城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度試點研究

皇甫慧慧　李紅艷

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鄉(xiāng)差距在逐步縮小，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化已經(jīng)成為社會發(fā)展的必然要求。安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度從2017年1月1日起試點，文章以安陽市為例，分析安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度取得的成效，存在的問題，最后針對存在問題提出相應(yīng)對策與建議，為相關(guān)部門提供有價值的參考意義，為安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的順利實施奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度；安陽市；整合

一、引言

我國醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三部分組成。很長時間以來，由于存在著城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群和管理分割的現(xiàn)象，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村居民醫(yī)療保險存在著很大的差異。為了使城市和農(nóng)村居民享有公平的醫(yī)療保險權(quán)益，增加人們的醫(yī)療幸福感，2016年，國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見（國發(fā)[2016]）3號》的文件，提出由原來分散管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療變?yōu)榻y(tǒng)一的管理制度，表明了我國正逐步向全民醫(yī)保的目標(biāo)邁進(jìn)。

為了推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需求，安陽市出臺了《安陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》，并于2017年1月1日起，全面實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，將原來的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療同時廢除。本文以安陽市為例，分析安陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行現(xiàn)狀及存在的問題，最后針對存在的問題提出相關(guān)建議，從而為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益奠定堅實的基礎(chǔ)。

二、文獻(xiàn)回顧

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施時間不長，學(xué)術(shù)界從不同角度對該制度進(jìn)行了研究。程毅等（2017）以上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合實踐出發(fā)，探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的核心理念和策略選擇。彭英貴（2017）以成都市為例，運用實地調(diào)查的方式分析城鄉(xiāng)醫(yī)保制度實施的效果，針對實施過程存在的問題進(jìn)行優(yōu)劣勢分析，并提出對策與建議。張慶國等（2017）以山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合為例，認(rèn)為制度整合要做好頂層設(shè)計，做到統(tǒng)籌兼顧，實現(xiàn)制度和體制的全面統(tǒng)一。楊曉天（2017）以湖北省為例，對其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度試點的實踐、效果及難點問題進(jìn)行了總結(jié)和分析。潘卓等（2017）對河北省城鄉(xiāng)居民一體化改革進(jìn)行分析，針對存在的問題提出戶籍改革、協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)的建議。白瓊輝（2017）認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合中存在管理機(jī)制、經(jīng)辦能力以及統(tǒng)籌層次缺失等問題，并針對存在問題提出相應(yīng)改進(jìn)策略。黃玉波（2016）從大慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革入手，理清其制約因素，并提出可行性對策。

通過文獻(xiàn)梳理可知，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度改革存在地域、時間的差異，不同學(xué)者根據(jù)某一地區(qū)實施情況展開分析，并針對存在的問題提出對策與建議，具有較強(qiáng)的針對性與可行性。安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度從2017年1月1日起實行，目前學(xué)術(shù)界對安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的研究幾乎沒有，因此本文針對安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度展開研究，分析其實施現(xiàn)狀及存在問題，最后針對存在的問題提出完善建議，為安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度順利實施提供借鑒指導(dǎo)意義。

三、安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

（一）運行情況及取得成效

安陽市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化后，給人們帶來了實實在在的好處。具體表現(xiàn)在以下幾方面：

1. 醫(yī)保報銷范圍擴(kuò)大。2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施后，醫(yī)保藥品目錄達(dá)到2513個品種，醫(yī)療服務(wù)的目錄共4441項，其中用于治療危重病人及兒科的88項高額臨床必須的醫(yī)療服務(wù)項目也加入到報銷范圍。

2. 大病保險待遇提高。表現(xiàn)在兩個方面：一方面，起付線取較低標(biāo)準(zhǔn)。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合起付線分別為1.8萬元和1.5萬元，合并后起付線調(diào)整為1.5萬元，取相對較低的標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，最高支付限額增加，由原來最高支付限額30萬元增加至2017年的40萬元，在很大程度上能夠減輕大病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

3. 報銷金額增加，報銷手續(xù)簡化。2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷額度總計55萬元（住院最高支付限額15萬元+大病保險最高支付限額40萬元），比原來最高報銷50萬元有所增加，能夠有效防范因病致貧、因病返貧風(fēng)險的發(fā)生。同時，整合后報銷手續(xù)簡化，方便了參保人看病后報銷的流程。

4. 看病就醫(yī)選擇面變大。未整合前，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民看病只能在所屬定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，整合后，兩者定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個整體納入到城鄉(xiāng)居民定點管理的范圍，對于參保人來說，看病就醫(yī)選擇的范圍增加，使得參保人能夠便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

（二）安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度存在的問題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不僅給廣大農(nóng)民帶來了很大的好處，而且維護(hù)了社會的和諧穩(wěn)定，但是在實施試點過程中也存在一些問題，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1. 管理機(jī)制方面：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度管理機(jī)制缺失

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度在整合過程中，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險歸社保部門管理，由于兩者分屬于不同部門，管理體系和機(jī)制存在差異，整合后，可能會出現(xiàn)管理職能交叉和重復(fù)的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)資源分割不清，責(zé)任不明確的問題，從而使得整體管理效率不高，成本不斷增加。

