ICU患者譫妄與精神藥物使用研究

譫妄是ICU常見的急性意識(shí)和認(rèn)知障礙綜合征，會(huì)導(dǎo)致患者的短期和長期不良臨床結(jié)局，包括機(jī)械通氣時(shí)間延長、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間延長，認(rèn)知功能下降，死亡率增加等風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，譫妄被認(rèn)為是患者、家庭和醫(yī)療系統(tǒng)的巨大負(fù)擔(dān)。在臨床試驗(yàn)中，眾多藥物治療及非藥物治療策略對(duì)于譫妄治療并沒有一致的結(jié)論，對(duì)于譫妄的預(yù)防策略如風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估是至關(guān)重要的[2]。精神類藥物如苯二氮卓類（咪達(dá)唑侖）、非苯二氮卓類（丙泊酚）、阿片類（芬太尼）直接或間接影響神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，與譫妄發(fā)生有關(guān)[3]?，F(xiàn)通過前瞻性觀察性研究譫妄發(fā)生前24小時(shí)這些藥物暴露的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性觀察性收集入住我院重癥醫(yī)學(xué)科2016年3月—2017年3月的500例患者資料，年齡≥18歲，入住ICU≥48小時(shí)，排除急性嚴(yán)重腦損傷患者（格拉斯哥評(píng)分＜9），持續(xù)昏迷患者。數(shù)據(jù)收集經(jīng)過患者授權(quán)知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 譫妄評(píng)估

患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防譫妄的藥物選擇、劑量及治療方案經(jīng)過ICU醫(yī)療小組同意，每個(gè)患者每日3次采用ICU意識(shí)障礙評(píng)估法（CAM-ICU）評(píng)估譫妄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件計(jì)算，計(jì)量資料采?。ā纒）表示，采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)，連續(xù)數(shù)據(jù)和分類使用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用多元回歸模型來評(píng)估譫妄危險(xiǎn)因素分析。

2 結(jié)果

2.1 基線資料對(duì)比

入住我院ICU中500例患者中，250例發(fā)生譫妄患者與250例從未發(fā)生譫妄患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，譫妄患者APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理與慢性健康評(píng)分）更高（21.0vs.16.6，P＜0.001），其中性別、腦卒中、飲酒史、高血壓、糖尿病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1。對(duì)于譫妄患者在ICU使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。如表2。

表1 未發(fā)生譫妄患者與譫妄患者基線資料對(duì)比

表2 在ICU中藥物暴露比較

對(duì)于譫妄患者進(jìn)行多元回歸風(fēng)險(xiǎn)比發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖是引起譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)藥物（HR1.89，95%CI1.16～3.08）。如表3。

表3 多因素風(fēng)險(xiǎn)比回歸分析

3 討論

在ICU重癥患者中，譫妄是常見并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為躁動(dòng)型和抑制型，后者常被忽視，CAM—ICU是重要的評(píng)估工具已經(jīng)被廣泛使用[4]。并且在ICU中發(fā)生譫妄的患者與不良預(yù)后相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長、住院日的延長、費(fèi)用增加，甚至死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)。研究譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

通過對(duì)比ICU發(fā)生譫妄患者基線資料發(fā)現(xiàn)，譫妄組患者入ICU時(shí)APACHE II評(píng)分更高，病情更重。對(duì)比兩組患者鎮(zhèn)靜藥物使用劑量也有差異，可能使用了鎮(zhèn)靜藥物劑量與譫妄發(fā)生相關(guān)。在多因素風(fēng)險(xiǎn)分析中，我們發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖的使用增加了譫妄風(fēng)險(xiǎn)，并且吸煙與飲酒史也是譫妄發(fā)生的高危因素。但是丙泊酚、右美托咪定與芬太尼并沒有表現(xiàn)出高危，可能是使用劑量與使用時(shí)間相關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道咪達(dá)唑侖更容易增加ICU患者譫妄的發(fā)生率[5]。右美托咪定能減少譫妄發(fā)生的時(shí)間，在指南中也有說明[3]。

重癥患者發(fā)生譫妄的因素較多，已有報(bào)道稱與年齡、手術(shù)、感染、疼痛、藥物等相關(guān)[6]，研究顯示咪達(dá)唑侖是譫妄高風(fēng)險(xiǎn)因素，但在藥物時(shí)間劑量及時(shí)間方面還需要進(jìn)一步研究[7]，對(duì)在ICU需要長時(shí)間鎮(zhèn)靜的患者使用藥物應(yīng)引起重視，選擇更合適的藥物可能會(huì)減少譫妄的發(fā)生，避免不良預(yù)后[8]。

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