陳紅 張委

[摘要]目的：探討并觀察改良眼輪匝肌縮短術(shù)與單純眼輪匝肌縮短術(shù)矯正老年性下瞼內(nèi)翻的臨床療效。方法：選取2015年6月-2017年12月筆者醫(yī)院收治的老年性下眼瞼內(nèi)翻患者126例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組應(yīng)用單純眼輪匝肌縮短術(shù)治療，研究組應(yīng)用改良后眼輪匝肌縮短術(shù)治療。觀察比較兩組下眼瞼內(nèi)翻患者的短期臨床療效及遠(yuǎn)期臨床療效。結(jié)果：研究組短期、長(zhǎng)期臨床療效（98.4%，82.5%）均優(yōu)于對(duì)照組（93.7%，65.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床中對(duì)于老年性下眼瞼內(nèi)翻患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)用改良后的眼輪匝肌縮短術(shù)能夠顯著提高患者的療效及預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用及推廣。

[關(guān)鍵詞]眼輪匝肌縮短術(shù)；改良術(shù)式；矯正；老年性；下瞼內(nèi)翻；臨床療效

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）12-0098-04

Clinical Observation on the Curative Effect of Modified Orbicularis Oculi Shortening in the Treatment of Senile Entropion of Lower Eyelid

CHEN Hong，ZHANG Wei

（Department of Ophtalmology，Chongqing Fuling District People's Hospital，Chongqing 408000，China）

Abstract： Objective To investigate and observe the clinical effect of modified orbicularis oculi muscle shortening and simple orbicularis oculi muscle shortening in the treatment of senile entropion of lower eyelid. Methods A total of 126 patients with senile inferior eyelid varus who were treated in our hospital from June 2015 to December 2017 were selected and randomly divided into two groups. The control group was treated with simple orbicularis oculi shortening， and the study group was treated with improved orbicularis oculi shortening. To observe and compare the short-term clinical efficacy and long-term clinical efficacy of patients with inverted lower eyelid. Results The short-term and long-term clinical efficacy （98.4%， 82.5%） of the study group was better than that of the control group （93.7%， 65.1%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Modified orbicularis oculi muscle shortening can significantly improve the curative effect and prognosis， reduce the recurrence rate and improve the quality of life of patients with senile lower eyelid entropion.

Key words： orbicularis oculi shortening； modified operation； correction； senile； lower eyelid entropion； clinical effect

眼瞼內(nèi)翻指的是因?yàn)檠鄄€緣發(fā)生內(nèi)翻現(xiàn)象而導(dǎo)致眼角膜及皮膚與睫毛發(fā)生直接接觸，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，該疾病在老年群體中的發(fā)病率約為2%[1]。臨床中的眼瞼內(nèi)翻因致病原因不同主要分為4種：先天性、痙攣性、瘢痕性及老年性；而臨床中最常見(jiàn)、發(fā)病率最高的類型之一就是老年性下眼瞼內(nèi)翻[2]。目前臨床中對(duì)于下眼瞼內(nèi)翻患者最有效、最常用的治療方式就是外科手術(shù)，且手術(shù)方式多種多樣，臨床治療時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際病情靈活選擇。筆者醫(yī)院對(duì)老年性下眼瞼內(nèi)翻患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，應(yīng)用改良后的眼輪匝肌縮短術(shù)療效更為理想，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年6月-2017年12月筆者醫(yī)院收治的老年性下眼瞼內(nèi)翻患者126例，隨機(jī)分為兩組，每組63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床中對(duì)下眼瞼內(nèi)翻的診斷者；②年齡50～80歲；③患者均知情并簽署同意書；④所有患者均符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并手術(shù)禁忌證；②合并瘢痕性下眼瞼內(nèi)翻者；③合并先天性下眼瞼內(nèi)翻者；④合并痙攣性下眼瞼內(nèi)翻者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病者。

