李 菁，劉衛(wèi)紅，楊文超，劉 玲，夏義欣

脾破裂分為外傷性和自發(fā)性，兩者的發(fā)生機制不同。前者為外傷所致脾破裂出血，后者是沒有明顯外傷而因其他多種原因所致脾破裂。剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)脾破裂實屬罕見。

1 病例報告

患者，女，25歲，G2P0。既往史無特殊?；颊咄＝?jīng)8+4周首次就診我院，整個孕期檢查無特殊，孕前體重指數(shù)20.7 kg/m2，孕期體重增長18 kg。

孕39+4周B超檢查：雙頂徑9.4 cm，頭圍33.8 cm，腹圍33.3 cm，股骨長7.7 cm，羊水指數(shù)9.8 cm，胎盤功能2級。孕40+3周收入院。宮高34 cm，腹圍103 cm，宮縮20～30 s/5～8 min，頭位，胎心140次/min。骨盆內(nèi)測量：雙側(cè)坐骨棘不突，坐骨棘間徑10 cm，骶骨中弧，尾骨活動，恥骨弓大于90°對角徑大于12.5 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8 cm。

孕40+4周，00：30出現(xiàn)規(guī)律宮縮，09：00宮口開大3 cm，S-1，宮縮不規(guī)律，9：30行人工破膜，胎兒呈左枕橫位，羊水Ⅲ度污染、稠厚。10：40宮口仍開大3 cm、S-1，胎兒呈左枕橫位，有產(chǎn)瘤形成，宮縮30 s/4 min，宮縮時胎頭下降不明顯，持續(xù)胎心監(jiān)護(11：00至11：59)胎心基線平直130～140次/min，并出現(xiàn)3次自發(fā)性減速、胎心最低降至90次/min、持續(xù)40 s恢復(fù)正常。擬行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，12：00手術(shù)室接患者。

恥骨聯(lián)合上三橫指橫行切開皮膚長約12 cm，切開皮下脂肪、剪開腹直肌前鞘6 cm，鈍性分離皮下脂肪、前鞘及腹直肌與皮膚切口等長，打開腹膜，見子宮下段長5 cm，于子宮膀胱反折腹膜下2 cm處切開子宮漿肌層約2 cm，鈍性撕開子宮漿肌層至10 cm，刺破胎膜，羊水Ⅲ度污染，黏稠，吸凈羊水200 ml。以左枕橫位娩一男活嬰3100 g。Apgar評分1、5 min均10分，3 min后胎盤、胎膜自然剝離。發(fā)現(xiàn)子宮收縮欠佳，給予持續(xù)按摩子宮及卡貝縮宮素100 μg滴斗入，觀察2 min子宮下段收縮仍欠佳，給予卡前列素氨丁三醇250 μg宮體注射后子宮收縮好轉(zhuǎn)。溫鹽水沖洗盆腹腔時，發(fā)現(xiàn)少量鮮紅色血自左上腹流至盆腔，在外科醫(yī)師協(xié)助下，行兩把巾鉗提起臍孔，于臍輪上緣橫行切開皮膚及皮下組織1 cm，置入套管及腹腔鏡，確認(rèn)進入腹腔后，3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，對合腹直肌，1-0可吸收線連續(xù)縫合腹直肌前鞘組織。氣腹(二氧化碳氣體)，腹內(nèi)壓達2.0 kPa后，在腹腔鏡監(jiān)視下，分別于臍水平左旁開5 cm、右側(cè)旁開5 cm、水平線下2 cm切開皮膚1 cm、0.5 cm，置入套管及腹腔鏡器械，進行探查，脾臟下極、大網(wǎng)膜結(jié)腸韌帶處可見一長約1 cm破口，有活躍性出血。取頭高臀低位。紗布壓迫止血后表面覆蓋雪花紗1片及創(chuàng)必復(fù)2片，后檢查創(chuàng)面無活動性出血，常規(guī)關(guān)腹。手術(shù)順利，全程出血1000 ml，輸血400 ml、血漿200 ml，剩余血漿200 ml帶回病房，轉(zhuǎn)入綜合樓ICU病房。

