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山東省威海市立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,威海 264200

聲門型喉癌具有癥狀顯現(xiàn)早、累及淋巴結(jié)少的特點(diǎn),臨床上采取手術(shù)治療一般治愈率較高[1-3]。本研究針對(duì)采用CO2激光進(jìn)行手術(shù)治療的40例早期聲門型喉癌病例資料進(jìn)行臨床分析,探討該方法的臨床效果、適應(yīng)證與手術(shù)并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究病例均來(lái)自威海市立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行CO2激光治療的早期聲門型喉癌患者,均依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)2002年的標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分期,其中T1a病變24例、T1b病變9例、T2病變7例。未累及前聯(lián)合34例、累及前聯(lián)合6例。40例患者中男性39例,女性1例;患者年齡39～75歲,平均(63.81±11.45)歲。術(shù)后病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。所有病例均已簽署知情同意書,術(shù)后隨訪6～72個(gè)月。

1.2 方法

所有病例均采取全身麻醉,經(jīng)口氣管插管,德國(guó)Karl Storz GmbH8590J支撐喉鏡顯露聲門,在找到腫物后,以紅色氦-氖指示光指引,在德國(guó)Carl Zeiss S8顯微鏡下,使用以色列Sharpilan30C型CO2激光機(jī),選取2.5～5 W功率,連續(xù)輸出0.2 mm光斑直徑的CO2激光,將腫物沿外緣(安全界限2 mm)予以切除。Ⅰ型:切除聲帶粘膜上皮層;Ⅱ型:切除至聲帶淺固有層,保留聲韌帶;Ⅲ型:切除至聲韌帶;Ⅳ型:聲帶全切除。術(shù)中對(duì)外切緣行冰凍切片,陰性者可完成手術(shù),陽(yáng)性者進(jìn)一步擴(kuò)大切除范圍(依次擴(kuò)大安全界限2 mm),直到檢查為陰性。手術(shù)標(biāo)本術(shù)后常規(guī)送病理檢查。本研究中病例治療均由同一手術(shù)者完成。對(duì)患者復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件。計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者術(shù)后5例(12.5%)復(fù)發(fā);其中T1a病變患者復(fù)發(fā)率為4.2%(1/24),T1b病變患者復(fù)發(fā)率為11.1%(1/9),T2病變患者復(fù)發(fā)率42.9%(3/7),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.4376,P=0.0243)。在未累及前聯(lián)合的患者中,復(fù)發(fā)率為11.8%(4/34),累及前聯(lián)合的患者中,復(fù)發(fā)率為16.7%(1/6),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.1120,P=0.7378)。5例復(fù)發(fā)均發(fā)生在治療后5～24個(gè)月,其中1例復(fù)查時(shí)CT檢查示累及患側(cè)甲狀軟骨板,再次入院行垂直半喉切除術(shù);1例CT示侵及對(duì)側(cè),再次入院行喉部分切除術(shù);3例復(fù)發(fā)后再行CO2激光治療,其中1例又術(shù)后復(fù)發(fā),最終全喉切除術(shù)后11個(gè)月死亡(死因?yàn)槟X出血),自首次CO2治療算起,術(shù)后存活期33個(gè)月。在所有40例患者中,存活39例(97.5%),死亡1例(2.5%)。

40例患者術(shù)后并發(fā)癥6例(15.0%),其中術(shù)后喉水腫并伴Ⅲ度喉阻塞(發(fā)生在術(shù)后蘇醒并拔除氣管插管后25 min)1例,行緊急氣管切開后15天無(wú)拔管;2例術(shù)后上門齒松動(dòng);2例舌體麻木感,后自行好轉(zhuǎn)。除術(shù)后復(fù)發(fā)行全喉切除患者外,喉功能均得以保留,發(fā)聲質(zhì)量均較術(shù)前改善,與人進(jìn)行語(yǔ)言交流無(wú)障礙,喉功能保留率達(dá)到97.5%(39/40)。

3 討論

目前激光治療聲門型喉癌療效普遍較好,文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率在93%以上,局部控制率在90%以上[5]。在本研究中,40例早期聲門型喉癌患者中,T1a病變患者復(fù)發(fā)率為4.2%(1/24),T1b病變患者復(fù)發(fā)率為11.1%(1/9),T2病變患者復(fù)發(fā)率42.9%,與T1a病變患者相比,T1b病變患者復(fù)發(fā)率相對(duì)較高,T2病變患者復(fù)發(fā)率相對(duì)更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.4376,P=0.0243)。我們?cè)谂R床工作中認(rèn)識(shí)到,在術(shù)前進(jìn)行充分的影像學(xué)評(píng)估,采取增強(qiáng)CT掃描以明確局部受累范圍,術(shù)中采取相應(yīng)措施(如黏膜下注射靛胭脂)進(jìn)一步了解腫瘤浸潤(rùn)程度,可望進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,盡量避免腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)侵及甲狀軟骨而導(dǎo)致全喉切除[6]。

