曾勝

（湘潭市中心醫(yī)院，湖南湘潭 411110）

1 踝關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)

踝關(guān)節(jié)骨折是全身最常見(jiàn)骨折之一[1]，該損傷可以為簡(jiǎn)單的閉合損傷也可能為復(fù)雜的開(kāi)放性損傷，治療方案也是多種多樣,踝關(guān)節(jié)骨折常合并下脛腓聯(lián)合分離，下脛腓聯(lián)合包含4條韌帶：下脛腓前、后韌帶，下脛腓橫韌帶，骨間韌帶。期中下脛腓前韌帶及骨間橫韌帶提供最重要的穩(wěn)定性，其中下脛腓前韌帶提供踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的35.0%，下脛腓后韌帶提供踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的33.0%，骨間韌帶提供穩(wěn)定性的 22.0%[2]。一般需要修復(fù)下脛腓前韌帶及橫韌帶。然而由于手術(shù)術(shù)野暴露不充分和手術(shù)切口的設(shè)計(jì)及術(shù)者的原因我們一般修復(fù)下僅修復(fù)脛腓前韌帶，早期手術(shù)可以達(dá)到解剖復(fù)位[3]，當(dāng)下對(duì)下脛腓損傷的主流治療方法是內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(Association for the study of internal fixation，AO)推薦的橫行螺釘固定[4]，該文將要介紹的是踝關(guān)節(jié)脫位并下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療方案交流，

2 踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制

踝關(guān)節(jié)骨折按骨折損傷機(jī)制分型，根據(jù)骨折足部位置分為（旋前或旋后）和損傷暴力的方向（外旋、外展或內(nèi)收）型，然下脛腓聯(lián)合分離常見(jiàn)于旋后型損傷，起自骨間韌帶的前外側(cè)，再進(jìn)展向內(nèi)側(cè)，如果足部在外旋位收到外旋的力量即為旋后外旋損傷，這時(shí)下脛腓前韌帶最先受到損傷的部位（1°），累及腓骨（2°），如果繼續(xù)外旋可導(dǎo)致下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折（3°），三角韌帶撕裂或內(nèi)踝骨折多為橫型（4°）[5]。

3 下脛腓分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指針

下脛腓分離一般通過(guò)病史、?？企w查，結(jié)合X線不難診斷，?？撇轶w有兩個(gè)重要的試驗(yàn)：DFER測(cè)試-DFER測(cè)試通過(guò)損傷機(jī)制中受力來(lái)重現(xiàn)聯(lián)合韌帶處疼痛，敏感性較強(qiáng)，陰性者可結(jié)合有無(wú)下脛腓前韌帶壓痛來(lái)明確損傷。擠壓試驗(yàn)：擠壓試驗(yàn)使聯(lián)合韌帶處疼痛加重，該實(shí)驗(yàn)的敏感性及特異性更高。但是判斷下脛腓聯(lián)合損傷我們一般需要結(jié)合MRI檢查，根據(jù)X線及MRI來(lái)分型，可分三級(jí)：1級(jí)：脛腓前韌帶部分撕裂，無(wú)分離，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，2級(jí)：脛腓前韌帶完全撕裂合并骨間韌帶部分撕裂，踝關(guān)節(jié)可能不穩(wěn)，3級(jí)：脛腓前、后韌帶級(jí)骨間韌帶撕裂，提示不穩(wěn)定損傷。但是合并踝關(guān)節(jié)脫位時(shí)需要觀察內(nèi)踝、外踝及踝穴關(guān)節(jié)面的對(duì)稱性，避免踝關(guān)節(jié)脫位時(shí)發(fā)生漏診，發(fā)現(xiàn)下脛腓分離時(shí)一定需要完善脛腓骨全程X線，因?yàn)楦吣芰康膿p傷不僅可使下脛腓聯(lián)合損傷，通過(guò)骨間韌帶力量傳導(dǎo)撕裂可使腓骨發(fā)生骨折，容易導(dǎo)致漏診，下脛腓聯(lián)合損傷考慮踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，目前一般的認(rèn)在踝穴位時(shí)X線下脛腓骨重疊至少大于1 cm，正位片上至少需要重疊6 mm，踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)腓骨骨折移位大于2 mm，內(nèi)踝骨折移位大于5 mm，或踝穴不穩(wěn)需要手術(shù)治療[5]，有下脛腓聯(lián)合分離、距骨及外踝向外移位＞2 mm,距骨與內(nèi)踝間的間隙＞4 mm，后踝骨折片超過(guò)關(guān)節(jié)面大于四分之一采用手術(shù)治療[6]，Ramsey[7]指出：距骨向外測(cè)移位1 mm，就可使脛距關(guān)節(jié)面接觸面積減少42.0%之多,大大加大了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。下脛腓分離復(fù)位不能完整的恢復(fù)至損傷前生物力學(xué)狀態(tài)，復(fù)位不良可達(dá)29．2%[8]

4 手術(shù)切口的選擇及設(shè)計(jì)

