李玉保, 李麗清, 杜褔貽

隨著居民生活水平的提高,社會結構的轉型,老齡化、城鎮(zhèn)化的加劇,人們的消費觀念在不斷發(fā)生變化,慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)正逐漸取代急性病成為威脅居民生命健康的主要疾病。世界范圍內的證據表明,無論是在經濟負擔還是患病風險層面,近年來慢性病所產生的不利影響在不斷加劇。世界衛(wèi)生組織預計未來10年中,將有3.88億人死于慢性病,造成的勞動力缺失將對經濟發(fā)展產生重大沖擊[1]。慢性病全稱為慢性非傳染性疾病,是對一類起病隱匿,病程長且病情遷延不愈,缺乏確切的傳染性生物病因證據,病因復雜,且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱[2]。該類疾病因治療周期長所導致醫(yī)療支出的上升,不僅給國家、社會造成巨大壓力,同時也加劇了家庭負擔,部分家庭承受不了慢性病產生的高額治療費用,“因病致貧、因病反貧”現象時有發(fā)生。我國第五次國家衛(wèi)生服務調查數據顯示,慢性病患病風險(按患病例數計算)在2008—2013年間由24.1%增加至33.1%,5年間增長了9%,增長速率達37.34%[3]。當前我國正實施新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,旨在通過發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務,完善分級診療制度,引導慢性病回社區(qū)康復,以降低醫(yī)療成本、減少衛(wèi)生費用。慢性病比重上升對任何國家的衛(wèi)生體系來說都是巨大的挑戰(zhàn),分析慢性病與衛(wèi)生費用之間的關系,明確慢性病人數上升是否是推動衛(wèi)生費用上升的最主要原因,對于醫(yī)療體制改革和相關衛(wèi)生政策的制定具有重大的現實意義。本研究旨在探討慢性病患病風險變動可能導致的醫(yī)療費用增減變化,為當前和未來醫(yī)療支出控制的側重點提供理論與實證支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

慢性病患病率、衛(wèi)生費用、居民兩周患病情況等數據來自于2015《中國衛(wèi)生總費用研究報告》[3]、1993—2013《國家衛(wèi)生服務調查分析報告》[4]和2016《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》[5]。

1.2 研究方法

通過比較衛(wèi)生費用變化率、慢性病患病風險變化率變動的一致性,綜合分析慢性病與衛(wèi)生費用變化關系及內在影響機制,明確慢性病患病人群增加對促進衛(wèi)生費用的影響。

2 結果

2.1 中國慢性非傳染性疾病的現狀分析

進入20世紀以來,人類期望壽命延長,伴隨著環(huán)境污染、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化、老齡化進程的加快,居民健康發(fā)生巨大轉變,慢性病逐漸成為世界上首要的死亡原因之一。2001年調查顯示,全球總死亡人群中60%的居民由慢性病所致,占整體疾病負擔的46%,預計到2020年約75%的人死于慢性病,疾病負擔升至57%[6]。在中國,每年有上百萬居民死于慢性病,上億居民患有慢性病,僅2011—2012年間慢性病患病人數就由2億人增加至2.6億人,多數患者甚至同時患有2～3種慢性病。

2.1.1 慢性病患病率明顯增加慢性病患病人群增加對任何國家的衛(wèi)生體系均是重大挑戰(zhàn)。最新數據顯示,當前我國慢性病患病率位于前10位的分別是高血壓、糖尿病、椎間盤疾病、腦血管病、胃腸炎、缺血性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、慢阻性肺部疾病、膽結石膽囊炎、泌尿系統(tǒng)結石,其中高血壓、糖尿病所占比重最大(見圖1)。國家衛(wèi)生服務調查分析報告顯示,慢性病患病率由1993年的20.7%上升至2013年的33.1%,總體增加了12.4%(見圖2),特定疾病上,第五次國家衛(wèi)生服務調查表明,患病風險在前15位的慢性病種類雖不盡相同,但同類疾病20年間患病率增加明顯。以高血壓為例,高血壓患病風險在1993年為1.19%,至2013年已經增加至14.25%,漲幅近1 100%,前5位慢性病患病率平均值分別為0.61%、0.52%、0.61%、0.92%、1.75%,與慢性病患病率整體變動大體一致。見表1。

