孫傳濤,李勝保,童強(qiáng),李德平,楊帆,鄧衛(wèi)平,金曙,朱惠明
[1.湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院) 消化內(nèi)科,湖北 十堰 442008;2.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(深圳市人民醫(yī)院) 消化內(nèi)科,廣東 深圳 518020]
重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病情兇險(xiǎn),并發(fā)癥多且嚴(yán)重,其中約50%并發(fā)腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH),18%~30%并發(fā)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),SAP并發(fā)ACS后病死率高達(dá)50%~70%[1-2]。SAP并發(fā)IAH/ACS的早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)治療對(duì)緩解SAP病情和改善預(yù)后至關(guān)重用。既往對(duì)SAP的有創(chuàng)治療多采用開(kāi)腹手術(shù)或硬式腹腔鏡手術(shù)治療,療效不一;筆者應(yīng)用軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗透析治療急性反應(yīng)期并發(fā)IAH/ACS的SAP患者32例,取得良好效果?,F(xiàn)報(bào)道如下:
選擇2007年1月-2011年6月在深圳市人民醫(yī)院住院治療急性反應(yīng)期并發(fā)IAH/ACS的SAP患者共32例。其中,男20例,女12例,年齡(49.94±15.21)歲。SAP的臨床診斷及分期參照當(dāng)時(shí)我國(guó)制定的標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。合并IAH/ACS的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome,WSACS)診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際情況[5],SAP患者臨床表現(xiàn)為①②后再具有③~⑤中1條以上:①腹脹、腹痛進(jìn)行性加重或(和)腹內(nèi)壓進(jìn)行性升高;②腹腔積液、彌漫性腹膜炎、腸鳴音減弱或消失;③呼吸急促(>20次/min),出現(xiàn)難治性低氧血癥、高碳酸血癥,無(wú)呼吸機(jī)支持下氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300;④心動(dòng)過(guò)速、血壓下降,但中心靜脈壓升高;⑤液體復(fù)蘇后仍出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。
患者在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗透析治療。軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗透析置管方法:患者取平臥位,吸氧、心電監(jiān)護(hù),靜脈基礎(chǔ)麻醉后常規(guī)消毒、鋪巾、局麻,在臍部做一約1 cm切口,進(jìn)氣腹針建立二氧化碳CO2氣腹,進(jìn)初始針及導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張?zhí)綏l逐級(jí)鈍性擴(kuò)張后置入Trocar,軟式內(nèi)鏡(無(wú)菌胃鏡)通過(guò)Trocar進(jìn)入腹腔內(nèi),盡可能吸盡腹腔積液,觀察腹腔,對(duì)有小網(wǎng)膜囊局部積液者在胃結(jié)腸韌帶做一切口;經(jīng)胃鏡在左上腹放置灌洗管一根,在盆腔放置引流管一根。
腹腔灌洗透析方法為持續(xù)灌洗透析,常規(guī)使用1.5%葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液,若IAP升高明顯、入量大于出量時(shí)可交替使用4.25%葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液;輸入速度第1天控制在1 000 ml/h,第2和3天為500 ml/h,第4~7天為250 ml/h;病情好轉(zhuǎn)、引流液清亮、引流液常規(guī)生化及淀粉酶檢查正常后停止灌洗。
