甄曉敏，張云云，吳海波，陳 磊，龍 燮，馬 潔

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437）

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2016年4月至2017年5月在上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院神經內科進行臨床實習的醫(yī)學生為研究對象，所有學生之前均未在神經內科實習過。將這些學生分為對照組和實驗組，對照組從2016年4月至10月進入臨床實習，共42人；實驗組從2016年11月至2017年5月進入臨床實習，共56人。

1.2 教學方法

1.2.1 實驗組 采用微格教學：（1）常規(guī)神經內科體格檢查小講課：入科時對所有實習學生進行一次神經科體格檢查常規(guī)小講課。（2）錄制視頻：在每月的第10天左右進行微格教學，將當月的實習學生隨機分為兩組進行體格檢查并錄制視頻，要求具有清晰的畫面及音質，能夠清楚收錄實習學生與患者的對話，在每項體格檢查完成后口頭說明檢查結果。一組完成高級大腦皮層功能及顱神經相關檢查，一組完成脊神經相關檢查。高級大腦皮層功能及顱神經相關檢查項目包含意識水平、意識內容、語言功能及12對顱神經（嗅神經、視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經、外展神經、面神經、位聽神經、舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經）相關檢查，脊神經相關檢查項目包含肢體肌肉容積、肌力、肌張力、腱反射、病理征、腦膜刺激征、感覺（淺感覺、深感覺、復合感覺）、共濟、淺反射、步態(tài)、不自主運動等。（3）反饋及評價：所有學生共同觀看視頻后，指出視頻中學生體格檢查的錯誤與不足，并給出正確建議，帶教教師全程參與，總結實習學生的不足，解釋體格檢查過程中的疑問，然后實習學生自我修正，將正確的體格檢查操作應用于臨床。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)教學：（1）接受常規(guī)神經內科體格檢查小講課，方法同實驗組；（2）進行神經內科常規(guī)臨床輪轉實習。

1.3 教學評估

1.3.1 教學效果評價 采用神經科體格檢查評估量表進行評分，主要圍繞教學大綱要求，考核學生對教學內容的掌握程度。于入科第5天左右及第25天左右進行考核，量表具體內容見表1。

表1 神經科體格檢查評估量表的內容

1.3.2 教學方法評價 采用問卷形式調查實驗組學生對微格教學的評價，內容包括：提高自學能力、培養(yǎng)提出問題的能力、加強理論知識的理解和記憶、利于拓寬知識面、利于提高檢索能力、培養(yǎng)語言表達能力、提高解決臨床問題的能力、培養(yǎng)診療思路、增強團隊協(xié)作能力、激發(fā)學習興趣，并與傳統(tǒng)方法比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組考核比較

利用神經科體格檢查評估量表進行的考核顯示：實驗組在第 5 天及第 25 天左右的得分分別為：（63.0±3.4）分、（82.1±2.4）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=－34.761，P=0.000）；對照組在第 5 天及第 25 天左右的得分分別為：（62.8±3.5）分、（72.2±2.7）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=－13.675，P=0.000）。實驗組及對照組得分第25天較第5天提高的值分別為：（19.1±3.5）分、（9.4±3.7）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.355，P=0.000）。提示兩組實習學生的神經系統(tǒng)體格檢查能力均有所提高，且實驗組提高更顯著。

2.2 實驗組對本組教學方法的評價

向實驗組發(fā)放問卷56份，回收有效問卷56份，有效問卷回收率100%。調查顯示，絕大多數(shù)學生對微格教學較為滿意，認為對提高自學能力、解決臨床問題的能力、檢索能力，培養(yǎng)提出問題的能力、語言表達能力、診療思路，加強理論知識的理解和記憶，拓寬知識面，增強團隊協(xié)作能力，激發(fā)學習興趣有幫助；同時絕大多數(shù)學生認為微格教學優(yōu)于傳統(tǒng)教學。見表2。

