機分為布地奈德/福莫特羅組和沙美特羅替卡松組各60例。研究中共失訪5例，沙美特羅替卡松組失訪3例，布地奈德/福莫特羅組失訪2例。最終納入并進行數(shù)據(jù)分析的患者共115例，其中男81例，女34例，年齡48～77歲。布地奈德/福莫特羅組58例，其中男42例，女16例，平均年齡68.2歲;沙美特羅替卡松組57例，其中男39例，女18例，平均年齡67.5歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：符合我國2013年中華醫(yī)學會呼吸分會關(guān)于COPD的診斷標準[1]且根據(jù)COPD的評估標準[1]納入符合急性加重≥2次/年及肺功能分級Ⅲ-Ⅳ級的C組和D組的門診患者。（2）排除標準：①急性加重期的COPD或患者白天常規(guī)吸氧時間≥16 h;②支氣管哮喘、其他慢性支氣管肺疾病、過敏性疾病及其他嚴重肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張、活動性肺結(jié)核及曾行肺葉切除術(shù)等;③對布地奈德/福莫特羅、沙美特羅替卡松及噻托溴銨中任何一種或其他成分過敏;④有明顯癥狀且需藥物治療的前列腺增生、膀胱頸狹窄;⑤窄角型青光眼;⑥正在接受全身糖皮質(zhì)激素治療者。

1.3 治療方法

布地奈德/福莫特羅組的患者予布地奈德/福莫特羅（信必可都保R，阿斯利康制藥有限公司）160 μg/4.5 μg，1吸/次，Bid聯(lián)合噻托溴銨（思力華R，德國勃林格殷格翰公司）18 μg，1吸/次，Qd治療，沙美特羅替卡松組的患者予沙美特羅替卡松（舒利迭R，葛蘭素史克公司）50 μg/500 μg，1吸/次，Bid聯(lián)合噻托溴銨18 μg，1吸/次，Qd治療。連續(xù)隨訪治療12個月。全部研究對象均予以必要的止咳、化痰及速效β2受體激動劑等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標及療效標準

①患者肺功能指標：FEV1占預測值%（FEV1%Pred）及1秒率（FEV1/FVC）。②臨床癥狀評價指標：呼吸困難量表（mMRC）、COPD患者自我評估測（CAT）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）和6 min步行實驗（6MWT）。③血氣分析：PaO2和PaCO2分壓。④1年內(nèi)平均治療成本。⑤根據(jù)咳嗽、咳痰、氣促癥狀情況將療效劃分為：顯效，癥狀消失或明顯緩解;有效，癥狀部分緩解;無效，癥狀無變化。⑥不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 成本計算

因門診患者的治療間接成本和隱性成本的計算具有不確定性，故只計算掛號費、檢查費、治療費及藥品費用等直接成本。本研究中患者的治療藥品費用外，其他常規(guī)治療費用基本一致，故本研究僅將布地奈德/福莫特羅及沙美特羅替卡松藥品費用作為藥物經(jīng)濟學的成本分析。藥品的成本=藥品零售單價×每天用量×療程。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行錄入與統(tǒng)計分析。計量資料結(jié)果用均數(shù)±標準差（x±s）表示。差值符合正態(tài)分布，選用配對t檢驗;否則選用非參數(shù)檢驗。兩組資料符合正態(tài)分布，選用成組t檢驗;否則選用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能指標的比較

治療后兩組患者FEV1占預測值%、FEV1/FVC的變化均較治療前均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但布地奈德/福莫特羅組與沙美特羅替卡松組的FEV1% Pred、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明2種治療方案對改善患者肺功能的FEV1% Pred、FEV1/FVC方面無差異。見表1。

2.2 兩組治療前后血氣分析的比較

治療前后2組患者血氣分析：PaO2，PaCO2分壓變化均較干預前均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但布地奈德/福莫特羅組與沙美特羅替卡松組的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明2種治療方案對改善血氣分析的PaO2、PaCO2分壓方面無差異。見表1。

2.3 兩組治療前后臨床癥狀評價指標的比較

治療后兩組患者mMRC、CAT、SGRQ及6MWT的變化均較治療前均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但布地奈德/福莫特羅組與沙美特羅替卡松組mMRC、CAT、SGRQ及6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明2種治療方案對改善臨床癥狀的mMRC、CAT、SGRQ及6MWT評分方面無差異。見表2。

2.4 兩組治療后療效比較

布地奈德/福莫特羅組有效率96.55%高于沙美特羅替卡松組94.74%，但兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.5 兩組治療1年內(nèi)成本-效果分析

治療1年間布地奈德/福莫特羅成本為（1348.08±88.31）元，成本-效果為（13.96±0.73）;沙美特羅替卡松組成本為（1893.99±116.47）元，成本-效果為（19.99±0.81）;布地奈德/福莫特羅的成本-效果更低。兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.6 不良反應(yīng)

