馬 瑩，王 穎，王海云，李 陽，周紫娟，劉炳巖，李雪梅，陳麗萌

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100730

腹膜透析是終末期腎臟病患者有效的腎臟替代治療方式，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析治療常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。澳大利亞和新西蘭透析與移植注冊中心(Australian and New Zealand Dialysis and Transplant Register，ANZDATA)的數(shù)據(jù)顯示，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎預(yù)后不良可導(dǎo)致20%腹膜透析技術(shù)失?。辉诟鼓ね肝鏊劳龅幕颊咧?，有6%的患者死于腹膜炎，占感染性死因的30%[2- 3]。腹膜炎發(fā)生后4周內(nèi)出現(xiàn)的短期預(yù)后不良包括死亡、拔管轉(zhuǎn)血液透析、腹腔持續(xù)感染狀態(tài)或復(fù)發(fā)[4- 5]，是影響腹膜透析能否繼續(xù)和腹膜透析患者生存的直接原因，但國內(nèi)關(guān)于腹膜炎短期預(yù)后的相關(guān)研究很少。本研究采用回顧性隊列研究，觀察了腹膜炎患者的短期預(yù)后，分析了其相關(guān)的危險因素。

資料和方法

資料及分組2004年1月1日至2017年3月31日在北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心開始腹膜透析治療、發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(≥1次)的終末期腎臟病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不完整；(2)未規(guī)律隨診(隨診間期超過2個月)。所有患者均由同一腎臟病科醫(yī)師行直視手術(shù)切開腹膜透析置管術(shù)，采用百特公司的乳酸鹽腹膜透析液。透析方式主要為連續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)，其次為自動化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)。隨訪至2017年4月30日，主要終點事件為死亡，次要終點事件為轉(zhuǎn)血液透析、失訪、轉(zhuǎn)外院等。根據(jù)首次腹膜炎的結(jié)局分為短期預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。本研究方案及實施經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會審查通過(倫理審核編號S-K142)。

收集患者的基線資料包括性別、年齡、原發(fā)病、查爾森共病指數(shù)(Charlson’s comorbidity index，CCI)，根據(jù)國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)10疾病編碼：心肌梗死、充血性心力衰竭、外周血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性阻塞性肺病、結(jié)締組織病、潰瘍、輕度肝病、糖尿病各1分；偏癱、中-重度腎臟病、伴終末器官受累的糖尿病、腫瘤、白血病、淋巴瘤各2分；中-重度肝病3分；轉(zhuǎn)移性實體腫瘤、艾滋病各6分。記錄基線(腹膜透析前)及腹膜炎發(fā)生前3個月內(nèi)(無腹膜炎狀態(tài)下)的實驗室檢查指標(biāo)，包括血紅蛋白、白蛋白、鐵代謝、血白細(xì)胞計數(shù)及分類、血中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP)等。記錄初始及首次腹膜炎前的透析相關(guān)指標(biāo)如尿素清除指數(shù)(urea clearance index，Kt/V)、每周肌酐清除率(creatinine clearance rate，CCr)、殘余腎功能(residual glomerular filtration rate，rGFR)、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率(normalized protein catabolic rate，nPCR)、腹膜轉(zhuǎn)運狀態(tài)等。收集腹膜炎發(fā)生時的透出液細(xì)胞計數(shù)及分類、血生化指標(biāo)、病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下3項中的2項或以上可診斷：(1)有腹膜炎的癥狀和體征，如腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發(fā)熱；(2)透出液白細(xì)胞計數(shù)>100/μl，中性粒細(xì)胞比例>50%(APD患者以后者為主要診斷標(biāo)準(zhǔn))；(3)透出液涂片或培養(yǎng)有病原微生物的生長[3- 4，6- 7]。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的治療參照國際腹膜透析學(xué)會(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)指南，在留取透出液病原學(xué)培養(yǎng)后予以經(jīng)驗性抗感染治療(腹腔內(nèi)用抗生素覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌)，根據(jù)臨床癥狀是否改善、病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整方案。

