李顯蘭 古曉梅 范蕓

[摘要]目的：探討組合換藥法預(yù)防跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死的臨床效果。方法：選取2016年10月-2017年10月在筆者醫(yī)院治療的跟骨骨折患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組（n=37）和對照組（n=35），兩組均給予切開復(fù)位內(nèi)固定，其中觀察組給予組合換藥方法，對照組給予傳統(tǒng)換藥方法，觀察兩組術(shù)后皮緣壞死情況，采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝和后足功能評分系統(tǒng)評價足踝功能，同時對患者傷口滿意度進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：觀察組術(shù)后皮緣壞死發(fā)生率為0.00%，明顯低于對照組的17.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后6個月AOFAS評分為（84.39±9.14）分，明顯高于對照組的（75.48±8.13）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者傷口滿意率為91.89%，明顯高于對照組的74.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：組合換藥法能有效預(yù)防跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死，有助于足踝功能恢復(fù)，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞]組合換藥法；跟骨骨折；皮緣壞死；臨床效果

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0047-03

Clinical Effect of Combined Dressing Change to Prevent Skin Necrosis after Calcaneal Fracture Operation

LI Xian-lan1，GU Xiao-mei2，F(xiàn)AN Yun2

（1.Department of Nursing；2.Department of Orthopaedics；Neijiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Neijiang 641000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of combined dressing change in preventing skin necrosis after calcaneal fracture operation. Methods 72 cases of calcaneal fracture in our hospital from October 2016 to October 2017 were selected， were randomly divided into the observation group （n=37） and the control group （n=35） by random digital table method， the two groups were treated by open reduction and internal fixation， and the observation group was given a combination of dressing change， while the control group was given traditional dressing change， the skin necrosis in the two groups was observed， the ankle and foot function scoring system of the American foot and ankle surgery association （AOFAS） was used to evaluate the function of the foot andankle， and the satisfaction of the patients was investigated. Results The incidence of necrosis of the skin margin in the observation group was 0.00%， which was significantly lower than in the control group（17.14%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The AOFAS score of the observation group at 6 months after operation was（84.39±9.14）， which was significantly higher than that of the control group （75.48±8.13， P<0.05）. The wound satisfaction rate of the patients in the observation group was 91.89%， which was significantly higher than that in the control group （74.29%， P<0.05）. Conclusion Combined dressing change can effectively prevent skin necrosis after calcaneal fracture surgery， help ankle function recovery， and patients' satisfaction is high.

Key words： combined dressing change； calcaneal fracture； skin margin necrosis； clinical effect

臨床上流行病學(xué)研究認(rèn)為，跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死的發(fā)生率可達(dá)734～955/1萬人[1]。跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死的發(fā)生能夠?qū)е禄颊邆谶w延不愈，增加了患者的院內(nèi)感染風(fēng)險[2]。常規(guī)換藥治療能夠降低傷口感染的風(fēng)險，促進(jìn)傷口愈合。但長期的臨床隨訪研究認(rèn)為，單純常規(guī)換藥治療術(shù)后皮緣壞死的臨床總體有效率較低，治療后的切口愈合等級較差，患者滿意度較低[3]。而組合換藥方法能夠通過針對傷口愈合過程中不同的時期，采用針對性的輔助治療藥劑，從而減少了傷口滲液、促進(jìn)了殘留組織的清除，并為組織的愈合提供保障[4-5]。部分研究者報道了組合換藥方式在促進(jìn)腹部手術(shù)患者術(shù)后切口愈合方面的價值，認(rèn)為其可以顯著縮短組織愈合的時間，降低院內(nèi)感染的風(fēng)險[6]，但在跟骨骨折患者術(shù)后中的研究不足。為了指導(dǎo)臨床上骨折術(shù)后皮緣壞死的診療，本研究選取2016年10月-2017年10月在筆者醫(yī)院治療的跟骨骨折患者72例，探討了組合換藥治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年10月-2017年10月在筆者醫(yī)院治療的跟骨骨折患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線、CT等檢查確診；②為開放型骨折合并感染者；③年齡≥18歲者；④患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；②有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病者；③依從性差，不能配合隨訪治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組（n=37）和對照組（n=35），兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：常規(guī)給予碘伏消毒，范圍超過切口5mm，采用1%的乳酸依沙丫啶制成的紗條填塞外敷傷口，采用外用的敷料固定器進(jìn)行固定，每隔1日換藥1次，對于具有切口滲出或者紅腫的患者，可以給予生理鹽水濕敷。

1.2.2 觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，對于切口裂開或者具有肉芽切口的患者，根據(jù)不同的切口顏色采用不同的治療方案。①黃色期傷口主要目的是清除多余的腐肉，清除滲液，采用生理鹽水沖洗、剪刀剪除等方式去除殘留組織，磺酸嘧啶銀軟膏涂抹，干紗布覆蓋后采用外用的固定敷料進(jìn)行固定，每隔1日換藥1次；②紅色期傷口采用水膠體敷料藻酸鹽填充治療，外面采用固定敷料固定，每隔1日換藥1次，對于合并有明顯膿液的患者，可以放置局部引流。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)：采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝和后足功能評分系統(tǒng)對患者足踝功能進(jìn)行評價，該評分包括疼痛、功能、足部對線排列等內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者足踝功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用（x?±s）表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后皮緣壞死發(fā)生情況：觀察組術(shù)后未見皮緣壞死發(fā)生，對照組皮緣壞死發(fā)生率為17.14%（6/35），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.857，P<0.05）。對照組3例皮膚壞死患者經(jīng)紅外線照射等治療后愈合，3例行皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。