圖1 我國位于前10位的慢性病及患病率

圖2 不同年份調查15歲及以上人口慢性病患病率

表1 1993—2013年居民慢性病患病率%

2.1.2 慢性病非病理特征凸顯慢性病不僅具有病理特征,還具有鮮明的非病理特征(如性別、年齡等特征)。1993—2013年《國家衛(wèi)生服務調查分析報告》顯示,我國慢性病患病風險存在明顯的性別差異、年齡差異以及年輕化趨勢。根據國家衛(wèi)生服務調查發(fā)現,無論城市還是農村,女性慢性病患病風險普遍高于男性,且城市患病率高于農村。同時,慢性病患病率存在顯著的年齡差異,年齡越大,患病風險越高,以45歲為分界點,45歲以前慢性病患病率在各年齡段差異不大,45歲以后慢性病患病率在不同年齡段存在較大的差距。老年人群一直是慢性病的主要患病人群,但近些年來慢性病呈年輕化態(tài)勢。

2.1.3 慢性病防控措施不完善對于慢性病的防治應以“預防為主,治療為輔”,盡管當前我國側重強調醫(yī)療防護體系的職責與作用,但通過提升居民健康意識降低慢性病患病風險方面仍是一塊短板。慢性病社區(qū)管理方面,社區(qū)衛(wèi)生服務機構本應發(fā)揮重要作用,但研究顯示其在數量與質量方面均存在缺陷。數量方面,當前慢性病的管理率不高,許多研究發(fā)現大量慢性病患者沒有被發(fā)現或沒有被及時納入管理[7];質量方面,大部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員能力不達標,難以勝任對慢性病的防治工作,政府對慢性病治療的經費投入不足也限制了慢性病防控效果。

2.2 中國衛(wèi)生費用變化趨勢

1978—2015年間,我國衛(wèi)生支出由110.21億元上升至40 974.64億元,增長約371倍,其中有相當大比重的醫(yī)療費用產生于慢性病,根據衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所的研究數據,按目前慢性病治療費用年平均17.72%的速度遞增,預計2030年該費用將高達148 947.10億元,占衛(wèi)生總費用的81.13%[8]。相比于我國經濟水平的發(fā)展狀況,用于醫(yī)療領域的衛(wèi)生支出增長速度過快,2015中國衛(wèi)生總費用研究報告顯示,1978—2015年間GDP的年均增長速度約為15.37%,低于衛(wèi)生支出17.46%的增長率,衛(wèi)生費用相對于國內生產總值比重穩(wěn)步增加(見圖3)。2016年衛(wèi)生支出占國內生產總值的比重為6.05%,雖已達到衛(wèi)生費用相對于國內生產總值不低于5%的要求[9],如不加以控制,過高的衛(wèi)生支出會加重政府與家庭負擔,必定會阻礙我國經濟進一步發(fā)展。

2.3 慢性病對衛(wèi)生費用的影響及作用機制

在慢性病患病風險提高、患病人群比重上升且呈年輕化趨勢的背景下,有研究發(fā)現,慢性病患病人群的人均衛(wèi)生費用普遍高于非慢性病人群,2013年全球疾病負擔調查表明,我國有77%的疾病負擔來自于慢性病[10]。因此,探究慢性病對衛(wèi)生費用的影響及作用機制,明確慢性病患病人群增加是否是推動衛(wèi)生支出上升的主要因素對于控制衛(wèi)生費用的合理增長至關重要。