對(duì)照組：男41例，女22例；年齡50～80歲，平均（61.9±3.1）歲；平均病程（1.4±0.9）年；59例為首次手術(shù)。研究組：男39例，女24例；年齡50～80歲，平均（62.1±2.8）歲；平均病程（1.5±0.4）年；61例患者為首次手術(shù)。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：兩組患者術(shù)前均例行常規(guī)檢查，如：胸透、心電圖、血凝四項(xiàng)、血常規(guī)、眼前后節(jié)、雙眼視力等，對(duì)患者的狀況進(jìn)行整體評(píng)估，嚴(yán)格確認(rèn)患者是否符合各項(xiàng)手術(shù)指征；沖洗淚道，排除淚囊炎，術(shù)前3d給予相應(yīng)的抗生素治療[3]。同時(shí)給予患眼眼瞼進(jìn)行如下檢查：①對(duì)患眼下眼瞼向下方注視或者在原位時(shí)所對(duì)應(yīng)的角膜緣位置進(jìn)行詳細(xì)記錄，確認(rèn)是否存在瞼遲滯[4]；②通過(guò)Forcedopening試驗(yàn)，對(duì)患眼眼輪匝肌進(jìn)行收縮時(shí)所造成瞼緣內(nèi)翻程度進(jìn)行評(píng)估；③對(duì)患眼的下眼瞼進(jìn)行復(fù)位測(cè)試，確認(rèn)對(duì)下眼瞼進(jìn)行牽拉時(shí)，下眼瞼能否自動(dòng)回到原位；④牽拉下眼瞼，測(cè)量瞼緣中點(diǎn)與眼球之間的距離，超過(guò)8mm時(shí)確認(rèn)患眼存在下眼瞼水平松弛現(xiàn)象；⑤檢查脂肪膨隆及皮膚松弛度[5]。

1.2.2 研究組：應(yīng)用改良后的眼輪匝肌縮短術(shù)治療。①患者取平臥位，對(duì)手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾。指導(dǎo)患者雙眼往自己額頭上方注視，在距離下瞼緣2～3mm、下淚小點(diǎn)外側(cè)的位置，與瞼緣相平行進(jìn)行畫線，作為主線切口。畫線完成后給予患眼局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉劑使用羅哌卡因[6]；②沿畫線在患眼皮膚處行一切口，使用止血鉗對(duì)瞼板前的眼輪匝肌條進(jìn)行鈍性分離，使眶隔及瞼板下緣充分暴露在手術(shù)視野內(nèi)，一直分離到眶下緣位置。將眶隔橫向剪開(kāi)暴露脂肪團(tuán)，使用彎血管鉗將適量的脂肪組織夾住、剪除，并燒灼止血[7]；③根據(jù)患眼眼輪匝肌的實(shí)際松弛情況使用蚊式血管鉗夾住眼輪匝肌后往中心稍偏外側(cè)的方向進(jìn)行折疊、縮短，在進(jìn)行折疊的同時(shí)觀察患眼下瞼緣的位置及弧度，估算需要縮短的輪匝肌條尺寸，取薇喬縫線將輪匝肌折疊部分用套環(huán)法進(jìn)行縫合；進(jìn)針位置在瞼板下緣約4mm處，經(jīng)過(guò)下瞼縮肌及眶隔，一直潛行到瞼板下緣位置出針，并在肌肉表明進(jìn)行結(jié)扎，此時(shí)眼輪匝肌條發(fā)生縮短及下移；④應(yīng)用褥式縫合法將眼輪匝肌下移并縫合，共3針，使其在瞼板下緣及下瞼縮肌間進(jìn)行固定[8]。這時(shí)指導(dǎo)患者雙眼視線往自身頭頂?shù)姆较蚩慈?，將皮瓣外上角用鑷子夾住之后，沿著瞼緣與皮膚的投影使用亞甲藍(lán)進(jìn)行畫線標(biāo)記，將水平向的皮膚適量剪除，以保證患眼瞼緣的位置正常，取薇喬縫線縫合切口[9]。