短期預(yù)后根據(jù)ISPD指南及參考文獻(xiàn)，短期不良事件包括腹膜炎發(fā)生后4周以內(nèi)出現(xiàn)的死亡(敗血癥、感染性休克、腹膜炎病程4周內(nèi)的死亡)、拔管轉(zhuǎn)血液透析(臨時或長期)、持續(xù)性感染(抗感染治療>3周未獲緩解)、復(fù)發(fā)(治療結(jié)束后4周內(nèi)再次發(fā)生同一菌種腹膜炎)。臨床粥樣硬化血管疾病包括冠狀動脈硬化性心臟病、腦血管疾病和外周血管疾病[4- 5，8]。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(25%，75%)表示，計量資料呈正態(tài)分布且方差齊兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，非正態(tài)分布、方差不齊數(shù)據(jù)組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗。采用單因素及多因素Logistic回歸分析評估各因素對腹膜炎短期不良預(yù)后的影響；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況共有162例患者入選，其中，男79例，女83例，平均年齡(58.5±15.7)歲(25～85歲)。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者26例，其中9例具有腎活檢，包括8例IgA腎病及1例膜性腎??；糖尿病腎病55例(34.0%)，高血壓性腎損害39例(24.1%)，狼瘡性腎炎6例，紫癜性腎炎2例，乙肝病毒相關(guān)性腎炎及丙肝病毒相關(guān)性腎炎各1例(主要根據(jù)病史資料及臨床表現(xiàn)診斷)；慢性間質(zhì)性腎炎10例(其中馬兜鈴酸腎病5例)，高尿酸血癥腎損害3例，慢性腎盂腎炎3例，多囊腎3例，泌尿系移行細(xì)胞癌1例，腎動脈狹窄及缺血性腎病1例，梗阻性腎病1例。

根據(jù)首次腹膜炎結(jié)局分為短期預(yù)后不良組(n=55)和預(yù)后良好組(n=107)。55例短期預(yù)后不良的患者中，17例(30.9%)為拔管轉(zhuǎn)血液透析治療，致病菌主要是革蘭氏陰性菌；16例(29.1%)在腹膜炎病程中死亡，死因為感染性休克或并發(fā)多臟器功能衰竭，革蘭氏陰性菌感染者比例最高；首次腹膜炎抗感染治療后4周內(nèi)有16例患者(29.1%)發(fā)生復(fù)發(fā)，致病菌以革蘭氏陽性菌最多見，明確為葡萄球菌感染者5例，腸球菌感染者2例；經(jīng)腹腔細(xì)胞計數(shù)及分類或病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)合臨床癥狀判斷，6例(10.9%)患者病程遷延>3周。

透出液病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示，92例(56.8%，92/162)透出液培養(yǎng)陽性，其中，革蘭氏陽性菌53例，包括凝固酶陰性葡萄球菌28例、金黃色葡萄球菌3例、鏈球菌10例、腸球菌6例、微球菌屬1例、棒狀桿菌2例、不動桿菌1例、未明確的革蘭氏陽性桿菌1例、革蘭氏陽性球菌1例；革蘭氏陰性菌31例，包括大腸埃希菌14例、奈瑟菌屬3例，莫拉菌屬1例，克雷伯菌2例，其他及未明確的革蘭氏陰性菌11例；多種微生物引起的腹膜炎7例，真菌性1例。

兩組患者基線資料的比較短期預(yù)后不良組患者合并臨床粥樣硬化性血管疾病的比例顯著高于預(yù)后良好組(49.1%比 31.8%；χ2=4.639，P=0.031)，兩組患者在基線血壓、CCI、腹膜透析置管類型方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；兩組患者初始腹膜轉(zhuǎn)運狀態(tài)均以高平均轉(zhuǎn)運為主，其初始Kt/V、CCr和rGFR水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；兩組患者的基線血紅蛋白，白蛋白，血脂，血清鈣磷乘積，甲狀旁腺素，血清鐵、尿酸等代謝指標(biāo)，及NLR、hsCRP和鐵蛋白等炎癥指標(biāo)差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表 1 兩組患者基線資料的比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups

CCI：查爾森共病指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；APD：自動化腹膜透析；Kt/V：尿素清除指數(shù)；CCr：總肌酐清除率；rGFR：殘余腎小球濾過率；nPCR：標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率；WBC：白細(xì)胞；LY：淋巴細(xì)胞；NLR：中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值；HGB：血紅蛋白；HCT：血細(xì)胞比容；ALB：白蛋白；K：鉀；CO2CP：二氧化碳結(jié)合力；Ca×P：校正鈣與血磷乘積；iPTH：全段甲狀旁腺素；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；UA：尿酸；SI：血清鐵；SF：鐵蛋白；hsCRP：超敏C反應(yīng)蛋白；CA125：糖類抗原125；1 mmHg=0.133 kPa