從我國疾病譜的變化可知,慢性病已成為居民健康的主要威脅。慢性病患病率的上升無疑會對衛(wèi)生支出變動造成一定的影響。從慢性病患病風險上看,1993年、1998年、2003年、2008年、2013年間慢性病患病率的變化率為-3%、-6%、28%、37%,相比之下,衛(wèi)生支出則處于逐年上升狀態(tài),增長率分別為167%、79%、15%、317%,1998—2003年間慢性病患病風險下降,與衛(wèi)生費用變化趨勢相反,而2008—2013年間兩者均呈上升態(tài)勢,但衛(wèi)生費用增長趨勢顯著。慢性病近年來對衛(wèi)生費用的影響日益明顯,不同于急性病的治療方法,慢性病產生的衛(wèi)生支出與急性病有很大的不同。首先,治療周期不同,相較于急性病而言,慢性病治療周期長,第五次國家衛(wèi)生服務調查兩周患病者中,77.2%的慢性病在兩周前發(fā)生持續(xù)到調查的兩周內,19.5%的患病是兩周內發(fā)生,僅3.4%的急性病在兩周前發(fā)生并持續(xù)到兩周內,長期治療會產生大量的藥品支出,增加醫(yī)治成本,從而導致衛(wèi)生費用快速上升。其次,治療效果不同,當前并沒有慢性病根治方法,一旦患上慢性病,病人往往需要接受終身治療,需要用藥物來控制病情,這種長期通過藥物來穩(wěn)定病情的醫(yī)治方法也會進一步導致衛(wèi)生支出上升。

圖3 1978—2015年衛(wèi)生總費用相對于國內生產總值比重變化趨勢

3 討論

本文通過分析慢性病對衛(wèi)生費用的影響與作用機制發(fā)現,慢性病所耗費的衛(wèi)生費用高于其他種類疾病,其根源在于慢性病治療周期長且尚無根治措施,長期的治療以及藥物控制促使其占用更多的醫(yī)療資源,產生大量衛(wèi)生支出。但慢性非傳染性疾病并非是影響衛(wèi)生費用的決定性因素,衛(wèi)生支出產生于居民對醫(yī)療資源的使用,衛(wèi)生需求量越大,醫(yī)療資源占用越多,受經濟水平、人口特征、是否購買醫(yī)療保險等因素的制約,居民的衛(wèi)生需求并非由疾病的性質完全決定,可從以下方面闡述。

3.1 經濟情況對衛(wèi)生支出的影響

基于凱恩斯消費理論收入水平對消費結構和消費行為的作用,居民用于慢性病的醫(yī)療支出很大程度上受制于經濟條件。一般情況下,最基本的生活需求得到滿足后,收入的提高會促進醫(yī)療保健服務需求的釋放,收入的差距會造成居民衛(wèi)生支出差異。對比城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用可知,2013年城市居民慢性病患病率比農村高24.41%,人均衛(wèi)生支出則是農村地區(qū)的1.69倍,2008年城市居民慢性病患病率比農村高19.85%,人均衛(wèi)生費用上城市地區(qū)是農村地區(qū)的2.78倍。

3.2 人口基本特征對衛(wèi)生支出的影響

人口基本特征包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育水平、就業(yè)情況等多個方面。有研究發(fā)現,女性慢性病率高于男性,第五次國家衛(wèi)生服務調查分析報告顯示,男性慢性病患病率是31%,女性慢性病患病率是35%,這與女性在生活中的壓力較大及女性預期壽命高于男性有關;年齡高低與慢性病呈正相關,第五次國家衛(wèi)生服務調查表明,無論是東部、中部還是西部,慢性病患病風險均會隨年齡增長而遞增,產生這一現象的重要原因為不良生活、工作習慣,且老年人群免疫力低,但近年來慢性病率有呈年輕化趨勢,這與生活方式的轉變有直接關系;婚姻狀況對慢性病發(fā)病率沒有直接關系,但婚姻美滿、家庭和諧有助于身體健康。從受教育水平與就業(yè)情況的層面看,高學歷高收入人群慢性病患者健康意識和理念較強,更加重視慢性病的預防和康復,低學歷低收入人群慢性病患者健康意識和理念相對薄弱,往往忽視對慢性病的提早預防,為此產生不必要的醫(yī)療支出。