2. 資金籌集方面：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度資金籌集難度增加

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度籌資來源采用個人繳費和政府補(bǔ)貼的方式，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保采用個人繳費的方式，而新農(nóng)合以家庭為單位進(jìn)行繳費防止青壯年出現(xiàn)逆向選擇的現(xiàn)象。農(nóng)民的參保意識較弱，需要靠組織大力宣傳。相比較來看，農(nóng)村人數(shù)比例較大，整合后統(tǒng)一采用個人繳費的籌集方式，如果新的管理機(jī)構(gòu)沒有意識到農(nóng)村居民籌集的難度，不重視宣傳，那么農(nóng)民參合率將降低，從而增加基金的風(fēng)險。

3. 統(tǒng)籌層次方面：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次缺失endprint

原新農(nóng)合制度主要以地方的縣級結(jié)構(gòu)為主，若是依據(jù)大數(shù)法則，就會對統(tǒng)籌層級以及基金結(jié)構(gòu)的整體規(guī)模造成影響，由于基金的抗風(fēng)險能力偏弱，導(dǎo)致整個項目的可持續(xù)發(fā)展進(jìn)程受到影響。此外，經(jīng)過資金的籌集后，并不能完全滿足人們的醫(yī)療保障需求，從而使得參保居民受益造成嚴(yán)重的影響。新農(nóng)合項目中統(tǒng)籌層次中流動人口對于整個系統(tǒng)的完整度產(chǎn)生制約，導(dǎo)致成本增加以及管理效率下降的問題。

4. 監(jiān)督管理方面：監(jiān)督難度增加

未整合前，由于城鎮(zhèn)居民數(shù)量相對較少，所以監(jiān)管成本相對較低。新農(nóng)合參合人數(shù)較多，監(jiān)管面向分散的鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，工作難度增加。相比較而言，集中監(jiān)管有利于保證基金的安全性，而分散管理有利于參保人員獲得便利的報銷服務(wù)。2017年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，新的監(jiān)管模式對基金安全的影響，對參保人員的依從性的影響都是風(fēng)險管理需要考量的方面。

四、完善安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的對策建議

安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施是一項系統(tǒng)性工程，為了能夠更好更完善的運行實施，解決人們最關(guān)心的醫(yī)療問題，本文針對實施中存在的問題提出以下幾點建議：

（一）優(yōu)化管理機(jī)制

由于城市居民醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度在機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制，人員安排方面存在著差異，為了更好地實施安陽市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，相關(guān)部門應(yīng)該積極配合工作，完成機(jī)構(gòu)和人員的劃轉(zhuǎn)，從而能夠很快地實現(xiàn)隊伍和業(yè)務(wù)的融合以及思想的統(tǒng)一。同時，在整合管理時，應(yīng)積極落實權(quán)責(zé)管理制度，明確分工，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

（二）加強(qiáng)制度宣傳

資金籌集是制度運行的前提與基礎(chǔ)。制度未整合前，相比城鎮(zhèn)居民來說，新農(nóng)合參合人數(shù)較多，資金籌集需要當(dāng)?shù)卣叨刃麄骱蛣訂T才能完成。而制度整合后，如果新的管理機(jī)構(gòu)沒有及時認(rèn)識到資金籌集的重點與難度，宣傳工作不到位，那么資金籌集將會很困難。因此在總結(jié)前期工作的經(jīng)驗下，管理機(jī)構(gòu)應(yīng)做好宣傳工作，尤其是農(nóng)民群體，加強(qiáng)動員工作的開展，積極籌集資金，降低基金的風(fēng)險。

（三）優(yōu)化統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施后，要結(jié)合實際需求，優(yōu)化統(tǒng)籌層次。具體應(yīng)做到兩方面，一方面，要有效落實大數(shù)法則，優(yōu)化醫(yī)保資金的統(tǒng)籌管理機(jī)制，并有效落實基金管理的規(guī)模，提升基金支撐能力和抗風(fēng)險能力。另一方面，對資金進(jìn)行集中管理和規(guī)劃，并積極落實更加有效的基金管理制度，在減少成本的基礎(chǔ)上，保證制度和就醫(yī)管理模式之間的貼合度。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督管理體制

在整合城市居民醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度時，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督和管理，全力確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷工作，確保參保人數(shù)，杜絕因整合造成少保漏?，F(xiàn)象。同時，加強(qiáng)監(jiān)督管理體制，保證基金的安全性，從而降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度風(fēng)險的發(fā)生。

（五）充分發(fā)揮信息化引領(lǐng)作用

在“互聯(lián)網(wǎng)+”的引領(lǐng)背景下，安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度應(yīng)充分發(fā)揮信息化的作用，建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡男问浇⒔y(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)，完善數(shù)據(jù)的質(zhì)量，方便信息查詢，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的信息共享。另外，在信息化引領(lǐng)下，相關(guān)部門應(yīng)做好信息的備份與保密工作，保證信息的安全性與個人信息的隱私性。

五、結(jié)論

安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實施是一個不斷完善的過程，為了建立更加公平的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，本文通過分析安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度取得成效，目前的現(xiàn)狀及存在的問題，最后對安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的完善提出了相應(yīng)的對策與建議，從而保證安陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的順利實施。

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（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)）endprint