孔令超，繆長虹，陳萬坤，王 昕，孟志強(qiáng)，朱敏敏，丁榮榮，李 新，孫志榮

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

經(jīng)皮肝射頻消融術(shù)(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)是治療小肝細(xì)胞癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)的安全有效的方法［1-3］。目前，日間手術(shù)常用的麻醉方式是局麻、靜脈麻醉及氣管內(nèi)插管的全身麻醉［4-5］。局部麻醉安全，費(fèi)用低；但患者常有疼痛不適，配合度差，影響手術(shù)效果［5］。靜脈麻醉以使用異丙酚為主，對呼吸道無刺激，術(shù)后恢復(fù)快，大多數(shù)患者能耐受；但麻醉深度難以控制，易發(fā)生體動、呼吸抑制及低血壓，不易管理［6］。全麻插管優(yōu)勢在于麻醉效果好、手術(shù)過程平穩(wěn)，易管理［7］，但蘇醒時間久，遲發(fā)性呼吸抑制，費(fèi)用高［8］，誘導(dǎo)插管時和手術(shù)結(jié)束拔管時對氣道刺激較大；因此也可以選擇喉罩下全身麻醉［9］。有研究顯示，日間手術(shù)的開展首要條件是麻醉技術(shù)水平［10］。隨著日間行PRFA手術(shù)量的增多，在保證醫(yī)療安全的前提下，選擇合適的麻醉方法和麻醉工具來提高日間手術(shù)效率日益重要。喉罩使用方便、損傷??；喉罩通氣配合PETCO2在日間手術(shù)中更適用［11］。本研究使用陀人牌第4代多功能喉罩。該型喉罩可實(shí)現(xiàn)氣管插管與喉罩之間的轉(zhuǎn)換；可置入胃管防止胃內(nèi)容物反流誤吸；罩囊內(nèi)有獨(dú)特的痰液收集腔、防止痰液反流誤吸，提高安全性。主體管弧度根據(jù)人體口咽部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)設(shè)計(jì)提高插入成功率。該研究旨在比較兩者在經(jīng)皮肝射頻消融日間手術(shù)中的麻醉效果和安全性等，探討其使用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核并通過。入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇擇期行經(jīng)皮肝射頻消融日間手術(shù)患者，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，肝功能分級達(dá)到Child-Pugh A或B級，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)［12］、采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為多功能喉罩組(A組)和氣管插管組(B組)，每組70例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量：BMI＞35 kg/m2，不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重的血常規(guī)異常，或有嚴(yán)重出血傾向；頑固性大量腹腔積液，惡病質(zhì)；嚴(yán)重的肝、腎、心、肺和腦等主要臟器功能衰竭［12］。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測收縮壓(systoLnc blood pressure，SBP)、

舒張壓(diastoLnc blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)和氧飽和度(SpO2)，開放靜脈滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。兩組患者采用同一種麻醉誘導(dǎo)方案：面罩吸氧去氮3 min后依次靜推利多卡因50 mg、靶控輸注異丙酚3 μg/mL、舒芬太尼0.4 μg/ kg和靜推司可林1.5 mg/kg。由同一麻醉主治醫(yī)師經(jīng)口分別置入喉罩或可視喉鏡明視插入氣管導(dǎo)管，A組采用陀牌第4代多功能鳴人喉罩，根據(jù)體質(zhì)量選擇：30～50 kg選3號；50～70 kg選4號，71～100 kg選5號。B組采用ID 7.0～7.5 mm氣管導(dǎo)管。用聽診器確定喉罩或?qū)Ч芪恢谜_，觀察胸廓起伏良好，PETCO2波形顯示正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓小于25 cmH2O。麻醉機(jī)行間歇正壓通氣。設(shè)定麻醉機(jī)參數(shù)：潮氣量為8 mL/kg，氧流量為2 L/min，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度為50%。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，靶控輸注異丙酚血漿1 μg/mL、瑞芬太尼1 ng/mL，給予七氟醚1%～2%，在手術(shù)穿刺前靜脈給予1次舒芬太尼0.1 μg/kg，根據(jù)需要間斷靜脈給予愛可松0.1 mg/kg，保持血壓在正常范圍內(nèi)。出現(xiàn)低血壓(低于正常血壓的30%)、高血壓(高于正常血壓30%)，使用血管活性藥(麻黃堿、去氧腎上腺素及佩爾地平等)對癥治療。兩組均在手術(shù)結(jié)束前5 min停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入喉罩/氣管導(dǎo)管前(T1)、插入喉罩/氣管導(dǎo)管即刻(T2)、插入后5 min(T3)、10 min(T4)、15 min(T5)、拔出喉罩及氣管導(dǎo)管即刻(T6)的SBP、DBP、HR和SpO2，同時記錄插入喉罩及氣管導(dǎo)管花費(fèi)的時間、術(shù)中平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)和PETCO2，并觀察術(shù)中體動、嗆咳、反流誤吸、躁動、氣道分泌物、拔管后低氧血癥及咽喉疼痛等并發(fā)癥，記錄蘇醒時間、麻醉費(fèi)用和患者術(shù)后滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