布地奈德/福莫特羅組有2例出現(xiàn)口干不適，1例出現(xiàn)心悸，休息后均可自行緩解;沙美特羅替卡松組有3例出現(xiàn)口干，可逐漸減輕，均未影響日常生活及繼續(xù)治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=-0.0219，P=0.9825）。

3 討論

COPD在臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、慢性進行性呼吸困難和氣流阻塞，可導致患者生活質(zhì)量下降，甚至勞動力喪失[11]。COPD的主要特點是不完全可逆的氣流受限，且呈進行性發(fā)展，所以，COPD患者的肺功能會隨著時間的推移而下降[12]。目前COPD的治療措施包括藥物治療、氧療、肺康復鍛煉、機械通氣及手術(shù)治療等[13]。藥物治療主要包括支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素等。支氣管擴張劑能夠減輕臨床癥狀，延緩疾病的進展，減少急性加重次數(shù)及住院次數(shù)[14]。吸入支氣管擴張劑包括LABAs和LAMAs，是治療COPD的主要對癥處理措施[2]。單獨或聯(lián)合使用吸入支氣管擴張劑，均可改善COPD患者的肺功能、生活質(zhì)量、防止病情加重和減少住院次數(shù)[15，16]。對于中-重度COPD患者，可在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用ICS[17]。有研究結(jié)果表明，不同作用機制的支氣管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用可使支氣管舒張作用增強，改善COPD患者的肺功能指標并顯著改善其氣促等癥狀[18]。

噻托溴銨是長效的抗膽堿能支氣管擴張藥物，可明顯改善中-重度COPD患者的咳嗽、咳痰等癥狀，減少急性發(fā)作的頻率，防止COPD繼續(xù)惡化，提高患者的肺功能[19-21]，改善患者的運動耐力，并可顯著提高用藥依從性[22，23]。因此噻托溴銨在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，并被推薦用于COPD的維持治療[24]。布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素，具有高效局部抗炎作用[25]。ICS能有效緩解COPD的嚴重程度和減少急性加重的次數(shù)，根據(jù)目前的COPD指南推薦FEV1<50%且預計每年發(fā)生2次以上急性加重的COPD患者應(yīng)用ICS治療[2]。福莫特羅屬于長效β2受體激動劑，作用持續(xù)12 h，具有擴張支氣管的功能[26]。噻托溴銨與布地奈德/福莫特羅聯(lián)合分別和相應(yīng)受體結(jié)合，作用于不同靶點，對支氣管的舒張作用持久穩(wěn)定;加上糖皮質(zhì)激素的協(xié)同作用，可快速和持續(xù)改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，改善患者的臨床癥狀、運動耐量及生活質(zhì)量，減少救濟藥物使用，可降低急性加重的風險[27，28]。沙美特羅替卡松是LABAs和ICS復合吸入劑，其中沙美特羅作通過激化細胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，提高CAMP水平，減輕氣道高反應(yīng)性;氟替卡松在肺內(nèi)產(chǎn)生抗炎作用，可減輕COPD癥狀，而無使用全身性皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)[29]。沙美特羅替卡松吸入劑具有明顯的抗炎作用，可以減輕支氣管痙攣、緩解氣道高反應(yīng)性、減少炎癥介質(zhì)釋放;在治療COPD時能起到舒張支氣管、抗炎、減少氣道分泌物的作用，從而達到減輕呼吸困難、喘息和胸悶、止咳等效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低[30]。

本研究結(jié)果顯示，對C組和D組穩(wěn)定期COPD的患者采用ICS/LABA+LAMA的“三聯(lián)治療”，均能提高COPD患者的FEV1% Pred和FEV1/FVC，并能明顯改善患者臨床癥狀及血氣分析情況。而在不良反應(yīng)發(fā)生率方面無明顯差異。臨床上，疾病確診后要遵循藥物經(jīng)濟學的分析原則，結(jié)合病情和實際經(jīng)濟情況，選擇最優(yōu)方案，爭取用最低的醫(yī)療成本收到最好的治療效果。本研究對成本-效果分析，可以看出布地奈德/福莫特羅組的成本-效果比沙美特羅替卡松組低，因此布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨的治療方案的經(jīng)濟學價值更好。

綜上所述，經(jīng)濟學研究表明，布地奈德/福莫特羅與沙美特羅替卡松聯(lián)合噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期的療效相對，但布地奈德/福莫特羅的成本-效果更低，從而可減少COPD穩(wěn)定期的治療成本，減輕患者的經(jīng)濟負擔;值得在臨床推廣使用。但本研究結(jié)論尚需開展大樣本量及長期隨訪的研究予以驗證。

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（收稿日期：2018-07-16）