1.2.3 對(duì)照組：應(yīng)用單純的眼輪匝肌縮短術(shù)治療。對(duì)照組除了沒(méi)有下移眼輪匝肌，也沒(méi)有對(duì)下瞼縮肌進(jìn)行縫合、加固之外，具體手術(shù)操作方法基本與研究組一致。

兩組患者術(shù)后均使用抗生素眼膏涂抹患處，使用繃帶略微加壓后進(jìn)行包扎、冷敷；術(shù)后第2天換藥、拍照，術(shù)后7d拆線[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 短期臨床療效：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患眼經(jīng)過(guò)治療后不論在閉眼還是睜眼的時(shí)候淚點(diǎn)及眼瞼位置完全恢復(fù)正常，觀察患眼的眼睫毛與眼球之間不會(huì)產(chǎn)生直接接觸，且患眼沒(méi)有發(fā)生任何刺激性或是溢淚癥狀；②有效：患眼經(jīng)過(guò)治療后不論在閉眼還是睜眼的時(shí)候淚點(diǎn)及眼瞼位置完全恢復(fù)正常，觀察患眼的眼睫毛與眼球之間不會(huì)產(chǎn)生直接接觸，但是患眼在睜眼的時(shí)候下眼瞼處會(huì)發(fā)生略微的外翻現(xiàn)象；③無(wú)效：患眼經(jīng)過(guò)治療后不論在閉眼還是睜眼的時(shí)候下眼瞼發(fā)生很明顯的內(nèi)翻或外翻現(xiàn)象，淚點(diǎn)移位、患眼的眼睫毛與眼球之間產(chǎn)生直接性的接觸，且發(fā)生刺激性或是溢淚癥狀。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 遠(yuǎn)期臨床療效：對(duì)兩組患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，長(zhǎng)期臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：睫毛向前下方，瞼緣前唇離開(kāi)眼球、后緣附著眼球；②過(guò)矯：下瞼離開(kāi)眼球外翻，睫毛往下彎曲超過(guò)150°；③無(wú)效：下眼瞼緣發(fā)生內(nèi)翻或外翻現(xiàn)象，球瞼分離[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量采用（x?±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組短期臨床療效比較：研究組短期療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組遠(yuǎn)期臨床療效比較：研究組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

臨床中最常見(jiàn)、發(fā)病率最高的一種下眼瞼內(nèi)翻就是老年性下眼瞼內(nèi)翻，解剖學(xué)異常是臨床研究中認(rèn)為的主要致病原因[12]，主要包括以下3個(gè)方面：①垂直方向不穩(wěn)定，即垂直性松弛，主要是因?yàn)橛上虏€板肌及瞼筋膜囊所組成的下瞼縮肌發(fā)生斷裂或變薄而導(dǎo)致的[13]；②眥部韌帶力量減弱導(dǎo)致眼瞼發(fā)生水平向的松弛現(xiàn)象；③伸展肌過(guò)強(qiáng)，瞼板前輪匝肌被眶隔前眼輪匝肌騎跨或者因?yàn)橐莆欢鴮?dǎo)致瞼緣內(nèi)翻，通過(guò)給下眼瞼縮肌造成更多壓力而導(dǎo)致發(fā)生垂直性松弛現(xiàn)象；眼眶軟組織發(fā)生萎縮，導(dǎo)致發(fā)生老年性的眼球內(nèi)陷現(xiàn)象，眼球不能正常的支撐眼瞼，影響瞼緣的穩(wěn)定性，引發(fā)下眼瞼內(nèi)翻[14]。