表2 實驗組學生對微格教學的評價（人）

3 討論

由于師范生對教學沒有直觀感受，他們往往記不住自己上課的全過程，因而難以進行客觀的自我表現(xiàn)評估和改進。斯坦福大學的愛倫和他的同事經過多次實驗，提出了由師范生自己選擇教學內容，縮短教學時間，并用攝像機記錄教學過程，以便課后對整個過程進行更細致的觀察和研究。1963年，愛倫和他的同事開始用這種方法訓練師范生的教學技能，于是產生了微格教學[1]。微格教學是一個有控制的實習系統(tǒng)，它使師范生有可能集中解決某一特定的教學行為，或在有控制的條件下進行學習[2]。

微格教學能將抽象的問題平面化，利于學生輕松高效地掌握一項操作技能[3]，從20世紀80年代引入中國以來[1]，已經有諸多非師范生教學方面的應用和嘗試，均有不錯的教學效果[3－5]。我們認為微格教學同樣適用于醫(yī)學生臨床能力的提升。初入臨床的實習生很難迅速適應臨床，用神經內科專科體格檢查來說，當實習生來到神經內科，會有體格檢查小講課，盡管帶教教師進行了詳盡的系統(tǒng)講解，但對于實習生而言信息量較大，很難全面記憶每個細節(jié)及體格檢查順序，更不能說明每項檢查的意義。實習生必將通過長時間的臨床實踐才能逐漸解答、糾正及厘清順序。然而實習生在神經內科的輪轉期往往只有1個月，要想提高醫(yī)學實習生的臨床綜合能力，使其迅速適應臨床工作，必須從改善教學方法上想辦法。采用微格教學，將實習生的神經內科專科體格檢查錄制成視頻，然后進行反饋和評價，促進其掌握這項能力，大大縮短了學習時間，滿足了臨床需求。調查顯示，實習25天左右時，兩組實習生的神經系統(tǒng)體格檢查能力均較實習前有所提高（P＜0.05），且實驗組較對照組提高更顯著（P＜0.05）；同時絕大多數(shù)實驗組學生對微格教學持肯定態(tài)度，認為微格教學優(yōu)于傳統(tǒng)教學。

對學生的體格檢查過程給予準確、及時的反饋和恰當?shù)脑u價，是學生通過微格教學得到提高的關鍵，在執(zhí)行過程中應該注意以下幾點：（1）重放錄像：為了使學生及時獲得體格檢查的反饋信息，當體格檢查完成后要重放錄像，讓他們觀看自己的體格檢查過程，教師指出體格檢查中的錯誤。這樣產生的刺激比較強烈，學生看后印象深刻，改正缺點比較快。（2）自我分析：醫(yī)學生觀看自己的體格檢查錄像后要進行自我分析，了解體格檢查過程是否達到了自己設定的目標、是否掌握了培訓的內容以及是否存在其他問題，以明確改進方向。（3）討論評價：全體實習生和指導教師都要從各自的立場來評價實踐過程，總結優(yōu)點和存在的問題，指出努力的方向。（4）自我修正與提高：全體實習生根據(jù)自我分析和討論評價中指出的問題自我修正，準備進行再循環(huán)（臨床反復練習）。

在整個過程中，指導教師及實習生對錄像中的體格檢查要有針對性地給予反饋及評價，形成較為統(tǒng)一的意見，幫助全體實習生快速改進，提升?？企w格檢查能力。但微格教學比較費時，不能讓每一位實習生都錄制視頻，可以推選實習生代表進行體格檢查，未參與視頻錄制的實習生可以參與反饋評價，找出自身相同的缺陷或者錯誤，加以改正，以利提高。

[1]孟憲凱，李濤.中國微格教學20年[J].北京教育學院學報，2008，22（3）：62－65.

[2]張然然.數(shù)學微格教學的現(xiàn)狀分析與對策[J].廣東第二師范學院學報，2013，33（3）：97－100.

[3]尹淑英，董兆舉，趙慧娟，等.微格教學在預防醫(yī)學實驗教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2017（2）：75－76.

[4]楊靜，和惠卿，田艷.微格教學模式在新護士健康教育能力培養(yǎng)中的應用[J].國際護理學雜志，2016，35（4）：542－544.

[5]張成明，西亞曼，陳冬冬，等.微格教學在實習醫(yī)師有創(chuàng)操作技術培訓中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2017（1）：101.