①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure IAP)、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)評(píng)分、腹膜刺激征及腸鳴音變化;②比較治療前后血中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,腹水中TNF-α、IL-6、淀粉酶水平變化;TNF-α、IL-6用ELISA法檢測(cè);③統(tǒng)計(jì)住院天數(shù)及預(yù)后。腹膜刺激征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):5分:腹部壓痛、反跳痛程度劇烈,腹肌緊張;4分:腹部壓痛、反跳痛程度中等,范圍≥3個(gè)象限;3分:腹部性壓痛、反跳痛程度中等,范圍≤2個(gè)象限;2分:腹部壓痛、反跳痛程度輕;1分:腹部有壓痛,無(wú)反跳痛;0分:腹部無(wú)壓痛、反跳痛。
用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1.1 胰腺炎相關(guān)性腹水(pancreatitis-associated ascitic fluid,PAAF)32例患者內(nèi)鏡下均可見(jiàn)腹水,量多少不等,其中呈黃色混濁22例,褐色混濁4例,洗肉水樣淡紅色3例,墨綠色2例,白色混濁1例。見(jiàn)圖1。
2.1.2 腹腔臟器改變32例患者壁層腹膜、腸管、大網(wǎng)膜均有不同程度充血水腫;部分患者腸管腫脹擴(kuò)張明顯,腹腔臟器表面可見(jiàn)白色分泌物及條索狀粘連。壁層腹膜見(jiàn)散在片狀糜爛7例,大網(wǎng)膜局灶性壞死1例,網(wǎng)膜囊內(nèi)見(jiàn)黑褐色分泌物及壞死灶1例。見(jiàn)圖2。
圖1 PAAF內(nèi)鏡下所見(jiàn)Fig.1 Endoscopic features of PAAF
圖2 腹腔臟器改變內(nèi)鏡下所見(jiàn)Fig.2 Endoscopic features of abdom inal viscera
本組患者30例(93.75%)治愈,2例(6.25%)治療1周后因胰腺壞死、感染轉(zhuǎn)外科治療,平均住院(16.53±5.30)d。治療后1周內(nèi)隨治療時(shí)間延長(zhǎng),患者IAP、APACHE-Ⅱ評(píng)分及腹膜刺激征評(píng)分逐漸下降,腸鳴音逐漸恢復(fù),治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1和2。
治療后1周內(nèi)隨治療時(shí)間延長(zhǎng),血清TNF-α、IL-6水平及腹水中TNF-α、IL-6、淀粉酶水平均明顯下降,各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),均以前3天下降明顯,后期下降較平穩(wěn)。見(jiàn)表3和4。
表1 患者治療前后腸鳴音及腹膜刺激征評(píng)分變化 (n=32,±s)Table 1 Com parion of the changes of bowel sound and peritoneal irritation sign scores between pre and post treatment (n=32,±s)
表1 患者治療前后腸鳴音及腹膜刺激征評(píng)分變化 (n=32,±s)Table 1 Com parion of the changes of bowel sound and peritoneal irritation sign scores between pre and post treatment (n=32,±s)
治療后F值 P值第1天 第2天 第3天 第4天 第5天腸鳴音/(次/min) 1.19±0.97 1.69±0.93 2.47±0.95 3.44±0.95 4.00±0.80 4.31±0.59 206.88 0.000腹膜刺激征評(píng)分/分 4.63±0.49 3.71±0.58 2.91±0.69 2.31±0.90 1.81±0.82 1.44±0.76 289.82 0.000類(lèi)別 治療前
表2 患者治療前后IAP及APACHE-Ⅱ評(píng)分的變化 (n=32,±s)Table 2 Comparion of the changes of IAP and APACHE-Ⅱ scores between pre and post treatment (n=32,±s)
表2 患者治療前后IAP及APACHE-Ⅱ評(píng)分的變化 (n=32,±s)Table 2 Comparion of the changes of IAP and APACHE-Ⅱ scores between pre and post treatment (n=32,±s)
注:1 mmHg=1.36 cmH2O
治療后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天IAP/cmH2O 20.41±8.56 13.31±5.69 9.81±3.65 8.17±2.74 7.44±2.27 102.87 0.000 APACHE-Ⅱ評(píng)分/分 10.69±2.92 6.88±2.17 5.03±2.18 3.56±2.35 2.56±1.88 253.91 0.000類(lèi)別 治療前