目前臨床中針對(duì)老年性下瞼內(nèi)翻患者的治療方式有很多，尤其是外科手術(shù)，更是多種多樣，手術(shù)方法以及手術(shù)機(jī)制也不盡相同。近年臨床中對(duì)老年性下眼瞼內(nèi)翻的研究表明，臨床療效更為顯著的手術(shù)方式有兩種，分別是下瞼縮肌移位術(shù)和眼輪匝肌折疊術(shù)[15]。上述兩種手術(shù)方式對(duì)患者所造成的不良并發(fā)癥相對(duì)來(lái)說(shuō)更少，因此，更受患者及臨床醫(yī)生的青睞。但這兩種手術(shù)方法都只是從解剖因素來(lái)對(duì)老年性下眼瞼內(nèi)翻進(jìn)行單純的矯正，其它多種因素在疾病中發(fā)生主導(dǎo)作用的時(shí)候，就導(dǎo)致患者極易復(fù)發(fā)。針對(duì)此現(xiàn)象，就有學(xué)者開(kāi)始研究是否能夠通過(guò)聯(lián)合手術(shù)或?qū)υ惺中g(shù)方式進(jìn)行改良來(lái)提高患者的遠(yuǎn)期療效。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，隔膜前肌發(fā)生上移及眼輪匝肌騎跨是老年性下瞼內(nèi)翻患者所發(fā)生的主要解剖異?，F(xiàn)象[16]。以上內(nèi)容都充分說(shuō)明臨床中在對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行設(shè)計(jì)、改良的時(shí)候一定要對(duì)下眼瞼內(nèi)翻的解剖機(jī)制進(jìn)行充分地了解、理解，使眼瞼恢復(fù)并維持其正常功能和位置，進(jìn)而使得下眼瞼垂直及水平方向的平衡力量得到重建。

改良后的眼輪匝肌縮短術(shù)通過(guò)套環(huán)縫合發(fā)生重疊的輪匝肌，縮短發(fā)生松弛、變形的輪匝肌，最大程度地避免日后輪匝肌向瞼緣位置發(fā)生移位；同時(shí)，也使得下瞼縮肌發(fā)生松弛的力量得到進(jìn)一步增強(qiáng)[17]。改良后的手術(shù)方式既能夠減輕瞼板上緣因輪匝肌而受到的壓力，又能夠恢復(fù)并增強(qiáng)下瞼縮肌及眼輪匝肌的力量，使得瞼板下緣始終維持在其應(yīng)有的正常生理位置，從根本的發(fā)病原因方面解決患者出現(xiàn)下瞼內(nèi)翻的現(xiàn)象，進(jìn)而顯著增加患者的近、遠(yuǎn)期療效。本次研究結(jié)果提示，研究組短期臨床療效及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

但在手術(shù)過(guò)程中一定要注意以下幾點(diǎn)：①正確、合理地估計(jì)患眼眼輪匝肌需要縮短的長(zhǎng)度?？s短程度以瞼緣恢復(fù)正常位置，睫毛背離角膜為宜，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中一定要觀察患眼瞼緣弧度是否流暢、自然[18]；②手術(shù)過(guò)程中要避免損傷眼輪匝肌，避免使睫毛的外傾形態(tài)受到影響；③手術(shù)過(guò)程中切除患眼皮膚時(shí)要準(zhǔn)確把握尺寸，充分考慮因體位改變，重力作用產(chǎn)生的差異；④手術(shù)切口要跟瞼緣距離2～3mm，不能緊貼睫毛[19]，因瞼緣下方1.5mm處的皮膚是最薄的，如從薄處切入，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致上下皮瓣發(fā)生明顯的厚度差異，不利于切口的縫合、愈合；⑤手術(shù)過(guò)程中一定要充分、及時(shí)止血，以保證解剖層次的明確和手術(shù)視野的清晰。如果眼眶隔膜或者眼輪匝肌等軟組織出現(xiàn)殘存血腫，會(huì)導(dǎo)致患眼發(fā)生瘢痕攣縮、下瞼退縮；⑥眼輪匝肌進(jìn)行縫合的時(shí)候要帶下瞼縮肌及眶筋膜組織，縫線要經(jīng)過(guò)下瞼板的下緣處，粘連眶隔及輪匝肌，使得下瞼縮肌的力量得到增強(qiáng)[20]。

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[收稿日期]2018-07-27 [修回日期]2018-08-27

編輯/朱婉蓉