孟雯, 劉榮梅, 劉夢(mèng)佳, 路金環(huán), 李燕冰, 李雪梅

肝炎病毒相關(guān)疾病是由肝炎病毒引起的、以肝臟慢性炎性病變?yōu)榘l(fā)展主線,漸進(jìn)式發(fā)展,最終引起多器官損害甚至惡性腫瘤的一類疾病。該疾病呈慢性化過程,病情反復(fù)活動(dòng),造成病變不斷進(jìn)展。我國(guó)是肝炎高感染率的國(guó)家,由于其病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高,給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。研究顯示,系統(tǒng)隨訪管理能有效提高病人的依從性,減少住院費(fèi)用,減少肝硬化及肝癌的發(fā)生[3]。為了降低肝病患者醫(yī)療費(fèi)用,提高患者健康壽命,北京市某醫(yī)院自2010年起對(duì)肝病患者實(shí)行會(huì)員制管理[4],對(duì)會(huì)員制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個(gè)體化診療方案,并進(jìn)行系統(tǒng)化長(zhǎng)期隨訪,同時(shí)成立慢病管理中心,負(fù)責(zé)全院肝病會(huì)員的隨訪管理。截止到2016年6月份,已有10 000余人成為醫(yī)院肝病會(huì)員,隨著會(huì)員人數(shù)不斷增加,會(huì)員隨訪工作遇到了很大的挑戰(zhàn),本文重點(diǎn)討論呼叫平臺(tái)在肝病會(huì)員隨訪及建立肝病會(huì)員科研隊(duì)列開展多樣性服務(wù)中發(fā)揮的作用。呼叫系統(tǒng)與傳統(tǒng)的單部電話與手機(jī)撥打會(huì)員電話隨訪相比,智能化的呼叫系統(tǒng)及全結(jié)構(gòu)點(diǎn)選式的隨訪內(nèi)容界面,可以準(zhǔn)確、快速記錄隨訪內(nèi)容,大大提高會(huì)員隨訪效率;呼叫系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝病會(huì)員的主動(dòng)隨訪,可以提醒會(huì)員定期復(fù)診、定期體檢,指導(dǎo)會(huì)員合理用藥、合理膳食,減少會(huì)員失訪;結(jié)合該醫(yī)院慢病隨訪管理信息系統(tǒng),通過主動(dòng)隨訪可收集會(huì)員在其他醫(yī)院的化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果,完善會(huì)員臨床資料,提高會(huì)員滿意度;實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)隨訪信息,為有關(guān)決策部門制定隨訪措施提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 會(huì)員管理及隨訪需求

1.1 會(huì)員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型和丙型肝炎病毒感染者、肝硬化、肝癌、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、脂肪肝等肝病患者在自愿簽署入會(huì)知情同意書之后,都可以成為醫(yī)院慢性病隨訪管理的會(huì)員。

1.2 大樣本會(huì)員隨訪困境及建立呼叫平臺(tái)的需求

樣本量較大的會(huì)員隨訪面臨很多問題,首先是會(huì)員失訪率較高,一般會(huì)員入會(huì)后或者出院后3個(gè)月內(nèi)隨訪能很大程度減少失訪人數(shù),但實(shí)際工作中由于需要隨訪的人數(shù)較多,隨訪工具主要依靠固定電話和移動(dòng)手機(jī),隨訪效率很低,很難做到會(huì)員入會(huì)或出院后3個(gè)月內(nèi)隨訪。此外,隨著社會(huì)改革和人員流動(dòng)加快,尤其是醫(yī)療資源較豐富的地區(qū),異地就醫(yī)情況很普遍,已入會(huì)會(huì)員中接近50%是非北京市常住人口,加上國(guó)民健康素養(yǎng)不高[5],會(huì)員對(duì)待疾病隨訪主觀認(rèn)識(shí)不足,門診入會(huì)會(huì)員自2010—2016年,會(huì)員電話號(hào)碼出現(xiàn)錯(cuò)號(hào)、空號(hào)、變更號(hào)碼、無法接通等比例約占總會(huì)員人數(shù)的20%。按照傳統(tǒng)的隨訪方式,即使依托醫(yī)院HIS系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng),對(duì)1萬以上人群的系統(tǒng)化隨訪仍需投入大量的人力和財(cái)力。因此,慢病管理中心引入呼叫系統(tǒng),根據(jù)自身需求,設(shè)置適應(yīng)肝病患者隨訪的模塊,重點(diǎn)解決傳統(tǒng)隨訪的效率低下,會(huì)員失訪率高,科研隊(duì)列建立、篩選及隨訪自動(dòng)化程度低等問題。