表3 治療前后患者血清中TNF-α和IL-6水平變化 (n=32,pg/m l,±s)Table 3 Com parion of the changes of TNF-α and IL-6 in serum between pre and post treatment(n=32,pg/m l,±s)
表3 治療前后患者血清中TNF-α和IL-6水平變化 (n=32,pg/m l,±s)Table 3 Com parion of the changes of TNF-α and IL-6 in serum between pre and post treatment(n=32,pg/m l,±s)
治療后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天TNF-α/(pg/m l) 51.13±13.36 38.16±10.43 28.89±7.99 21.85±6.21 18.37±4.76 253.99 0.000 IL-6/(pg/m l) 95.37±24.78 78.92±20.89 52.48±16.53 36.47±11.61 25.88±7.14 290.33 0.000類(lèi)別 治療前
表4 治療前后患者腹水/腹膜透析液中TNF-α、IL-6及淀粉酶水平變化 (n=32,±s)Table 4 Comparion of the changes of TNF-α,IL-6 and amylase in ascites/peritoneal lavage fluid between pre and post treatment (n=32,±s)
表4 治療前后患者腹水/腹膜透析液中TNF-α、IL-6及淀粉酶水平變化 (n=32,±s)Table 4 Comparion of the changes of TNF-α,IL-6 and amylase in ascites/peritoneal lavage fluid between pre and post treatment (n=32,±s)
治療后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天TNF-α/(pg/m l) 173.51±57.39 86.13±22.77 46.08±15.80 30.11±13.44 18.07±7.12 248.97 0.000 IL-6/(pg/m l) 607.15±167.21 174.22±66.13 85.83±43.78 53.20±42.44 26.65±13.82 352.15 0.000淀粉酶/(u/L) 1 624.50±942.21 394.84±291.66 53.37±34.44 23.59±16.62 5.97±5.26 89.55 0.000類(lèi)別 治療前
IAH/ACS是SAP的一類(lèi)特殊并發(fā)癥,病情復(fù)雜兇險(xiǎn),病死率高,但臨床上易忽視。SAP時(shí)有多因素促使IAP升高,最終導(dǎo)致ACS的發(fā)生。起始于“瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)”的炎癥反應(yīng)是重要的起始原因,其他包括大量的液體復(fù)蘇、腹腔臟器水腫、PAAF、胰腺周?chē)后w積聚和麻痹性腸梗阻等[6]。本組患者內(nèi)鏡下均可見(jiàn)PAAF聚積,腹腔臟器充血水腫糜爛,纖維素粘連,腸管水腫擴(kuò)張,證明炎癥反應(yīng)、腹膜炎及PAAF可導(dǎo)致并加劇IAH/ACS。理論上手術(shù)減壓是IAH/ACS最有效的治療方法,但是術(shù)后病死率仍很高,并且增加了腸瘺、出血、感染壞死的風(fēng)險(xiǎn)[7]。SAP并發(fā)IAH/ ACS的開(kāi)腹減壓手術(shù)只有當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效、IAP持續(xù)>25 mmHg且威脅生命時(shí)才考慮采用[8]。最近的研究表明,SAP患者的IAP隨著病情加重逐漸升高,IAP升高后又將加重病情,早期干預(yù)治療有助于患者病情恢復(fù)及預(yù)后;在病情惡化前有6 h的治療時(shí)間窗[9]。
在SAP并發(fā)IAH/ACS的早期治療階段,應(yīng)以阻斷炎癥因子引起的全身炎癥反應(yīng)、引流PAAF、降低腹腔內(nèi)壓力、減輕臟器功能損害和恢復(fù)胃腸動(dòng)力為主。腹腔灌洗透析可以通過(guò)灌洗引流清除PAAF,減輕富含酶性物質(zhì)和炎癥因子的PAAF對(duì)腹腔臟器的消化刺激,減少腹膜對(duì)有害物質(zhì)的吸收,阻斷惡性循環(huán)的發(fā)生。同時(shí)腹膜是良好的半透膜具有透析出中小分子炎癥因子的能力,減輕炎癥反應(yīng),改善毛細(xì)血管通透性,有利于組織器官炎癥水腫消褪。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)腹腔灌洗透析治療后患者血清及腹水中炎癥因子、淀粉酶水平明顯下降(P<0.05)。SAP時(shí)常有腹膜炎體征,患者腹膜充血水腫糜爛、腹肌緊張,患者疼痛難忍,影響呼吸循環(huán)功能、加劇腹內(nèi)壓升高。經(jīng)灌洗引流PAAF及透析出炎癥因子后,炎癥反應(yīng)減輕,腹腔臟器生存環(huán)境改善,腹壁水腫消褪,腹壁順應(yīng)性增加,胃腸道動(dòng)力恢復(fù)快。本組患者治療后腹膜刺激征評(píng)分顯著下降(P<0.05),腸鳴音很快恢復(fù),從而有助于降低腹腔內(nèi)高壓、改善病情。
