白 靜

(天津市第三中心醫(yī)院血液凈化科，天津 300170)

目前，為了預(yù)防氣管插管對(duì)于氣道黏膜的損傷，ICU氣管插管患者多采用高容低壓氣管插管，但是，套囊壓力過高仍然在ICU發(fā)生率非常高。國(guó)內(nèi)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，套囊壓力超過30 cm H2O達(dá)58%[1]。套囊壓力過高會(huì)影響氣管黏膜血流，造成氣管黏膜出現(xiàn)充血、缺血、潰瘍以及氣管軟骨軟化、氣管食管漏等情況的發(fā)生,套囊壓力過高是引起氣管黏膜缺血性病變的原因之一，套囊壓力過低是造成患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要因素。有效控制套囊壓力才有可能降低患者氣管黏膜缺血性病變的發(fā)生率以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。有研究報(bào)道[2]哈美頓呼吸機(jī)G5的intellicuff軟件能夠有效控制套囊壓力在安全范圍，降低患者誤吸以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，但未觀察其能否降低患者插管后氣管黏膜缺血性病變的發(fā)生率。本研究的目的是評(píng)價(jià)采用intellicuff軟件能否降低患者插管后氣道黏膜缺血性病變的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年5月～2017年5月我院ICU收治的經(jīng)口氣管插管患者80例為研究對(duì)象，采用拋硬幣的方法將患者隨機(jī)分為intellicuff軟件組(n=40例)和套囊壓力表組(n=40例)。intellicuff軟件組患者氣管插管后將套囊壓力指示端與哈美頓G5呼吸機(jī)套囊壓力連接管連接，啟動(dòng)intellicuff軟件。套囊壓力表組患者插管后采用套囊壓力表(德國(guó)，VBM)監(jiān)測(cè)并調(diào)節(jié)患者套囊壓力。兩組患者均在ICU進(jìn)行氣管插管，置管醫(yī)師有豐富的插管經(jīng)驗(yàn)，上述患者插管過程順利，無困難性氣道。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者插管前無上呼吸道感染的病史；②患者氣道無出血或損傷；③患者意識(shí)清楚，撤機(jī)后能正常溝通交流；④患者為首次氣管插管成功置入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者由氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開患者；②患者撤機(jī)前死亡；③患者機(jī)械通氣時(shí)間<48 h。兩組患者均采用高容低壓套囊氣管插管，在機(jī)械通氣過程中兩組患者均采用仰臥位,男性采用8號(hào)氣管插管，女性采用7.5號(hào)氣管插管。

1.2方法：兩組患者起始套囊壓力水平設(shè)置均在20～30 cm H2O的正常套囊壓力水平。套囊壓力表組患者每天8小時(shí)監(jiān)測(cè)并調(diào)節(jié)一次套囊壓力至正常水平，intellicuff軟件組患者將套囊壓力控制范圍設(shè)置在20～30 cm H2O后啟動(dòng)intellicuff軟件動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)套囊壓力，直至撤機(jī)。兩組患者在撤機(jī)前均采用氣管鏡觀察氣道黏膜情況(日本 奧林巴斯纖維支氣管鏡)。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者在機(jī)械通氣過程中套囊壓力的情況，撤機(jī)前患者氣道黏膜情況，撤機(jī)后24 h內(nèi)咽喉疼痛，聲音嘶啞，吞咽困難的發(fā)生率。氣管黏膜缺血病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Touat等設(shè)計(jì)的氣管缺血評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，應(yīng)用intellicuff軟件在控制套囊壓力方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但是在氣管缺血性病變以及撤機(jī)后并發(fā)癥方面未顯示出其優(yōu)勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果見表1～表3。

表1兩組患者一般情況比較

組別年齡(x±s，歲)性別(例，男/女)APACHEⅡ評(píng)分(x±s，分)機(jī)械通氣時(shí)間(x±s，d)體重(x±s，kg/m2)指數(shù)病種(例，內(nèi)科/外科)intellicuff軟件組61±12①13/27①197±67①70±23①252±43①27/13①套囊壓力表組59±1415/25217±4369±33234±5324/16

注:與套囊壓力組比較,①P>0.05

表2兩組患者套囊壓力控制情況的比較

組別套囊壓力(x±s)套囊壓力>30cmH2O(%)套囊壓力在正常范圍內(nèi)(%)套囊壓力<20cmH2O(%)intellicuff軟件組263±43①4①93①3①套囊壓力表組211±73394219

注:與套囊壓力組比較,①P<0.05

表3兩組患者在撤機(jī)前氣管缺血評(píng)分以及撤機(jī)后咽喉疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難的發(fā)生率方面比較