術(shù)后第1天出現(xiàn)高熱，體溫最高達40 ℃，抗生素升級為三代頭孢，給予對癥處理后體溫降至正常。術(shù)后第3天病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回我科，間斷性發(fā)熱，術(shù)后第4天自訴腹脹、腹痛，左上腹明顯。查體：上腹部叩診鼓音，腸鳴音弱。定期復(fù)查白細胞及CRP逐漸下降趨勢，腹平片提示腸梗阻，盆腹腔CT提示小腸梗阻；雙側(cè)胸腔積液，雙下肺不張。給予胃腸減壓對癥處理，術(shù)后5～6 d間斷發(fā)熱，給予對癥處理。術(shù)后第7天夾閉胃管后進少量流食，進食后無腹脹、腹痛，早晨自行排大量稀便2次，無腹脹、腹痛。術(shù)后8天停胃腸減壓。術(shù)后第9天，床旁胸腔超聲提示少量胸腔積液，深徑約1 cm，腹腔超聲提示少量腹腔積液，深徑約2 cm。均較前明顯減少?；颊唛g斷性發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后體溫降至正常。術(shù)后第10天，持續(xù)發(fā)熱，給予物理降溫及地塞米松磷酸鈉注射液10 mg肌內(nèi)注射。術(shù)后第11天體溫正常，術(shù)后第12天，患者精神、飲食良好，乳汁足，大小便通暢，無不適主訴。查一般情況好患者及家屬要求出院。

轉(zhuǎn)回我科后給予抗感染及營養(yǎng)補液對癥治療。重點如下：(1)抗感染：觀察患者體溫、乳房充盈情況、腹部切口及子宮壓痛情況，陰道惡露有無臭味，定期監(jiān)測血象，及時、足量應(yīng)用抗生素；(2)促進術(shù)后恢復(fù)，予補鉀，頭孢他啶他唑巴坦鈉2.4 g，注射用奧硝唑0.5 g，2/d靜脈點滴抗感染及補液等對癥治療；(3)密切觀察陰道出血及子宮收縮情況；(4)必要時給予溫肥皂水灌腸促進胃腸蠕動。

2 討 論

2.1 脾破裂可能原因 本例產(chǎn)婦脾破裂可能原因：(1)由于脾臟軟、富有血管，妊娠后期全血容量增加，正常脾臟腫大，脾功能旺盛、充血，間質(zhì)水腫。術(shù)前試產(chǎn)過程中，醫(yī)師曾輕微用力按壓患者腹部試圖協(xié)助患者分娩，但此力量不足以造成脾破裂。(2)整個剖宮產(chǎn)過程也無明顯外力作用，但常規(guī)擠壓宮底及上腹部協(xié)助胎頭娩出，雖非暴力，但輕度外力亦可使脾髓囊內(nèi)破裂，形成血腫，血腫增大，脾臟的被膜破裂而致出血。(3)文獻[1,2]報道，產(chǎn)婦可能存在脾周粘連、脾周圍炎，而外脾周圍粘連，或韌帶粘連是發(fā)生脾自發(fā)撕裂的又一解剖因素。但此病例中，產(chǎn)婦既往沒有腹腔手術(shù)史，排除脾粘連及炎性反應(yīng)的可能。(4)本病例CT提示脾結(jié)腸韌帶偏高，結(jié)合術(shù)中情況專家考慮該產(chǎn)婦由于脾結(jié)腸偏高，且高于健康人一般位置，稍微外力就可導(dǎo)致大網(wǎng)膜牽拉，從而導(dǎo)致脾包膜撕裂出血。(5)不排除當(dāng)胎兒娩出后，由于腹壓的突然改變及子宮的回縮，使大網(wǎng)膜等組織的位置發(fā)生了改變，造成了脾下極包膜撕裂而出血。

此病例也提示我們，產(chǎn)科情況是錯綜復(fù)雜的，杜絕使用外力來協(xié)助患者分娩，巨大兒、雙胎、羊水過多等腹壓突然改變較大者，除注意心臟、血循環(huán)問題外，也要警惕上腹部的脾臟問題。

2.2 發(fā)熱原因 (1)術(shù)中暴露時間長，術(shù)后吸收熱；(2)胸腔積液，CT示右側(cè)肋膈角鈍，中等量積液，自行吸收困難，易導(dǎo)致發(fā)熱；(3)腸源性：患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，術(shù)后7 d排氣，但上腹部仍有積氣，叩診有震水音，考慮腸管內(nèi)仍有稀便，長期細菌刺激易出現(xiàn)感染；(4)腹腔積液，量不多，大多可自行吸收，不考慮為發(fā)熱的主要原因。

2.3 腸梗阻原因 (1)術(shù)后胃腸動力的改變，胃腸蠕動減弱是梗阻的主要原因[3]；(2)妊娠期孕激素水平較高，降低胃腸平滑肌張力，抑制胃腸蠕動；(3)產(chǎn)后腹壓降低導(dǎo)致腸袢位置發(fā)生變化，血液重新分配導(dǎo)致腸蠕動減少及減弱[4]；(4)文獻[5]報道，產(chǎn)后出血>800 ml是剖宮產(chǎn)術(shù)后梗阻的危險因素，可能與產(chǎn)后出血導(dǎo)致胃腸相對缺血，引起腸蠕動功能減弱有一定關(guān)系[5]；(5)本病例在剖宮產(chǎn)同時進行腹腔鏡探查，增加腸梗阻的機會。

【參考文獻】

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