貫穿全科思維的課程教學(xué)改革設(shè)計(jì)

周少博，譚 娟，洪海峰，郭宇燕

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人們生活水平的提高，人均壽命日益增長(zhǎng)，老齡化速度加快，慢性病和老年性疾病逐漸成為疾病譜的主導(dǎo)。與此同時(shí)，人們對(duì)健康和衛(wèi)生服務(wù)的需求越來(lái)越多，“看病難”問(wèn)題成為社會(huì)熱點(diǎn)。為了解決這些問(wèn)題，政府明確提出要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)。然而，由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，加之長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)識(shí)不足，政府重視程度不夠，全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展緩慢，停滯不前。目前我國(guó)主要是借鑒一些發(fā)達(dá)國(guó)家的全科醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)，利用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育資源，初步建立了一套全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系，但大部分內(nèi)容仍停留在設(shè)計(jì)構(gòu)想層面，許多與之配套的具體措施和教學(xué)改革方案尚處于探索完善階段[1，2]。因此，目前醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵是加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，培育更多素質(zhì)過(guò)硬的全科醫(yī)師補(bǔ)充到基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。開(kāi)展具有特色的全科醫(yī)學(xué)教育是新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)院校的必然趨勢(shì)，同時(shí)也是學(xué)校實(shí)現(xiàn)辦學(xué)理念和人才培養(yǎng)目標(biāo)的新途徑[3]。我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生雖然畢業(yè)后就業(yè)面較寬，但大部分仍要到基層一線如縣級(jí)醫(yī)院或社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)工作。目前本科醫(yī)學(xué)課程規(guī)劃普遍全面、專業(yè)，仍然按照傳統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)精英和學(xué)科專業(yè)人才模式進(jìn)行設(shè)計(jì)，這顯然不適合全科醫(yī)生的需要。眼科學(xué)是一門專業(yè)性非常強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科，學(xué)科面較窄，但眼科疾病發(fā)病率較高，且與很多全身性疾病有著廣泛聯(lián)系。如何本著學(xué)以致用原則，有針對(duì)性地進(jìn)行全科教學(xué)設(shè)計(jì)，使學(xué)生結(jié)合今后工作需要更好地掌握專業(yè)知識(shí)，值得教師深入思考和認(rèn)真研究。

1 基于全科理念的眼科學(xué)課程改革總體思路與方向

目前很多地方醫(yī)學(xué)院校雖然已經(jīng)開(kāi)設(shè)了專門的全科醫(yī)學(xué)課程，但仍然局限于選修課范疇，沒(méi)有將全科醫(yī)學(xué)思想內(nèi)涵和教育理念融入整個(gè)課程體系。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系設(shè)置存在較多不足，首先是基于傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式建立課程體系，過(guò)分強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，忽視人文醫(yī)學(xué)知識(shí)，重治療輕預(yù)防，針對(duì)社區(qū)、農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)的課程極少；其次，在課程教學(xué)方式上，重理論輕實(shí)踐，學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少，操作能力差，難以適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位[4]。按照這種教學(xué)模式培養(yǎng)的學(xué)生，顯然不能滿足目前全科醫(yī)生的能力要求。

當(dāng)然，眼科學(xué)課程也存在同樣的問(wèn)題，基本上沿襲過(guò)去的精英教育模式，普遍存在教學(xué)目標(biāo)偏高、過(guò)于注重基本理論、課程內(nèi)容多而全、教學(xué)方法陳舊等缺點(diǎn)，理論與實(shí)踐脫節(jié)，學(xué)生實(shí)際操作能力差，難以適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。因此，我們?cè)诿鞔_現(xiàn)階段人才培養(yǎng)目標(biāo)基礎(chǔ)上，對(duì)眼科學(xué)課程改革思路進(jìn)行總體設(shè)計(jì)，確立以發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育為目的、以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生工作和社會(huì)需求為具體目標(biāo)的眼科學(xué)教學(xué)改革方向，并做出戰(zhàn)略部署。教學(xué)改革的第一要?jiǎng)?wù)是找準(zhǔn)社區(qū)衛(wèi)生工作對(duì)眼科學(xué)教學(xué)的要求，最重要的措施是進(jìn)行深入的調(diào)查研究。筆者從2014年開(kāi)始對(duì)廣州市主要社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查摸底，深入到廣州市各區(qū)醫(yī)療工作開(kāi)展較好的基層社區(qū)醫(yī)院，對(duì)主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解到目前社區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍工作狀況及對(duì)眼科學(xué)教學(xué)的要求。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：（1）日常工作中，有多大比例的工作需要應(yīng)用到相關(guān)眼科知識(shí)？（2）在學(xué)校期間學(xué)習(xí)的眼科學(xué)知識(shí)對(duì)目前工作的幫助情況如何？較欠缺的地方有哪些？（3）結(jié)合自己的工作對(duì)眼科學(xué)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法以及教學(xué)設(shè)置提出建設(shè)性意見(jiàn)。眼科教研室對(duì)反饋結(jié)果進(jìn)行了認(rèn)真總結(jié)，并組織有經(jīng)驗(yàn)的教師一起討論，確立了適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療需求的新的眼科學(xué)課程體系。