選擇擇期行PRFA日間手術(shù)患者共140例，男性76例，女性64例，年齡30～79歲，BMI為17.3～27.5 kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、Mallampatis分級、手術(shù)時間、麻醉時間及麻醉費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組插管和插入喉罩時間(s)長于A組，A組的患者滿意度略高，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組蘇醒更快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008，表1)。

表 1 一般情況比較Tab. 1 Comparison of general conditions(±s)

表 1 一般情況比較Tab. 1 Comparison of general conditions(±s)

*: P＜0.05, compare with group B

Group Age/year BMI kg·m-2 Intubation or insertion/s Operation time/min Anesthesia time/min Awakening time/min Anesthesia free/RMB The satisfaction of patients A (n=70) 56.03±12.01 21.78±3.25 58.67±30.65 34.83±11.83 41.06±13.47 4.60±2.36* 2566.19±262.34 95.71±7.78 B (n=70) 59.26±8.74 22.95±2.65 76.01±55.13 41.06±18.27 51.51±18.83 6.49±3.38 2492.34±409.93 94.11±7.46

2.2 各時點(diǎn)生命體征的比較

兩組T0、T1、T3、T4、T5及T6的SBP、DBP和HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。插入喉罩和氣管導(dǎo)管即刻T2的SBP(P=0.036)、DBP(P=0.019)和HR(P=0.022)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組較B組平穩(wěn)，顯著低于B組(P＜0.05，表2)。

2.3 各時點(diǎn)通氣效果的比較

兩組術(shù)中各時點(diǎn)的SpO2、Pmean、Ppeak和PETCO2均在正常范圍內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表 2 兩組各時點(diǎn)的血流動力學(xué)比較Tab. 2 Comparison of hemodynamics in the different time points(±s)

表 2 兩組各時點(diǎn)的血流動力學(xué)比較Tab. 2 Comparison of hemodynamics in the different time points(±s)

*: P＜0.05, compare with group B; #: P＜0.01, compare T6 with T5

per minute A (n=70) 74.38±12.21 67.37±10.72 63.97±9.89* 59.31±9.82 58.03±10.11 58.07±8.67 70.03±8.83#B (n=70) 77.71±14.98 69.34±14.86 74.09±15.05 60.83±14.51 57.29±12.32 59.47±12.15 71.69±20.41#Item Group T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP/mmHg A (n=70) 139.34±21.85 124.71±18.73 114.40±18.28*102.71±19.30 107.29±20.58 113.72±20.62 135.09±19.15#B (n=70) 140.77±21.10 117.43±13.74 125.14±23.47 101.57±16.30 100.17±15.60 111.03±25.47 128.60±27.50#DBP/mmHg A (n=70) 79.97±9.48 72.60±11.70 66.20±11.54* 57.89±12.00 61.91±11.64 64.93±12.04 77.63±12.01#B (n=70) 80.60±10.26 69.20±7.63 73.66±14.28 60.31±11.14 59.91±8.67 65.66±12.17 75.77±14.48#HR beats

表 3 兩組各時點(diǎn)的通氣效果比較Tab. 3 Comparison of ventilation in the different time points

表 3 兩組各時點(diǎn)的通氣效果比較Tab. 3 Comparison of ventilation in the different time points

Item Group T2 T3 T4 T5 Pmean/mmH2O A (n=70) 5.06±1.11 5.51±1.19 5.29±1.50 5.80±1.73 B (n=70) 5.34±0.91 5.74±1.24 5.40±0.88 5.62±0.95 Ppeak/mmH2O A (n=70) 12.71±3.94 14.00±4.04 14.49±5.08 15.87±6.46 B (n=70) 14.03±3.62 14.63±2.90 14.66±2.81 15.15±2.59 PETCO2/mmHg A (n=70) 35.77±5.24 35.79±5.41 35.45±5.58 35.68±5.86 B (n=70) 36.34±4.08 34.06±3.78 33.83±3.34 33.59±4.14

2.4 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率

A組有14例(20%)患者出現(xiàn)高血壓或低血壓并使用血管活性藥物，B組有26例(37.14%)；兩組各有2例(2.9%)患者發(fā)生術(shù)中體動；A組有2例(2.9%)喉罩移位、1例(1.4%)患者發(fā)生插入喉罩后反流。兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)