有效的降低腹腔內(nèi)高壓是治療IAH/ACS的關(guān)鍵。研究顯示[5,10],持續(xù)的IAH可導(dǎo)致多臟器功能衰竭,如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。IAH導(dǎo)致腹壁順應(yīng)性降低和腹腔內(nèi)臟器血流灌注不足,增加胰腺壞死風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而引起多臟器功能衰竭[11]。當(dāng)IAP>15 mmHg時(shí),回心血量和心輸出量即可減少;當(dāng)IAP>20 mmHg時(shí),即可引起肺水腫、呼吸功能障礙、少尿、腸黏膜損傷腸道菌群移位,進(jìn)一步發(fā)展為ACS[12]。本研究結(jié)果顯示,IAH/ACS患者通過(guò)早期腹腔灌洗透析后,患者IAP明顯下降,IAH緩解的同時(shí)APACHE-Ⅱ評(píng)分明顯下降(P<0.05),病情恢復(fù)快。
同時(shí),軟式內(nèi)鏡下操作較既往的腹腔鏡手術(shù)有一定優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)操作需做2或3個(gè)孔道,術(shù)中氣腹壓力需維持在15 mmHg左右,甚至更高,盡管有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示二氧化碳?xì)飧箤?duì)SAP的炎癥反應(yīng)無(wú)明顯影響[13],但長(zhǎng)時(shí)間高氣腹壓力對(duì)SAP患者的血流動(dòng)力學(xué)、腎功能、腸黏膜屏障及呼吸系統(tǒng)的影響仍在進(jìn)一步研究中。軟式內(nèi)鏡具有可曲性,單一孔道操作,術(shù)中所需氣腹壓力小,避免了持續(xù)性高氣腹壓力使SAP時(shí)已有的IAH更加惡化;對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小、術(shù)后發(fā)生粘連概率少,創(chuàng)傷小。
軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗透析可針對(duì)IAH/ACS的病因及病理生理治療,能有效緩解腹腔內(nèi)高壓、改善預(yù)后,具有創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。筆者的體會(huì)是:①I(mǎi)AH/ACS的早期發(fā)現(xiàn)與處理非常重要,如果IAP升高一旦確定,首選方案是非手術(shù)療法,應(yīng)盡量避免在SAP急性反應(yīng)期行剖腹減壓手術(shù)。研究顯示早期治療減壓(前4天)比4天后減壓可顯著改善腎功能、呼吸功能,病死率明顯降低[14-15];②IAH/ACS的診斷及治療不能一味依賴IAP,若等IAP達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)可能錯(cuò)失治療機(jī)會(huì);同時(shí)IAP的測(cè)量受諸多因素影響,部分患者網(wǎng)膜囊大量積液引起上腹部和腹膜后壓力升高為主,表現(xiàn)為上腹部飽滿、壓力高而下腹部壓力相對(duì)正常,此時(shí)已對(duì)后腹膜的血液循環(huán)造成重大影響;卻不能通過(guò)膀胱內(nèi)測(cè)壓敏感地表現(xiàn)出來(lái),臨床上易忽視。當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹進(jìn)行性加重,腸鳴音消失,全腹壓痛、反跳痛時(shí)應(yīng)警惕IAH/ACS的可能;本組患者中部分病例IAP<12 mmHg,但癥狀典型予以早期腹腔灌洗透析治療后病情明顯緩解;③目前對(duì)IAH/ACS的認(rèn)識(shí)及重視程度不夠,很少有指南提及對(duì)其的診斷及治療;調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床上少于30%的醫(yī)師能對(duì)其定義正確的理解[16]。對(duì)于SAP患者入院后腹痛腹脹不緩解、腸鳴音消失合并臟器功能障礙者應(yīng)測(cè)量IAP,當(dāng)IAP>12 mmHg時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)治療。
[1]CHEN H,LI F,SUN J B,et al.Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage[J].World J Gastroenterol,2008,14(22): 3541-3548.