2 呼叫系統(tǒng)主要模塊及在慢性肝病會(huì)員隨訪中的應(yīng)用

2.1 呼叫系統(tǒng)設(shè)施及模塊

呼叫系統(tǒng)設(shè)施主要有:呼叫平臺(tái)服務(wù)器、語(yǔ)音服務(wù)器、數(shù)字語(yǔ)音卡、話務(wù)語(yǔ)音電話機(jī)、耳麥等。呼叫系統(tǒng)與醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)HIS系統(tǒng)對(duì)接,可以從HIS系統(tǒng)內(nèi)以視圖形式調(diào)取全院患者中已入會(huì)管理的患者,形成專門的數(shù)據(jù)庫(kù)。也可以手動(dòng)錄入非會(huì)員相關(guān)信息后隨訪。

呼叫系統(tǒng)的主要模塊包括:①會(huì)員隨訪管理模塊,分為住院患者入會(huì)會(huì)員和門診患者入會(huì)會(huì)員,呼叫系統(tǒng)從醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取數(shù)據(jù),形成數(shù)據(jù)庫(kù),并對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)配有智能的查詢功能。②科研隊(duì)列管理模塊,可以將會(huì)員及非會(huì)員納入到不同的科研隨訪隊(duì)列,優(yōu)勢(shì)是既可從會(huì)員數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取會(huì)員,又可錄入非會(huì)員。③統(tǒng)計(jì)模塊,該模塊主要對(duì)會(huì)員隨訪情況及科研隊(duì)列隨訪內(nèi)容進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),包括數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)部分和電話隨訪錄音記錄部分。對(duì)主要隨訪內(nèi)容如隨訪率(當(dāng)月實(shí)際隨訪人數(shù)/當(dāng)月應(yīng)隨訪人數(shù)×100%)、隨訪成功人數(shù)、隨訪成功率(接通電話并能完成隨訪人數(shù)/電話隨訪總?cè)藬?shù)×100%)、空號(hào)、錯(cuò)號(hào)等統(tǒng)計(jì),另外對(duì)會(huì)員隨訪內(nèi)容如用藥情況、會(huì)員身體健康狀況、隨訪結(jié)局等方面的統(tǒng)計(jì)。該統(tǒng)計(jì)功能可以按照指定要求出具統(tǒng)計(jì)報(bào)表,從而提高了統(tǒng)計(jì)效率,為會(huì)員隨訪管理提供決策依據(jù)。④短信推送模塊,在模塊內(nèi)建立短信模板,包括肝病知識(shí)短信、復(fù)診提示短信、預(yù)約掛號(hào)提示短信等,對(duì)需要復(fù)診及預(yù)約掛號(hào)的會(huì)員短信提示復(fù)診時(shí)間及預(yù)約掛號(hào)時(shí)間、健康短信推送等。⑤后臺(tái)管理模塊,主要是呼叫平臺(tái)系統(tǒng)維護(hù)及給各級(jí)各類隨訪人員設(shè)定登錄呼叫系統(tǒng)、查看隨訪信息權(quán)限的模塊。呼叫系統(tǒng)從醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取全院職工編號(hào),從系統(tǒng)上保證每位職工都可以成為隨訪人員,由慢病管理中心隨訪負(fù)責(zé)人授予臨床醫(yī)護(hù)人員隨訪登錄權(quán)限及查看系統(tǒng)不同模塊的權(quán)限。

以上模塊是利用呼叫系統(tǒng)的隨訪功能,結(jié)合肝病患者的特殊性生成的模塊,此外,呼叫系統(tǒng)又有很多其他輔助功能,如接待健康咨詢、協(xié)助復(fù)診掛號(hào)、服務(wù)質(zhì)量調(diào)查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)等[6]。也有醫(yī)院將呼叫系統(tǒng)引入后勤服務(wù),主要發(fā)揮后勤服務(wù)的受理、派單、服務(wù)跟蹤、質(zhì)控等功能[7]。見圖1。

