屈媛怡，孫 勍，單希征，李 健，高 云，戴 靜，劉紅麗

隨著我國人口老齡化，耳鳴也日趨成為當(dāng)今十分嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率高，病因復(fù)雜。單純聽覺系統(tǒng)疾病，以及全身性疾病均有可能引起耳鳴癥狀，是臨床上的診療難點(diǎn)，某些患者主訴耳鳴癥狀比眩暈帶來的痛苦更嚴(yán)重。隨著眩暈病房的建立，眩暈癥診療的規(guī)范化，耳鳴作為眩暈的主要伴發(fā)癥狀也日益被重視。為此，我們回顧總結(jié)了近兩年診治過的伴有耳鳴的眩暈病例，對其進(jìn)行病因分析，期望為臨床提供診療思路。

1 對象與方法

1.1 對象 選取武警總醫(yī)院眩暈病研究所自2014-06至2016-06診治的眩暈癥患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有發(fā)作性眩暈；(2)耳鳴為主要伴發(fā)癥狀。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的418例，年齡11～83歲，中位年齡53歲；男196例，女222例。

1.2 方法 全部病例經(jīng)過完整的耳科及神經(jīng)科檢查，聽覺及前庭功能檢查。梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會貴陽會議的指南[1]，突發(fā)性耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015突發(fā)性聾診斷和治療指南[2]，前庭性偏頭痛的診斷參照2006偏頭痛診斷與防治專家共識[3]，大前庭水管綜合征、自身免疫性內(nèi)耳病的診斷參照第二版實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[4]。感染性疾病相關(guān)眩暈，以及藥物中毒性眩暈依據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查診斷。

2 結(jié) 果

梅尼埃病338例，耳鳴隨病程延長而加重，但眩暈改善后耳鳴有不同程度減輕；突發(fā)性聾伴眩暈53例，經(jīng)治療所有病例眩暈癥狀明顯改善，21例患者耳鳴有改善；此外，前庭性偏頭痛9例；大前庭水管綜合征3例；自身免疫性內(nèi)耳病5例，其中耳廓復(fù)發(fā)性軟骨膜炎2例，強(qiáng)直性脊柱炎3例；感染性疾病7例，其中慢性化膿性中耳炎5例，梅毒2例；藥物中毒性眩暈3例，其中酒精中毒1例，順鉑中毒2例。所有病例經(jīng)對因治療以及綜合治療后耳鳴有不同程度減輕。

3 討 論

耳鳴是一種聽幻覺，是無任何外界聲源刺激，耳內(nèi)或頭部產(chǎn)生聲音的主觀感覺，其發(fā)病率在12%～32%。來自美國的數(shù)據(jù)顯示，普通人群中30%受到耳鳴影響，其中6%(普通人群的1.8%)有引發(fā)能力喪失的癥狀[5]。在英國4城市進(jìn)行的一項(xiàng)研究報(bào)道，耳鳴的平均發(fā)生率17.5%，歸類為中重度煩惱的平均值為5.3%[6]。耳鳴的流行病學(xué)研究結(jié)果差異很大，可能因?yàn)椴煌难芯繖C(jī)構(gòu)選擇耳鳴的標(biāo)準(zhǔn)不同。據(jù)我院眩暈病房2014-06至2016-06的住院患者的資料統(tǒng)計(jì)，耳鳴患者(原發(fā)以及繼發(fā)于眩暈癥)約占住院患者的44.3%。其形式具有多樣性，可以獨(dú)立存在，也可以與某些內(nèi)耳病及眩暈疾病并發(fā)，常見的伴發(fā)耳鳴的眩暈癥如梅尼埃病，突發(fā)性聾伴眩暈，此兩類病因在本次研究統(tǒng)計(jì)中占所有入組病例93.54%(391/418)。