在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)作長(zhǎng)5～10 cm略帶外弧形手術(shù)切口，分離至脛腓前韌帶，予以點(diǎn)狀復(fù)位鉗加壓復(fù)位踝關(guān)節(jié)，并行術(shù)中透視檢查踝關(guān)節(jié)的位置，可予以1-0可吸收線修補(bǔ)斷裂的下脛腓前韌帶，下脛腓前韌帶容易損傷及相對(duì)作用較大，其余韌帶暫不能通過(guò)此手術(shù)切口進(jìn)行很好的縫合，如果下脛腓前韌帶止點(diǎn)撕裂無(wú)法通過(guò)縫線修補(bǔ)，必要時(shí)可通過(guò)鉚釘來(lái)固定起到類似下脛腓前韌帶的作用，鉚釘?shù)墓潭ㄐ枰唧w情況具體分析，過(guò)多的縫線容易使創(chuàng)面內(nèi)發(fā)生感染的可能增加，下脛腓關(guān)節(jié)的內(nèi)固定，我們一般選用的螺釘，直徑可選擇3.5～4.0 mm直徑的拉力螺釘，但也有人主張采用皮質(zhì)骨螺釘[9]，筆者建議使用皮質(zhì)骨螺釘，不主張使用加壓螺釘固定，是因?yàn)閮?nèi)固定主要目的是維持下脛腓聯(lián)合的正常位置，而不是對(duì)其加壓從而使下脛腓聯(lián)合變窄，致踝關(guān)節(jié)背伸受限，且加壓螺釘發(fā)生斷釘風(fēng)險(xiǎn)增大。打入螺釘?shù)姆较蚣拔恢茫阂话阄挥邗钻P(guān)節(jié)外側(cè)上方2～4 cm，從腓骨外側(cè)向脛骨方向從后偏前30°斜型打入,(斜形重建符合下脛腓聯(lián)合微動(dòng)機(jī)制，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生),并需要起到一定加壓的效果，使踝關(guān)節(jié)完全復(fù)位，一般通過(guò)三層骨質(zhì)（腓骨兩層脛骨一層），也有人主張穿透四層骨皮質(zhì)，認(rèn)為穿透四層骨皮質(zhì)可使加壓的效果更明顯，下脛腓屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，穿透四層皮質(zhì)限制了踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及螺釘發(fā)生斷裂可能，穿透三層骨皮質(zhì)目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)，但容易發(fā)生螺釘滑脫，固定不牢靠等，總的來(lái)說(shuō)一般認(rèn)為穿透三層骨皮質(zhì)即可，值得我們注意的是：在固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)打入拉力螺釘應(yīng)處于背伸位，因?yàn)榫喙求w關(guān)節(jié)面略呈前寬后窄，這樣可以避免踝穴狹窄而導(dǎo)致關(guān)節(jié)背伸受限。如果術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)復(fù)位位置欠佳仍有分離，可再加用一枚螺釘從第一枚螺釘上方2 cm左右位置再行加固一枚皮質(zhì)骨螺釘固定，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定狀態(tài)的需要,雙枚螺釘?shù)某吖潭◤?qiáng)度可能影響踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力,對(duì)患者的正常生理活動(dòng)帶來(lái)不利影響,甚至出現(xiàn)螺釘斷裂的現(xiàn)象。螺釘固定需要滿足生物力學(xué)穩(wěn)定性能的要求,保證踝關(guān)節(jié)的基本活動(dòng)即可,術(shù)后予以石膏固定踝關(guān)節(jié)背伸位4～6周，術(shù)后1～2 d需要行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉謹(jǐn)防踝關(guān)節(jié)僵硬。

↑術(shù)前右踝關(guān)節(jié)脫位X線

↑螺釘鉚釘內(nèi)固定術(shù)后立即X線

5 手術(shù)后的處理

謝勤等認(rèn)為：取出下脛腓螺釘?shù)臅r(shí)間需要把握好，時(shí)間不宜太長(zhǎng)，但也不能過(guò)短，以防止由于愈合時(shí)間不夠而致下脛腓聯(lián)合再分離，過(guò)長(zhǎng)容易發(fā)生螺釘斷裂及關(guān)節(jié)炎等，故術(shù)后一般2～3月的時(shí)間以后可行局部麻醉取出螺釘比較合適，也有學(xué)者建議6～8周取出，筆者傾向于2～3月取出，取出之前應(yīng)避免踝關(guān)節(jié)的負(fù)重以免出現(xiàn)螺釘斷裂，但需要活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，以免發(fā)生踝關(guān)節(jié)僵硬等，如果術(shù)后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)跖屈明顯可行石膏外固定踝關(guān)節(jié)為背伸或中立位4周左右，可有效地糾正踝關(guān)節(jié)的跖屈畸形。

6 結(jié)語(yǔ)

下脛腓聯(lián)合損傷及下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定合并踝關(guān)節(jié)脫位。螺釘固定仍是目前當(dāng)下治療下脛腓聯(lián)合損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是螺釘是否需要取出、選擇的內(nèi)固定物、置入位置等技術(shù)細(xì)節(jié)方面尚存爭(zhēng)議。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于直接修復(fù)韌帶、脫位復(fù)位內(nèi)固定，這樣可達(dá)到解剖復(fù)位，便于固定下脛腓聯(lián)合及糾正踝關(guān)節(jié)脫位狀態(tài)，牢固的內(nèi)固定，便于患者早期功能鍛煉，降低關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，