3.3 醫(yī)療健康保險對衛(wèi)生支出的影響

是否購買醫(yī)療健康保險對慢性病人群衛(wèi)生費用的影響重大,付費方式由全額承擔到部分承擔的轉變很大程度上刺激了衛(wèi)生需求的釋放,對衛(wèi)生服務質量與數量的要求均有所提高。此外,低成本的衛(wèi)生服務同時滋生道德風險問題,慢性病人群購買醫(yī)保后對慢性病的防控、健康行為及習慣等健康意識有所下降,甚至把獲取醫(yī)療服務作為保證健康的手段,忽視了慢性病的防控。以新型農村合作醫(yī)療制度為例,自2006年推行新農合以來,農村醫(yī)療資源利用率提高,家庭負擔下降3.70%,就醫(yī)及時率提升7.40%[11],衛(wèi)生費用迅速上升。

3.4 建議

隨著社會轉型及生活方式的改變,慢性病患病人群在未來將進一步上升,面對即將到來的衛(wèi)生支出新一輪增長,政府應以控制慢性病為抓手,采取相關措施控制衛(wèi)生費用的不合理增長。

3.4.1 倡導居民健康生活為降低慢性病產生的衛(wèi)生支出,通過降低慢性病的患病風險減少慢性病患病人群數量最為有效,慢性病一般產生于不健康的生活習慣或工作習慣[12],要改變這一現狀,可從加強社區(qū)公共衛(wèi)服務,以健康講座、義診等形式倡導大家合理膳食,適量運動,從改正不良習慣入手,在全社會形成健康生活的氛圍,最大程度降低慢性病患病可能,從源頭降低衛(wèi)生需求,控制衛(wèi)生支出。

3.4.2 轉變慢性病治療模式對任何疾病而言,預防所產生的效果強于任何醫(yī)療措施,所花費經濟成本、社會成本也低于任何醫(yī)療手段。針對慢性病治療周期長、效果不明顯的特性,更應秉持這一治療理念。當前我國“重治療,輕預防”現象嚴重,用于后期治療的支出遠高于先期預防的比重,政府應及時調整戰(zhàn)略,重新配置醫(yī)療資源,強化基層衛(wèi)生服務體系的作用,盡快形成“預防為主、治療為輔、防治結合”的慢性病綜合管理辦法。

3.4.3 構建分級醫(yī)療體系建立分級醫(yī)療體系是新一輪醫(yī)改的一項重要目標,也是優(yōu)化與重構醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的有效途徑。構建這一體系的一項重要原因在于分級醫(yī)療體系能夠有效降低衛(wèi)生支出。以慢性病為例,當前我國大醫(yī)院、小醫(yī)院職責混亂,居民在就醫(yī)時首要選擇大醫(yī)院,而大醫(yī)院主要是負責疑難雜癥的診治,其醫(yī)療成本較高,在慢性病護理方面小醫(yī)院更具優(yōu)勢。因此,強化社區(qū)首診制,完善分級診療體系,加強社區(qū)慢性病管理,通過病人分流機制實現大小醫(yī)院技術優(yōu)勢與成本優(yōu)勢的互補,不僅可以降低衛(wèi)生費用還可以降低大醫(yī)院的壓力,很大程度上緩解“看病難,看病貴”的問題。

3.4.4 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務社區(qū)衛(wèi)生服務在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中扮演著“健康守門人”的角色,對于慢性病的防治、康復等方面具有成本低、效果好等優(yōu)勢。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、建立健康社區(qū)、為居民提供健康保障,能夠提升人群健康水平,延長人群壽命及改善人群生活質量。通過提供公平、經濟、可及、公益、全面、主動、綜合與連續(xù)的服務,慢性病患者能得到經濟、舒適、便捷的照護,所耗費的成本顯著低于大醫(yī)院,能有效抑制衛(wèi)生費用的快速增加。

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