并發(fā)于眩暈疾病的耳鳴有如下特點(diǎn)：(1)梅尼埃病是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，耳鳴可能是梅尼埃病的首發(fā)癥狀，可能比其他癥狀早幾個(gè)月或幾年出現(xiàn)，50%的患者在首次眩暈發(fā)作前出現(xiàn)波動性耳蝸癥候，如耳鳴、聽力下降和/或耳悶脹感[7]。(2)聽力下降和耳鳴可以發(fā)生在眩暈發(fā)作前或發(fā)作期間，在眩暈發(fā)作期間更顯著，耳鳴特點(diǎn)是低調(diào)、窄帶噪聲，在疾病的早期，耳鳴可能是間歇性的，當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)，耳鳴變?yōu)槌掷m(xù)性，但是強(qiáng)度是波動性的，患耳也可出現(xiàn)聽覺過敏和聲音失真。在大部分患者中，耳鳴和耳悶脹感持續(xù)終生，到了梅尼埃病的終末期，眩暈發(fā)作的影響停止，耳鳴可能是最主要的煩擾因素。(3)突發(fā)性耳聾是突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力下降，一般情況下在3 d內(nèi)，只影響單耳，約30%的突聾患者有眩暈癥狀[2,8]，耳鳴出現(xiàn)在約90%的突發(fā)性耳聾患者[2,8,9]。也有報(bào)道耳鳴在突發(fā)性耳聾發(fā)生之前幾天或同時(shí)或幾天后發(fā)生，但耳鳴幾乎總是限于一耳。眩暈、極重度聽力下降以及聽力下降持續(xù)時(shí)間延長預(yù)后差，恢復(fù)良好的個(gè)體通常在聽力下降發(fā)作兩周內(nèi)恢復(fù)[6]，患者眩暈多有改善，而耳鳴保持不變。(4)頭痛和耳鳴可以是前庭性偏頭痛的兩個(gè)癥狀，在慢性耳鳴患者中，頭痛也是常見的。袁慶等[10]觀察321例偏頭痛患者7.5%(24/321)有耳鳴，其中82例前庭型偏頭痛患者中有15例伴有耳鳴。前庭性偏頭痛患者表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈或不穩(wěn)感，同時(shí)具有偏頭痛病史，迷路動脈血管痙攣是前庭性偏頭痛可能的發(fā)病機(jī)制。眩暈、耳鳴和聽力下降可能與頭痛一起發(fā)生。(5)耳鳴在女性、激素水平變化時(shí)高發(fā)，聽力下降及耳鳴并不是前庭性偏頭痛患者的主要癥狀，聽力下降為輕度的，并且十分短暫，在疾病的發(fā)展過程中無加重趨勢，耳鳴、耳悶為可逆性。(6)大前庭水管綜合征的患者約有1/3有前庭癥狀，可反復(fù)發(fā)作眩暈，也可有平衡失調(diào)癥狀。(7)大齡兒童和成年人會有主訴耳鳴，多為高調(diào)，也可為低調(diào)或不定聲調(diào)的耳鳴，其強(qiáng)度不定，但與耳聾程度多無相關(guān)性。自身免疫性內(nèi)耳疾病(autoimmune inner ear disease，AIED)感音神經(jīng)性聽力下降可以與免疫性疾病一起發(fā)生[6,11]，抗體可能作用于聽器內(nèi)的血管紋和供給內(nèi)耳的血管[12]，特點(diǎn)是進(jìn)行性，常為波動性的，通常是雙側(cè)耳鳴、聽力下降伴有眩暈，女性多見。(8)有些AIED患者表現(xiàn)為一種系統(tǒng)性自身免疫病，如韋格納肉芽腫病，復(fù)發(fā)性多軟骨炎，強(qiáng)制性脊柱炎，對免疫抑制藥皮質(zhì)類固醇治療反應(yīng)良好。(9)許多感染性疾病可以引起耳蝸或內(nèi)耳的損害。急慢性中耳炎時(shí)，細(xì)菌可能通過圓窗或卵圓窗進(jìn)入耳蝸或前庭器官，引起耳蝸炎癥及前庭器官受累，癥狀常以顯著的旋轉(zhuǎn)性眩暈、伴有耳鳴的感音神經(jīng)性聾。梅毒的細(xì)菌可以通過血液擴(kuò)散到內(nèi)耳；毒素分泌進(jìn)入內(nèi)耳外淋巴間隙也可引起感音神經(jīng)性聽力下降、耳鳴、前庭相應(yīng)癥狀。(10)藥物中毒性眩暈也很常見，耳毒性是幾類藥物的副作用，如氨基糖酐類、抗腫瘤藥物、抗炎藥物、袢利尿藥、抗瘧藥物等。所有氨基糖苷類藥物可能引起耳蝸、前庭和腎功能的損害，對其影響異常高的敏感性特質(zhì)是一種遺傳事件。任何有能力破壞惡性細(xì)胞的藥物都應(yīng)該考慮具有損傷耳蝸細(xì)胞以及引起眩暈、聽力下降和耳鳴的可能性。順鉑誘發(fā)內(nèi)耳損傷的臨床表現(xiàn)包括耳鳴和高頻感音神經(jīng)性聾，并且進(jìn)行性累及低頻，耳鳴常常比聽力下降更令人討厭。藥物引發(fā)的耳毒性，盡管不危及生命，但可能引起相當(dāng)大的損害和引起嚴(yán)重的殘疾，如果要減少永久性聽力下降和(或)耳鳴，其治療不得不停止。

耳鳴是多因素的，耳鳴的治療也是多元化的，包括藥物、認(rèn)知與行為療法、聲治療、外科手術(shù)等。對于與眩暈并發(fā)的耳鳴，首先應(yīng)針對病因治療，積極治療原發(fā)病，在原發(fā)病控制后，耳鳴一般會有不同程度減輕，但是能夠控制眩暈的治療不一定都能改善耳鳴。耳鳴的治療隨著其持續(xù)時(shí)間的延長變得愈加困難，同時(shí)情感障礙不只發(fā)生在慢性耳鳴，也可以發(fā)生在耳鳴的急性期[13]，因此需要盡早干預(yù)。對于病因不明確的、病因明確經(jīng)過對因治療但久治不愈，以及病因明確但治愈后仍遺留長期嚴(yán)重耳鳴的患者，治療的目的不是治愈或是消除內(nèi)耳噪聲，而是降低耳鳴相關(guān)痛苦和提高生活質(zhì)量，與耳鳴一起發(fā)生的精神障礙，如情緒創(chuàng)傷、抑郁和焦慮，不管它們與患者耳鳴存在何種關(guān)系，通常應(yīng)該接受專業(yè)治療，心理疏導(dǎo)是治療的重要環(huán)節(jié)。

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