[2]DAMBRAUSKAS Z,PARSELIUNAS A,GULBINAS A,et al.Early recognition of abdom inal compartment syndrome in patients with acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2009,15(6): 717-721.
[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3): 190-192.
[3]Pancreas Disease Group of Digestive Branch of Chinese Medical Association.Guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis in China (draft)[J].Chinese Journal of Digestion,2004,24(3): 190-192.Chinese
[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科病學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11): 727-729.
[4]Pancreatic Surgery Group of Surgical Branch of Chinese Medical Association.The guideline of diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Surgery,2007,45(11): 727-729.Chinese
[5]MALBRAIN ML,CHEATHAM ML,KIRKPATRICK A,et al.Results from the international conference of experts on intraabdom inal hypertension and abdom inal compartment syndrome.I.Definitions[J].Intensive Care Med,2006,32(11): 1722-1732.
[6]RADENKOVIC D V,JOHNSON C D,MILIC N,et al.Interventional treatment of abdom inal compartment syndrome during severe acute pancreatitis: current status and historical perspective[J].Gastroenterol Res Pract,2016,2016: 5251806.
[7]ANAND R J,IVATURY R R.Surgical management of intraabdom inal hypertension and abdom inal compartment syndrome[J].Am Surg,2011,77(Suppl 1): S42-S45.
[8]劉麗蕾,王湘英.重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征診治現(xiàn)狀[J].中華胰腺病雜志,2014,14(2): 139-143.
[8]LIU L L,WANG X Y.Current status of diagnosis and treatment for acute pancreatitis combined with abdom inal compartment syndrome[J].Chinese Journal of Pancreatology,2014,14(2): 139-143.Chinese
[9]LI W D,JIA L,OU Y,et al.Surveillance of intra-abdom inal pressure and intestinal barrier function in a rat model of acute necrotizing pancreatitis and its potential early therapeutic window[J].PLoS One,2013,8(11): e78975.
[10]WAUTERS J,W ILMER A,VALENZA F.Abdom ino-thoracic transm ission during ACS: facts and figures[J].Acta Clin Belg Suppl,2007,62(suppl 1): 200-205.
[11]DURAND P Y,CHANLIAU J,GAMBéRON I J,et al.Measurement of hydrostatic intraperitoneal pressure: a necessary routine test in peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,1996,16(suppl 1): S84-S87.
[12]SIEH K M,CHU K M,WONG J.Intra-abdom inal hypertension and abdom inal compartment syndrome[J].Langenbecks A rch Surg,2001,386(1): 53-61.
[13]吳江,秦春宏.二氧化碳?xì)飧箤?duì)重癥急性胰腺炎大鼠炎癥反應(yīng)的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,15(6): 588-591.
[13]WU J,QIN C L.Effect of CO2pneumoperitoneum on inflammatory factors as NF-кB,IL-1,IL-6 and TNF-α in rats with severe acute Pancreatitis[J].China Journal of Endoscopy,2009,15(6): 588-591.Chinese
[14]DAVIS P J,ELTAW IL K M,ABU-WASEL B,et al.Effect of obesity and decompressive laparotomy on mortality in acute pancreatitis requiring intensive care unit admission[J].World Journal of Surgery,2013,37(2): 318-332.
[15]MENTULA P,HIENONEN P,KEMPPAINEN E,et al.Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis[J].A rch Surg,2010,145(8): 764-769.
[16]W ISE R,ROBERTS D J,VANDERVELDEN S,et al.Awareness and know ledge of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: results of an international survey[J].Anaesthesiol Intensive Ther,2015,47(1): 14-29.