圖1 呼叫平臺(tái)系統(tǒng)主要模塊

2.2 呼叫系統(tǒng)在肝病會(huì)員隨訪中的應(yīng)用

呼叫系統(tǒng)在肝病會(huì)員隨訪管理中的主要應(yīng)用包括:①會(huì)員隨訪,慢病管理中心制定電話隨訪標(biāo)準(zhǔn)流程、平臺(tái)操作規(guī)范、利用專用語(yǔ)音設(shè)備對(duì)全院會(huì)員進(jìn)行隨訪管理。隨訪人員可以按照入會(huì)管理所在科室名稱、疾病類型、會(huì)員診療卡號(hào)、手機(jī)號(hào)碼等各種信息查詢搜索會(huì)員。不同的會(huì)員按照姓名、性別、年齡、診療卡號(hào)、聯(lián)系方式、疾病診斷、家屬聯(lián)系方式、最后一次檢查化驗(yàn)時(shí)間(以肝功能檢查為準(zhǔn))等字段依次排列在呼叫系統(tǒng)界面上,并能按照不同要求篩選出3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月應(yīng)復(fù)診卻未復(fù)診會(huì)員。點(diǎn)擊會(huì)員的聯(lián)系方式,系統(tǒng)將自動(dòng)進(jìn)入呼叫功能。會(huì)員隨訪主要內(nèi)容包括:接聽電話者是否為本人、會(huì)員近期主觀身體感受、癥狀(乏力、納差、腹脹、腹痛、嘔血、黑便等)、疾病診斷變化、用藥情況(用藥名稱、用藥起止時(shí)間等)、并發(fā)癥、病情轉(zhuǎn)歸、會(huì)員接聽電話配合程度、依從性(用藥、復(fù)診等方面)好壞、會(huì)員隨訪結(jié)局(正常、死亡、失訪)、死亡時(shí)間、死亡主要原因、會(huì)員希望得到隨訪的具體時(shí)間段等。會(huì)員隨訪內(nèi)容為全結(jié)構(gòu)點(diǎn)選式,醫(yī)師及科研護(hù)士進(jìn)行電話隨訪的同時(shí)就可記錄相關(guān)隨訪內(nèi)容。如果會(huì)員隨訪期間在外院進(jìn)行了相關(guān)復(fù)診及檢查化驗(yàn),醫(yī)護(hù)人員將提醒會(huì)員在互聯(lián)網(wǎng)上登錄該會(huì)員醫(yī)院“慢病隨訪管理信息系統(tǒng)”,記錄個(gè)人詳細(xì)檢查化驗(yàn)結(jié)果,形成個(gè)人完備的健康檔案。②科研患者隨訪管理,不同的科研項(xiàng)目對(duì)納入的患者、隨訪內(nèi)容及隨訪關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)要求不一,呼叫系統(tǒng)可以根據(jù)隨訪要求具體設(shè)置患者信息,并對(duì)入組隊(duì)列進(jìn)行基本信息更改,并根據(jù)科研要求自行設(shè)定隨訪時(shí)間,還可同時(shí)通知入組患者及負(fù)責(zé)醫(yī)師,起到溝通、督促、協(xié)調(diào)等作用。隨訪后收集患者相關(guān)數(shù)據(jù),并填寫科研病例報(bào)告表(CRF表)。③咨詢及健康教育服務(wù),呼叫系統(tǒng)配備4～5部電話,可以接收會(huì)員電話咨詢。慢病管理中心根據(jù)實(shí)際工作,制定科研護(hù)士培訓(xùn)課程,對(duì)科研護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)肝病專業(yè)知識(shí)及接聽會(huì)員咨詢,并制定與隨訪及咨詢回復(fù)相內(nèi)容的相關(guān)制度,如首接負(fù)責(zé)制,第一位接聽會(huì)員電話的人員負(fù)責(zé)回復(fù)、記錄會(huì)員的問題,不能及時(shí)回復(fù)的問題,經(jīng)多方溝通解決后回復(fù)會(huì)員。呼叫系統(tǒng)的健康教育主要體現(xiàn)在通過短信形式推送健康知識(shí)短信及醫(yī)院舉辦的健康教育活動(dòng)通知等,搭建醫(yī)患互動(dòng)的信息平臺(tái)。④短信提示服務(wù),發(fā)送肝病會(huì)員復(fù)診提示、用藥提示等。⑤協(xié)助預(yù)約掛號(hào),肝病患者成為會(huì)員后不僅可以外網(wǎng)查閱檢查化驗(yàn)結(jié)果,還可獲得協(xié)助預(yù)約掛號(hào)等服務(wù),這也是為了提高會(huì)員依從性,加強(qiáng)會(huì)員管理的措施之一。⑥服務(wù)質(zhì)量調(diào)查,利用呼叫及短信功能可以調(diào)查患者滿意度,醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià),通過患者滿意度及醫(yī)師質(zhì)量評(píng)價(jià)推進(jìn)會(huì)員管理改革,完善會(huì)員管理及隨訪醫(yī)師管理措施。