組別氣管缺血評(píng)分(x±s，分)咽喉疼痛[例(%)]聲音嘶啞[例(%)]吞咽困難[例(%)]intellicuff軟件組45±2316(400)8(200)10(250)套囊壓力表組44±2123(575)11(275)12(300)

注:與套囊壓力組比較,P>0.05

3 討論

經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸是ICU常見治療方式之一，目前氣管插管多采用高容低壓套囊，然而由于氣管插管導(dǎo)致氣管黏膜缺血性病變發(fā)生率仍然很高，達(dá)到58%[1]。氣管黏膜缺血性病變與多因素有關(guān)，包括套囊壓力、性別、年齡、手術(shù)方式、操作手法、插管型號(hào)、機(jī)械通氣時(shí)間等。intellicuff軟件能有效控制患者套囊壓力減少患者的誤吸國(guó)內(nèi)外的研究均得到了證實(shí)[2，4]。上述研究均未觀察持續(xù)套囊壓力調(diào)節(jié)對(duì)于患者氣道黏膜缺血性病變的影響，未采用氣管鏡觀察患者撤機(jī)前患者氣道黏膜情況以及撤機(jī)后患者咽喉痛，聲音嘶啞，吞咽困難等并發(fā)癥。本研究在氣管插管型號(hào)，操作手法，機(jī)械通氣時(shí)間，性別等因素方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行持續(xù)套囊壓力調(diào)節(jié)法與套囊壓力表法對(duì)于患者氣管黏膜缺血性病變的影響的比較。

氣道黏膜血流量與套囊壓力失衡是氣管的缺血性損害的主要因素。有研究顯示當(dāng)動(dòng)物氣管插管套囊壓力超過氣管黏膜血流量時(shí),隨氣管插管時(shí)間的延長(zhǎng)，氣管黏膜會(huì)發(fā)生缺血，損傷和壞死等缺血性病變。患者套囊壓力受多因素影響，患者體位改變，咳嗽，氣道峰壓的升高等因素均有可能導(dǎo)致患者套囊壓力的升高。即使在壓力不高的情況下，臨床如低血壓、休克或貧血會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜血流減少,增加插管后氣管黏膜缺血性病變的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)有研究[5]發(fā)現(xiàn)控制氣管插管套囊壓力能減少氣管插管兔子的黏膜的缺血性病變的嚴(yán)重程度，故有效控制套囊壓力有可能減少氣管插管患者氣管黏膜缺血性病變的發(fā)生率。

國(guó)內(nèi)劉健慧等研究發(fā)現(xiàn)控制套囊壓力有助于減少全身麻醉術(shù)后氣管插管患者拔管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究顯示在控制患者套囊壓力方面，intellicuff軟件有巨大的優(yōu)勢(shì)，但是在預(yù)防氣管缺血性病變方面，intellicuff軟件與套囊壓力表相比較，沒有差異。分析原因，氣管黏膜缺血性病變與套囊壓力水平和受壓時(shí)間密切相關(guān)，雖然在控制套囊壓力方面，intellicuff軟件能有效控制套囊壓力，但是在氣管黏膜受壓時(shí)間方面，兩組患者的時(shí)間均較長(zhǎng)，intellicuff軟件通氣時(shí)間為(7.0±2.3)d，套囊壓力表組為(6.9±3.3)d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于劉健慧的研究患者的機(jī)械通氣時(shí)間(<180 min)。故會(huì)出現(xiàn)持續(xù)控制套囊壓力不能降低患者氣管黏膜缺血性病變的發(fā)生率。

綜上所述，與套囊壓力表法比較，采用intellicuff軟件能有效控制套囊壓力，但是對(duì)于氣管黏膜缺血性病變以及撤機(jī)后的相關(guān)并發(fā)癥方面無影響。

[1] Svenson JE，Lindsay MB，O′ConnoT JE.Endotracheal intm.uff pressures in the ED and prehospital setting：is there a problem?[J].Am J Emerg Med，2007，25(1)：53.

[2] 劉寶明.intellicuff軟件在預(yù)防ICU氣管插管患者誤吸中的應(yīng)用[J].數(shù)理醫(yī)藥，2016，29(5)：741.

[3] Touat L，F(xiàn)ournier C，Ramon P. Intubation-related tracheal ischemic lesions：incidence，risk factors，and outcome[J]. Intensive Care Med,2012,39(4):575.

[4] Nseir S，Zerimech F，F(xiàn)ournier C.Continuous control of tracheal cuff pressure and microaspiration of gastric contents in critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2011,184(9):1041.

[5] 陳貴華，靳克英，周向東.機(jī)械通氣氣管套囊控制指標(biāo)對(duì)家兔氣管黏膜的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009,24(17):1544.

[6] 劉健慧 郁慶 張曉慶.控制氣管導(dǎo)管套囊壓力對(duì)全身麻醉手術(shù)患者氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥的影響:前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(5):521.