2 基于全科理念的教學(xué)大綱和課程設(shè)置

傳統(tǒng)眼科學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容豐富、涵蓋面廣，具有一定深度和難度，但是受學(xué)時(shí)限制，這些教學(xué)內(nèi)容不可能都在課堂上講授，必須加以優(yōu)化[5]?？紤]到知識(shí)的實(shí)用性和時(shí)效性，我們根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，對(duì)教學(xué)大綱進(jìn)行了適當(dāng)修訂和調(diào)整，對(duì)眼科學(xué)所有課程重新進(jìn)行布局和設(shè)置。壓縮眼科學(xué)基礎(chǔ)、斜視與弱視、眼眶疾病等以前學(xué)過(guò)或?qū)I(yè)性太強(qiáng)的課程學(xué)時(shí)，把全科醫(yī)生工作中接觸較多的一些內(nèi)容作為重點(diǎn)，如眼科急診與處理、高血壓及糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼瞼疾病及眼表疾病等。而對(duì)一些少見(jiàn)、罕見(jiàn)眼病等則略講或不講，留給學(xué)生自學(xué)。

調(diào)整課程設(shè)置，在總學(xué)時(shí)（36學(xué)時(shí)）不變的情況下，將理論學(xué)時(shí)與實(shí)踐學(xué)時(shí)的比例由原來(lái)的2∶1調(diào)整為1∶1。傳統(tǒng)教學(xué)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)理論知識(shí)的掌握而忽視實(shí)踐，其結(jié)果是學(xué)生學(xué)完后很快就將知識(shí)遺忘了。因此有意識(shí)地增加實(shí)驗(yàn)和實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講對(duì)學(xué)生知識(shí)掌握和學(xué)習(xí)效果提升更加有益。時(shí)間安排上，理論課與實(shí)踐課交替進(jìn)行，改變?cè)瓉?lái)先集中講授完理論再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和臨床見(jiàn)習(xí)模式。例如，講授完眼科解剖與生理課后，就安排眼球解剖實(shí)驗(yàn)課，這樣可以大大提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度。在以前，學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)完所有課程后，前面大部分內(nèi)容已經(jīng)基本忘記了，這個(gè)時(shí)候去臨床見(jiàn)習(xí)，就會(huì)出現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)完某一個(gè)疾病后立即進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，所學(xué)理論知識(shí)得到鞏固，這樣學(xué)生印象更加深刻，知識(shí)掌握更加牢固。此外，理論講授也不完全按課本順序進(jìn)行，授課方式靈活多樣，根據(jù)課程內(nèi)容確定。

3 貫穿全科思維的創(chuàng)新性教學(xué)方法的應(yīng)用

結(jié)合課程內(nèi)容采用傳統(tǒng)講授法（LBL）、基于問(wèn)題的教學(xué)法（PBL）和案例教學(xué)法（CBL）等多種教學(xué)方法。LBL教學(xué)法是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，采取全程灌輸式教學(xué)，主體是教師，一切活動(dòng)以授課為中心進(jìn)行。LBL教學(xué)法能讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)較多理論知識(shí)，特點(diǎn)是以縱向知識(shí)體系展開(kāi)教學(xué)，但是缺少學(xué)科間的橫向聯(lián)系，學(xué)生遺忘較快[6]。PBL教學(xué)法打破了學(xué)科界限，以問(wèn)題為中心，以學(xué)生為主體，教師只進(jìn)行必要的引導(dǎo)。這種教學(xué)方法的特點(diǎn)是從以知識(shí)傳授為中心轉(zhuǎn)向以能力培養(yǎng)為中心，從教師自我思維轉(zhuǎn)向?qū)W生群體思維，從追求學(xué)習(xí)結(jié)果轉(zhuǎn)向注重學(xué)習(xí)過(guò)程，從教師“一言堂”轉(zhuǎn)向?qū)W生“群論壇”[7]。CBL教學(xué)法是在教師指導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行思考、分析、討論等，從而加深對(duì)基本原理和概念的理解[8]。由于CBL教學(xué)法可以有效培養(yǎng)及提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生分析和解決問(wèn)題能力，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)教育[9]。