CCI：Charlson’s comorbidity index；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；APD：automated peritoneal dialysis；Kt/V：urea clearance index；CCr：total creatinine clearance rate；rGFR：residual glomerular filtration rate；nPCR：normalized protein catabolic rate；WBC：white blood cell；LY：lymphocyte；NLR：neutrophil to lymphocyte ratio；HGB：hemoglobin；HCT：hematocrit；ALB：albumin；K：potassium；CO2CP：carbon dioxide combining power；Ca×P：calcium-phosphorus product；iPTH：parathyroid hormone；TG：triglyceride；TC：total cholesterol；UA：uric acid；SI：serum iron；SF：serum ferritin；hsCRP：high-sensitivity C-reactive protein；CA125：carbohydrate antigen 125；1 mmHg=0.133 kPa

兩組患者腹膜炎前3個月內(nèi)實驗室檢測結(jié)果的比較預(yù)后不良組患者的hsCRP水平[9.3(2.2，16.3)mg/dl比3.6(1.4，9.5)mg/dl；Z=-2.879，P=0.004]和腹膜低轉(zhuǎn)運比例(8.7%比1.0%；Z=4.879，P=0.027)均明顯高于預(yù)后良好組，CCr水平明顯低于預(yù)后良好組[56.7(45.7，71.1) ml/(min·w·1.73 m2)比61.4(54.5，76.4) ml/(min·w·1.73 m2)；Z=-2.084，P=0.037]；兩組患者在白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，血白細(xì)胞計數(shù)及鐵蛋白等炎癥指標(biāo)，Kt/V及rGFR等透析相關(guān)指標(biāo)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

兩組患者腹膜炎相關(guān)臨床特征的比較兩組患者透出液病原學(xué)培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(58.2%比56.1%；χ2=0.066，P=0.798)。在病原學(xué)培養(yǎng)陽性的患者中，預(yù)后不良組患者多種微生物引起的腹膜炎比例顯著高于預(yù)后良好組(15.6%比3.3%；χ2=4.241，P=0.039)，革蘭氏陽性菌感染比例顯著低于預(yù)后良好組(37.5%比68.3%；χ2=4.241，P=0.004)。兩組患者隨訪期內(nèi)腹膜炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(0.5次/患者年比0.4次/患者年；χ2=-1.595，P=0.111)(表3)。

腹膜炎短期預(yù)后不良危險因素分析單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在性別、發(fā)生腹膜炎時的年齡及腹膜透析時間、糖尿病腎病、合并臨床粥樣硬化性血管疾病、透析方式為APD、腹膜炎前腹膜低轉(zhuǎn)運狀態(tài)、多種微生物引起的腹膜炎、腹膜炎前hsCRP、血白蛋白等因素中，合并臨床粥樣硬化性血管疾病(OR=2.070，95%CI：1.062～4.034，P=0.033)和腹膜炎前高h(yuǎn)sCRP(OR=1.032，95%CI：1.006～1.059，P=0.015)是發(fā)生腹膜炎短期不良預(yù)后的危險因素。以性別、發(fā)生腹膜炎時的年齡(每增加1歲)、腹膜透析時間(每增加1個月)、糖尿病(以不患糖尿病為參照組)、發(fā)生腹膜炎前的血白蛋白(每增加1 mg/dl)校正后顯示，腹膜炎前高h(yuǎn)sCRP(OR=1.026，95%CI：1.000～1.052，P=0.046)、基線合并臨床粥樣硬化性血管疾病(OR=2.105，95%CI：1.014～4.367，P=0.046)是腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎短期不良預(yù)后的獨立危險因素。

表 2 兩組患者腹膜炎前3個月內(nèi)實驗室檢測結(jié)果的比較Table 2 Comparison of laboratory findings between two groups within 3 months before peritonitis onset

表 3 兩組患者腹膜炎相關(guān)臨床特征的比較Table 3 Comparison of clinical characteristics related to peritonitis of the patients between two groups

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，年齡、透析時間和糖尿病患病率可能是腹膜透析患者發(fā)生預(yù)后不良的原因[9- 10]。本組資料顯示，腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者的短期不良預(yù)后發(fā)生率為34.0%，與Zalunardo等[5]研究相同，高于Ye等[8]研究的16.3%，推測可能與該研究患者平均年齡更小、發(fā)生腹膜炎時的中位腹透齡更低、糖尿病患病率更低有關(guān)。此外，不同中心致病菌譜的差異也可能會影響腹膜炎短期預(yù)后不良的發(fā)生率，本研究觀察到腹膜炎死亡患者的主要致病菌為革蘭氏陰性菌，復(fù)發(fā)患者則以革蘭氏陽性菌多見，與國外研究相似。

