家庭病床路徑開展長期家庭氧療并霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病的研究

李漢泉，徐衛(wèi)東，陳冬云

(1.廣東省東莞市中堂鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 東莞 523220；2.廣東省東莞市中堂醫(yī)院，廣東 東莞 523220)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和死亡率居高不下。因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，同時(shí)也造成了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年，COPD將成為世界性疾病負(fù)擔(dān)的第五位，全球死亡原因的第3位[1]；COPD確切病因目前尚不清楚，其病死率與呼吸道阻塞程度和肺功能進(jìn)行性衰退直接相關(guān)。目前尚無特效的藥物能夠阻止COPD患者肺功能的進(jìn)行性衰退，反復(fù)的抗感染治療，氧療，仍然是目前治療COPD的主要手段。

1 資料與方法

1.1一般資料：本項(xiàng)目設(shè)計(jì)從2016年3月～2017年2月，對(duì)我中心管理的80例COPD患者，均為穩(wěn)定期低氧血癥患者，分為兩組，治療組40例，其中男27例，女13例，年齡34～81歲，平均(56.5±0.8)歲，患者病程1～6年，平均(3.5±1.4)年，患者身高150～184 cm，平均(162±13)cm；患者體重39～64 kg，平均(57.3±6.7)；對(duì)照組40例，其中男24例，女16例，患者年齡35～80歲，平均(56.7±0.8)歲，患者病程1.2～6.5年，平均(4.2±1.1)年，患者身高149～183 cm，平均(161±10)cm；患者體重36～69 kg，平均(55.7±7.1)。兩組患者的年齡、身高、體重、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組均為COPD穩(wěn)定期低氧血癥患者。與兩組家庭均簽訂服務(wù)合同，治療組40例均自籌家庭制氧機(jī)，建立家庭病床，全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)每周一次上門巡查，緊急情況隨時(shí)上門。定期組織兩組患者及家庭成員針對(duì)環(huán)境衛(wèi)生、生活方式、心理健康、疾病的防治知識(shí)進(jìn)行家庭健康教育。治療組執(zhí)行自制的家庭病床路徑方案，實(shí)施長期家庭氧療，全科醫(yī)生建立完整的家庭病床病案，每周書寫病情記錄。開啟氧療處方，包括氧療知識(shí)和用氧安全的宣教；氧療時(shí)間吸氧15 h/d以上；氧氣流量為白天清醒、靜息狀態(tài)下1～2 L/min，晚上或運(yùn)動(dòng)后可增加至3 L/min；痰多不易咯出者及時(shí)給予適當(dāng)?shù)乃幬镬F化吸入；病情急性加重時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，并全程跟蹤病情；病情穩(wěn)定出院后繼續(xù)實(shí)施家庭病床路徑治療。全科護(hù)士按醫(yī)囑做好氧療知識(shí)和用氧安全宣教；每周檢查、監(jiān)督，書寫家庭護(hù)理記錄；建立吸氧日志詳細(xì)記錄吸氧流量及吸氧時(shí)間；下護(hù)理醫(yī)囑，包括每天清洗濕化瓶1次，更換濕化液，每周更換氧導(dǎo)管；建立醫(yī)患聯(lián)系卡，告知患者那些情況需要緊急呼叫上門服務(wù)。對(duì)照組40例中有17例有家庭制氧機(jī)，所有患者均每周進(jìn)行一次家庭隨訪，不強(qiáng)制進(jìn)行家庭氧療，對(duì)自籌有制氧機(jī)的患者進(jìn)行氧療知識(shí)宣傳和用藥安全指導(dǎo)，督促患者延續(xù)上級(jí)醫(yī)院的用藥要求間歇用藥，急性加重期聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，并全程跟蹤隨訪。兩組患者均觀察1年。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：治療前、治療1年分別測(cè)定兩組肺功能，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比例(FEV1/FVC)、急性加重的發(fā)作次數(shù)，其他急性事件的次數(shù)(包括高血壓，糖尿病，冠心病等需要緊急出診的事件)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后肺功能參數(shù)比較：本次研究中，兩組治療前第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比例(FEV1/FVC)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組治療1年后FVE1指標(biāo)為(55.2±10.2)%；FVC指標(biāo)為(87.3±9.2)%；FEV1/FVC指標(biāo)為(57.1±9.8)%，均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組急性事件的比較：本次研究中，治療組急性加重發(fā)病率為7.5%，時(shí)顯低于對(duì)照組(17.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組其他事件發(fā)生率為5%，亦時(shí)顯低于對(duì)照組(22.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