A組有1例(1.4%)患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛，B組2例(2.9%)；A組有1例(1.4%)發(fā)生術(shù)后嗆咳，B組4例(5.7%)；A組發(fā)生1例術(shù)后低氧(1.4%)；B組有1例(1.4%)發(fā)生蘇醒期躁動，兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組發(fā)生3例(4.3%)氣道分泌物多，A組未發(fā)生；B組發(fā)生8例(11.4%)喉嚨疼痛，A組1例(1.4%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

日間手術(shù)是指患者在1個工作日(24 h)內(nèi)完成住院、手術(shù)及出院。有提高住院床位周轉(zhuǎn)率，減少候診時間，提高醫(yī)療資源利用率，同時降低醫(yī)療成本的優(yōu)勢［13］。近年來，PRFA的治療效果得到認(rèn)可，其手術(shù)量也隨之大大增加。隨著日間PRFA和加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的開展，對麻醉安全性的要求也不斷提高。

本研究中，多功能喉罩的整體成功率為100%，通氣效果良好，與氣管插管組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)研究也顯示，沒有插管經(jīng)驗(yàn)的新手1次置入喉罩的成功率為86%，整體成功率為100%［14］，與本研究結(jié)果相一致。本研究中，多功能喉罩組發(fā)生1例插入喉罩后反流，未造成誤吸。有研究表明，多功能喉罩氣道密封壓為(28.69±3.10) cmH2O，高于Supreme喉罩，具有較高的氣道密閉性，能有效預(yù)防反流誤吸的風(fēng)險［15］。還可使用多功能喉罩獨(dú)立的胃液引流通道，在插入喉罩后置入胃管并接負(fù)壓吸引，可持續(xù)引流食管及胃內(nèi)液體和氣體，有效預(yù)防術(shù)中反流誤吸。多功能喉罩組發(fā)生2例喉罩移位，調(diào)整位置后通氣效果良好。分析原因，可能與患者體動導(dǎo)致喉罩與咽喉部密閉性降低有關(guān)。多功能喉罩引導(dǎo)插管時，無需額外設(shè)備，不受分泌物的影響，可迅速建立氣道，保證麻醉安全。為麻醉醫(yī)師提供備選方案，在困難氣道的管理中有一定優(yōu)勢。本研究插管組發(fā)生3例術(shù)后氣道分泌物增多，增加吸痰時間。存在發(fā)生痰液反流微誤吸的危險因素可能增加患者住院時間。有研究顯示，喉罩在肥胖、氣道建構(gòu)欠佳及需要正壓通氣患者中使用存在一定風(fēng)險［16］。本研究多功能喉罩組插入喉罩所用時間較插管組較短，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是B組使用可視喉鏡插管，縮短了插管時間造成的。在不遠(yuǎn)的將來，隨著可視化插管技術(shù)的普及，喉罩將不再具有操作簡單快速的優(yōu)勢。然而，多功能喉罩無需借助其他設(shè)備、一次性使用，不存在醫(yī)院內(nèi)感染的隱患?？傮w而言，本研究所使用的第4代喉罩氣道密閉性較好。在行PRFA日間手術(shù)中，使用喉罩與氣管插管同樣安全可靠。

插管和拔管時患者的血流動力學(xué)波動較大［17］，而使用喉罩對患者血流動力學(xué)影響較?。?8］，有研究指出，高齡高血壓患者更適合用喉罩［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，使用多功能喉罩組的血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，其術(shù)中高血壓、低血壓及使用血管活性藥的發(fā)生率相對較小，適合在對血流動力學(xué)穩(wěn)定要求較高的患者(如老年患者、高血壓患者及腦血管意外史患者)中使用。

使用多功能喉罩組的蘇醒時間更短，與全麻插管組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。減少患者住院時間，提高醫(yī)療資源利用。在日間手術(shù)中有一定優(yōu)勢。喉罩組患者滿意度較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。喉罩組麻醉費(fèi)用與插管組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。插管組發(fā)生4例蘇醒期嗆咳、8例喉嚨疼痛，與喉罩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是插管刺激較插入喉罩更大，插入和拔出氣管導(dǎo)管刺激聲門、會厭部造成的。插管組存在降低患者滿意度和舒適度的可能。

綜上所述，多功能喉罩在行PRFA日間手術(shù)麻醉中通氣效果良好，安全可靠。對患者血流動力學(xué)影響較小，波動更小。蘇醒期時間更短，有提高患者滿意度、降低患者治療時間的可能，在日間手術(shù)中有一定的優(yōu)勢。

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