結(jié)合眼科學(xué)課程實(shí)際，筆者認(rèn)為眼科學(xué)緒論、眼科解剖、組織和生理等基礎(chǔ)課程理論性較強(qiáng)，知識(shí)點(diǎn)也較固定，可以采用LBL教學(xué)法。對(duì)于青光眼和視路疾病等課程，其內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)和臨床，知識(shí)交叉與聯(lián)系較多，因此采用PBL教學(xué)法學(xué)生能更深入地理解和掌握。而對(duì)于眼外傷、眼與全身病等內(nèi)容，可以采用CBL教學(xué)法，通過(guò)具體的案例學(xué)習(xí)使學(xué)生印象更深刻。另外，對(duì)于常見(jiàn)的眼瞼淚器病、眼表疾病和白內(nèi)障等疾病，則可以在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中學(xué)習(xí)，使學(xué)生更容易接受和掌握。同時(shí)，綜合采用各種教學(xué)方法也避免了單一教學(xué)方法過(guò)于枯燥的弊端，顯著提高教學(xué)效果。

4 基于全科理念的教學(xué)評(píng)價(jià)

教學(xué)評(píng)價(jià)是教學(xué)體系的重要組成部分，是直接反映教學(xué)效果的手段和工具，建立客觀公正的教學(xué)評(píng)價(jià)體系是教學(xué)改革的重要內(nèi)容之一。以往學(xué)生眼科學(xué)課程成績(jī)?cè)u(píng)定采用“理論考試成績(jī)+平時(shí)成績(jī)”模式，理論考試成績(jī)占80%，平時(shí)成績(jī)占20%。這種考核方式的弊端在于過(guò)分重視理論學(xué)習(xí)，且只通過(guò)一次考試來(lái)評(píng)定成績(jī)，未對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程做出客觀評(píng)估，也未對(duì)學(xué)生臨床操作技能做出評(píng)價(jià)[5]，因此不夠全面和公正?？梢詫W(xué)生眼科學(xué)課程總評(píng)成績(jī)分為理論考試成績(jī)、技能操作考試成績(jī)及平時(shí)成績(jī)3部分，降低理論考試成績(jī)權(quán)重（只占40%），提高平時(shí)成績(jī)權(quán)重（占30%），增加技能操作考試成績(jī)（占30%）。其中平時(shí)成績(jī)包括學(xué)生考勤、作業(yè)完成情況、提問(wèn)及教學(xué)過(guò)程中的表現(xiàn)等。通過(guò)對(duì)眼科學(xué)課程考核方式的改革，可以提高學(xué)生眼科實(shí)際操作能力，使其學(xué)習(xí)態(tài)度更加端正，同時(shí)激發(fā)了學(xué)生對(duì)眼科學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，從而對(duì)知識(shí)的掌握更加牢固。

總之，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育是目前醫(yī)學(xué)教育改革的大方向，各項(xiàng)與之配套的教學(xué)改革措施正在制定和完善之中。眼科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一門重要課程，急需進(jìn)行教學(xué)改革以跟上時(shí)代的步伐。始終貫穿全科思維，制定與全科醫(yī)學(xué)教育相適應(yīng)的教學(xué)大綱和教學(xué)目標(biāo)、建立客觀公正的教學(xué)評(píng)價(jià)體系、采用多種教學(xué)方法相結(jié)合的創(chuàng)新性教學(xué)模式，是推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育背景下眼科學(xué)課程教學(xué)改革的重要內(nèi)容和新思路。

[1]李長(zhǎng)明.關(guān)于當(dāng)前醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的三點(diǎn)思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（1）：1-2.

[2]續(xù)巖，王維民，王憲.全科醫(yī)學(xué)課程體系建設(shè)的探索與實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（3）：321-323.

[3]汪鑫，朱玉華.五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22（3）：364-366.

[4]蒲永莉，王丹，謝桂英，等.以全科理念為核心的?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系構(gòu)建與教學(xué)改革探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（12）：76-77.

[5]宋念藝，袁岳沙，朱炎華，等.眼科學(xué)課程教學(xué)改革與實(shí)踐初探[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015（3）：410-412.

[6]楊銀，張宇成.以框架為基礎(chǔ)的3種教學(xué)方式的比較[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，34（8）：1155-1157.

[7]田恩偉，晁志，湯慧敏.基于PBL教學(xué)模式的藥用植物學(xué)教學(xué)改革[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（2）：14-16.

[8]張家軍，靳玉樂(lè)．論案例教學(xué)的本質(zhì)與特點(diǎn)[J]．中國(guó)教育學(xué)刊，2004，17(1）：48-50.

[9]劉冬梅，李洋，劉正峰，等.案例教學(xué)法在眼科學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（19）：3429-3430.