組別治療前 FEV1(%) FVC(%) FEV1/FVC(%) 治療1年后 FEV1(%) FVC(%) FEV1/FVC(%) 治療組448±107693±99478±89552±102873±92571±98對(duì)照組481±99720±89496±97459±98709±105449±85t值028073055297619862085P值>005>005>005<005<005<005

表2兩組急性加重發(fā)病次數(shù)等比較[例(%)]

組別例數(shù)急性加重的發(fā)作次數(shù)其他事件次數(shù)治療組403(75)2(5)對(duì)照組407(175)9(225)χ2值403529P值<005<005

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，具體病因尚不清，氣管炎性反應(yīng)在COPD的發(fā)病中起著重要的作用，并且氣道炎性反應(yīng)的作用也不局限于肺部，而是造成全身性的、多系統(tǒng)、多器官的損害。由于不同的刺激因子啟動(dòng)的不同的炎性反應(yīng)通路，從而導(dǎo)致COPD復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，目前以抗感染為中心的治療并不令人滿意[2]。由于長期反復(fù)的炎性反應(yīng)促使COPD患者氣管壁增厚，氣道重塑，黏液分泌增多，肺實(shí)質(zhì)彈性結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致不完全可逆的氣流受阻，且呈進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致肺換氣功能下降，出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴二氧化碳潴留。長期持續(xù)的低氧血癥，導(dǎo)致肺血管的廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)一步引發(fā)慢性肺源性心臟病。 盡管慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的患者需要入院綜合治療,然絕大多數(shù)出院后的穩(wěn)定期患者需要長期居家治療，且其中相當(dāng)一部分患者仍存在低氧血癥[3]。如何改善患者的低氧狀況，引起了國內(nèi)外專家的重視。很多國內(nèi)外雜志報(bào)道長期氧療(LTOT)對(duì)COPD患者有確切療效[4-7]。長期家庭氧療(LTDOT)是指患者脫離醫(yī)院環(huán)境返回社會(huì)或家庭而實(shí)施的長期氧療[8]。長期家庭氧療可以提高患者的動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，改善患者呼吸困難的癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延緩肺心病的形成或進(jìn)展[9]。長期氧療在歐美和發(fā)達(dá)國家開展較為普遍，國內(nèi)因經(jīng)濟(jì)條件的限制和氧療知識(shí)的欠缺導(dǎo)致起步晚，管理差。大部分患者依從性低、 安全意識(shí)薄弱、吸氧的流量和時(shí)間不規(guī)范，長時(shí)間不清毒或清洗濕化瓶，從不更換氧導(dǎo)管等[10]，表明長期家庭氧療存在感染風(fēng)險(xiǎn)和用氧安全隱患，迫切需要一種長期、連續(xù)、有效的管理模式來管理長期家庭氧療。

目前，慢性非傳染性疾病發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，已成為影響人群健康的主要疾病，而對(duì)慢性非傳染性疾病的防治也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了臨床的研究范圍，迫切需要一種融預(yù)防、醫(yī)療，保健、康復(fù)，健康教育等為一體，社區(qū)、家庭、個(gè)人參與的組織機(jī)構(gòu)來遏制和管理慢性非傳染性疾病。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，而家庭病床作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，就成為承擔(dān)這一重任的最佳選擇[11-12]。本項(xiàng)目通過對(duì)我中心收治的80例穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行分組觀察，治療組執(zhí)行家庭病床路徑，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施長期家庭氧療，適時(shí)結(jié)合霧化吸入治療；對(duì)照組只實(shí)施社區(qū)慢病管理，指導(dǎo)患者按上級(jí)醫(yī)院的治療方案間歇治療，不強(qiáng)制實(shí)施長期氧療，觀察比較1年后兩組患者的肺功能和急性事件發(fā)生率。結(jié)果治療組患者的肺功能較對(duì)照組明顯提高，證明長期家庭氧療可以提高患者肺功能；治療組的氧療知識(shí)、治療依從性明顯高于對(duì)照組；治療組的吸氧時(shí)間、氧流量和用氧安全性明顯比對(duì)照組規(guī)范，表明家庭病床路徑對(duì)COPD患者長期家庭氧療起到規(guī)范管理的作用。

目前COPD日趨高發(fā)的，無論是家庭還是國家用于防治的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都越來越重，國內(nèi)資料表明，因AECOPD住院的患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11 598元人民幣[13]。因此，減少COPD患者急性加重發(fā)作是減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)、降低病死率的重大和艱巨的任務(wù)。社區(qū)家庭病床路徑開展長期家庭氧療能明顯提高患者的依從性，延緩患者的肺功能損害，改善低氧血癥，減少急性加重的發(fā)作次數(shù)，是一種方便、經(jīng)濟(jì)、有效、連續(xù)并且可及的服務(wù)技術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

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