C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是常見的炎癥指標(biāo)，血清CRP水平升高提示機(jī)體處于炎癥疾病或氧化應(yīng)激狀態(tài)[11- 12]，CRP自身也可作為促炎因子結(jié)合受損的細(xì)胞、活化補(bǔ)體[13]。研究發(fā)現(xiàn)，30%～50%的腹膜透析患者可出現(xiàn)CRP水平升高[14]，除尿毒癥毒素外，動脈粥樣硬化性疾病、腹膜轉(zhuǎn)運狀態(tài)、殘腎功能等均可影響腹膜透析患者血清CRP水平。多項研究證實，CRP可預(yù)測慢性腎臟病及透析患者心肌梗死、卒中等多種心血管疾病的結(jié)局及長期預(yù)后[13，15]。相比較傳統(tǒng)的CRP而言，hsCRP敏感性更高。Wang等[12]對246例CAPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，基線hsCRP水平高的患者，全因死亡率更高。一項橫斷面研究也證實，腹膜透析患者基線hsCRP水平是腹膜透析患者技術(shù)失敗的獨立危險因素[16]。然而，以往關(guān)于CRP與PD患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎預(yù)后的研究往往關(guān)注的是腹膜炎發(fā)生時的CRP為腹膜炎短期預(yù)后不良的獨立危險因素[5]，并未關(guān)注發(fā)生腹膜炎前、無腹膜炎狀態(tài)下高h(yuǎn)sCRP水平與腹膜炎預(yù)后的關(guān)系。本研究結(jié)果則顯示，腹膜炎前無腹膜炎狀態(tài)下高h(yuǎn)sCRP可能是腹膜炎患者短期預(yù)后不良的獨立危險因素，提示除感染狀態(tài)下的急性炎癥外，高炎癥狀態(tài)亦可影響腹膜炎患者的結(jié)局。Tonbul等[17]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良—炎癥—粥樣硬化(MIA綜合征)是透析患者常見的臨床綜合征。炎癥不僅與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，同時是全身血管動脈粥樣硬化的危險因素[18]。本研究結(jié)果顯示，基線動脈粥樣硬化性血管疾病是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者短期預(yù)后不良的獨立危險因素，提示炎癥與動脈粥樣硬化疾病關(guān)系密切。在本研究中，短期預(yù)后不良患者感染前的hsCRP更高，合并臨床粥樣硬化性疾病的比例更高，提示動脈粥樣硬化參與hsCRP對腹膜透析患者預(yù)后的影響。

有研究顯示，高齡、合并糖尿病和心血管事件、抑郁、營養(yǎng)不良[9]、吸煙、低鈉血癥、高腹膜葡萄糖暴露[10]和抗生素治療后腹膜透析液白細(xì)胞仍持續(xù)升高[19]等因素是腹膜炎患者預(yù)后不良的危險因素，但僅極少數(shù)研究對短期和長期預(yù)后進(jìn)行了區(qū)分。以往研究對于腹膜透析時間與腹膜炎患者預(yù)后關(guān)系存在爭議：Krishnan等[19]研究認(rèn)為，腹膜透析時間是預(yù)測腹膜炎結(jié)局的獨立危險因素，推測隨著透析時間的延長，腹膜纖維化程度加重，腹腔巨噬細(xì)胞表面表達(dá)CD15的顯著增加，提示長期腹透患者腹腔巨噬細(xì)胞成熟度下降[20]，上述腹膜結(jié)構(gòu)與功能的改變可能影響局部防御功能從而導(dǎo)致腹膜炎預(yù)后不良[21]。而Troidle等[22]則觀察到，腹膜透析時間長的患者(>37個月)發(fā)生腹膜炎后拔管率顯著低于腹膜透析時間短的患者(≤12個月)，兩者的死亡率則無差異；本研究結(jié)果顯示，長的腹膜透析時間不是腹膜炎患者短期預(yù)后不良的危險因素，與Elsurerd等[23]研究結(jié)論類似。研究對象的種族、年齡、各中心致病菌譜及操作方式的差異等可能是導(dǎo)致上述研究結(jié)論不一致的原因之一。本研究沒有觀察到低蛋白血癥和腹膜透析方式對預(yù)后的影響，最近澳大利亞一項多中心大樣本量的注冊性研究也證實APD與CAPD患者腹膜炎的短期預(yù)后及腹膜炎發(fā)生率無差異[24]，與本研究結(jié)論相似。推測也可能與本隊列樣本量較小、血白蛋白小于30g/L和APD患者數(shù)少(21例，13.0%)有關(guān)。

本研究的局限性在于是一項單中心回顧性研究，今后尚需進(jìn)行大樣本量、多中心前瞻性研究來進(jìn)一步驗證感染前高h(yuǎn)sCRP與腹膜炎預(yù)后的關(guān)系。

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