圖2 多系統(tǒng)對(duì)接形成的慢病隨訪管理閉環(huán)流程

3 討論與建議

3.1 多系統(tǒng)對(duì)接,打造屬于慢性肝病患者的隨訪管理平臺(tái)

近年來,很多國(guó)內(nèi)大型綜合醫(yī)院成立了健康管理科室,建立呼叫中心對(duì)患者隨訪管理。但適合慢性肝病患者的隨訪管理系統(tǒng)還很少,該院慢病管理中心搭建的呼叫系統(tǒng)結(jié)合了肝病患者隨訪管理的特色,也吸取了服務(wù)性行業(yè)在客戶服務(wù)管理及其他醫(yī)院呼叫中心的成功經(jīng)驗(yàn)和患者管理的優(yōu)點(diǎn)。呼叫系統(tǒng)與該院的慢病隨訪管理信息系統(tǒng)及醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接,可按照慢病隨訪管理信息系統(tǒng)十二級(jí)分類診斷及器官功能評(píng)價(jià)自動(dòng)生成的會(huì)員隨訪方案對(duì)會(huì)員進(jìn)行隨訪[8],保障會(huì)員隨訪的科學(xué)性、系統(tǒng)性。慢病隨訪管理信息系統(tǒng)是會(huì)員基本信息、病歷資料、檢查化驗(yàn)結(jié)果查詢的載體,手機(jī)APP醫(yī)患論壇及抗病毒用藥監(jiān)測(cè)軟件搭建了醫(yī)患互動(dòng)的橋梁,通過互動(dòng)收集會(huì)員變更的聯(lián)系電話并傳回呼叫系統(tǒng),減少會(huì)員失訪,呼叫系統(tǒng)在所有隨訪管理軟件中起到承上啟下的作用。不同的軟件或平臺(tái)在患者隨訪管理中都存在優(yōu)勢(shì)及不足之處,能將多款平臺(tái)系統(tǒng)融合、對(duì)接,充分發(fā)揮各平臺(tái)、系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì),形成慢病隨訪管理的閉環(huán)流程,才能更好地實(shí)現(xiàn)會(huì)員隨訪管理到臨床數(shù)據(jù)資料庫(kù)的建立,最后,通過隨訪數(shù)據(jù)的收集、挖掘?yàn)楦倪M(jìn)隨訪策略提供決策支持,從而為每位會(huì)員建立專屬自己的健康檔案,更多途徑、更有效地開展健康教育工作,提高會(huì)員抗病毒及治療依從性,最終達(dá)到降低會(huì)員醫(yī)療費(fèi)用,提高會(huì)員健康壽命的目的。見圖2。

3.2 重視信息保密,確保會(huì)員隱私安全

便利的慢病隨訪管理平臺(tái)及軟件、完善的臨床數(shù)據(jù)資料庫(kù),必須確保會(huì)員各項(xiàng)信息的安全。一是隨著會(huì)員人數(shù)的增加,會(huì)員年限等增長(zhǎng),會(huì)員基本信息包括家庭住址、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)及歷次檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果等,涉及會(huì)員太多方面隱私,各種隨訪平臺(tái)系統(tǒng)交錯(cuò),因開發(fā)及維護(hù)平臺(tái)人員數(shù)量較多,接觸到會(huì)員信息的非醫(yī)務(wù)人員會(huì)很多;二是涉及慢病隨訪管理的醫(yī)務(wù)人員越多,接觸會(huì)員臨床資料的人員也越多,在實(shí)際工作中需要不斷地采取各種措施,減少會(huì)員信息的暴漏,通過與平臺(tái)維護(hù)者及接觸會(huì)員資料的醫(yī)務(wù)人員簽署完善的信息保密協(xié)議,設(shè)定不同隨訪醫(yī)務(wù)人員查看會(huì)員信息的權(quán)限等措施,確保會(huì)員的隱私不泄露。

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