2.2 兩組AOFAS評分比較：觀察組術(shù)后6個月AOFAS評分為（84.39±9.14）分；明顯高于對照組的（75.48±8.13）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.361，P<0.05）。

2.3 兩組傷口滿意率情況比較：觀察組傷口滿意率為91.89%（34/37）明顯高于對照組的74.29%（26/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.014，P<0.05）。

2.4 典型病例：觀察組某女，33歲，車禍致右足跟骨骨折，Sanders分型Ⅱ型，取外側(cè)切口行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后給予組合換藥法治療，骨折于術(shù)后3個月愈合，皮膚愈合較好。見圖1。

3 討論

臨床上骨折術(shù)后皮緣壞死的發(fā)生，不僅能夠影響局部皮膚外觀，提高局部感染的發(fā)生風(fēng)險，同時還能夠影響下肢的術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后肢體功能障礙[7]。常規(guī)換藥治療在碘伏消毒的同時，采用紗布局部壓迫、外用固定敷料固定，進(jìn)而促進(jìn)傷口的愈合過程。但一項囊括了63例樣本量的術(shù)后切口預(yù)后不良的換藥處理過程分析可見，常規(guī)換藥治療切口預(yù)后不良的總體有效率不足45%，治療后的乙級預(yù)后或者丙級預(yù)后的風(fēng)險仍然較高[8]。

在感染性切口愈合的過程中，上皮組織的愈合往往經(jīng)歷了黃色期和紅色期。對于黃色期的傷口，局部滲液較為明顯，開放切口部位殘留組織較多，這些均影響到了上皮組織的移行和生發(fā)過程[9-10]。組合換藥主張對于黃色期傷口采用磺酸嘧啶銀軟膏涂抹，能夠促進(jìn)局部滲液的吸收，并通過生理鹽水沖洗或者剪刀剪除的方式清理失活組織，為基底部位組織的愈合和生長提供空間[11-12]。在傷口愈合的紅色期，組合換藥能夠促進(jìn)肉芽組織和新生血管的形成，為傷口的對合和上皮組織的爬行提供保障[13]。

本次研究中觀察組采用組合換藥的方式，對照組采用常規(guī)換藥，可以發(fā)現(xiàn)觀察組患者采用組合換藥后其皮緣壞死率明顯下降，提示了組合換藥對于改善跟骨骨折術(shù)后患者切口預(yù)后的重要作用，通過薈萃分析不同的臨床相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為這主要考慮與組合換藥的下列幾個方面的特點(diǎn)有關(guān)[14]：①組合換藥能夠減少傷口黃色愈合期的滲液，為基底組織的爬行提供前提；②組合換藥能夠通過對于上皮腐肉的清除，為基底膜新生的組織和血管提供爬行的空間。研究認(rèn)為，組合換藥能夠顯著改善術(shù)后患者切口的預(yù)后，降低切口感染、壞死和瘺道的發(fā)生風(fēng)險，同時組合換藥治療時機(jī)越早、干預(yù)的時間越長，組織切口的愈合情況越好[15]。美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝和后足功能評分是評估患者關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)，本次研究中觀察組患者處理后的評分明顯高于對照組，差異較為明顯，提示了組合換藥對于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的促進(jìn)作用，這主要考慮與組合換藥能夠降低患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛水平，從而避免長期的制動和關(guān)節(jié)活動的限制，促進(jìn)了術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)過程。但部分研究者并不認(rèn)為組合換藥治療能夠提高患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分，認(rèn)為組合換藥的作用主要在于其對患者切口愈合的改善方面，存在不同的臨床結(jié)論考慮可能與不同研究中患者骨折的嚴(yán)重程度、是否合并有血管及神經(jīng)的損傷等因素有關(guān)。最后本次研究發(fā)現(xiàn)組合換藥治療后，跟骨骨折患者的術(shù)后傷口滿意度明顯上升，高于對照組，提示了組合換藥對于患者組織皮膚愈合的改善作用，組合換藥能夠提高傷口的對合程度，降低了過度肉芽組織增生導(dǎo)致瘢痕明顯的缺點(diǎn)。本次研究的特色在于探討了根據(jù)不同的切口顏色針對性采用不同的治療方案的效果，能夠進(jìn)一步指導(dǎo)臨床上不同切口的換藥。本次研究的創(chuàng)新性在于探討了組合換藥治療跟骨骨折后的AOFAS評分的改善情況。綜上所述，組合換藥法能有效預(yù)防跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死，有助于足踝功能恢復(fù)，患者滿意度高。

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[收稿日期]2018-06-04 [修回日期]2018-09-13

編輯/朱婉蓉