早期聲門型喉癌行CO2激光治療,其切除范圍與支撐喉鏡下暴露程度有緊密的聯(lián)系。從理論上來(lái)講,凡支撐喉鏡下所暴露處組織結(jié)構(gòu),都能夠通過CO2激光進(jìn)行切除。然而在實(shí)際的手術(shù)過程中,考慮到有很多的客觀因素可能對(duì)切除范圍有所制約,例如手術(shù)出血量、麻醉插管、切除過多組織引起的吞咽呼吸障礙等,在實(shí)際手術(shù)操作當(dāng)中,僅在腫瘤各部分都處于支撐喉鏡暴露視野之內(nèi),并且在激光束可以達(dá)到的區(qū)域,才可能將腫物進(jìn)行完整清除[7]。本研究中,T2病變術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,分析有可能是因?yàn)椴∽兎秶^大,無(wú)法完全處于支撐喉鏡暴露視野之內(nèi),另外由于T2病變可能已侵及聲帶深層,術(shù)中冰凍切片也有可能出現(xiàn)遺漏。因此,筆者主張對(duì)T2病變患者CO2激光治療更應(yīng)慎重考慮,術(shù)前必須通過增強(qiáng)CT掃描仔細(xì)對(duì)腫瘤范圍進(jìn)行評(píng)估。

前聯(lián)合受累是否為聲門型喉癌CO2激光治療的禁忌證,目前還存在一定的爭(zhēng)議,部分持反對(duì)意見者認(rèn)為,由于支撐喉鏡下往往難以暴露前聯(lián)合,加之前聯(lián)合黏膜距離甲狀軟骨板過短,安全界限不足,前聯(lián)合受累患者即便體積很小的腫瘤也可能侵及甲狀軟骨,激光治療會(huì)有較高的復(fù)發(fā)率[8]。但筆者認(rèn)為,未來(lái)隨著醫(yī)療器械技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)操作技能的提高,前聯(lián)合在支撐喉鏡下完全可以暴露,此外早期聲門型喉癌侵及前聯(lián)合腱者占少數(shù),且在術(shù)中可向前利用CO2激光切除甲狀軟骨內(nèi)膜甚至部分甲狀軟骨[9],因此可以將前聯(lián)合受累患者CO2激光術(shù)后復(fù)發(fā)率控制在可接受范圍。在本研究中,累及或未累及前聯(lián)合的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.1120,P=0.7378),與大量報(bào)道相一致[10-11]。

根據(jù)2000年歐洲喉科學(xué)會(huì)分類方案,將聲門型喉癌手術(shù)分作5型:(1)Ⅰ型聲帶黏膜上皮下切除,深度達(dá)到聲韌帶淺層;(2)Ⅱ型聲韌帶下切除,深度達(dá)聲帶肌淺面;(3)Ⅲ型包含聲帶肌切除,深度達(dá)聲帶肌中部;(4)Ⅳ型聲帶完全切除,深度達(dá)甲狀軟骨內(nèi)膜;(5)Va型包括對(duì)角聲帶的部分切除;Vb型指包括杓狀軟骨的切除;Vc型包括室?guī)谐?Vd型是擴(kuò)大到聲門下1 cm的切除。本組因?yàn)門1a及T1b病例較多,所以均行IV型、Va型、Vc型等手術(shù)方式?？紤]到早期聲門型喉癌有侵犯到甲杓肌的可能,術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中均難判斷,且術(shù)中切緣送冷凍切片雖然多點(diǎn)取材,但應(yīng)用局部鉗取的方法難免遺漏,所以對(duì)于T1b及T2或病變較廣泛或侵犯前連合的T1a病例,建議行Ⅳ及V型術(shù)[12]。

CO2激光治療早期聲門型喉癌,并發(fā)癥主要源于激光造成的損傷或是置入支撐喉鏡所造成的損傷,主要包括氣管內(nèi)燃燒、術(shù)后窒息、門齒松動(dòng)、舌體麻木等,其中最為嚴(yán)重的是氣管內(nèi)燃燒,一旦發(fā)生可危及生命安全,但我們對(duì)此采取三級(jí)預(yù)防策略[13],本研究中未出現(xiàn)。術(shù)后窒息可由氣管痙攣、水腫或大量出血引起,也會(huì)危及生命,本研究中出現(xiàn)1例患者,術(shù)后25 min喉水腫,行緊急氣管切開術(shù),之后15天拔管。此外2例術(shù)后上門齒松動(dòng),2例舌體麻木感,后自行好轉(zhuǎn)。術(shù)后除復(fù)發(fā)行全喉切除病例之外均保留了喉功能,語(yǔ)言交流無(wú)障礙,喉功能保留率達(dá)到97.5%(39/40)。

綜上所述,CO2激光治療早期聲門型喉癌效果確切可靠,能在較為徹底地清除腫瘤的同時(shí)最大限度地保全喉功能,值得推廣應(yīng)用。

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