駱淵城+王晶+王奎

[摘要] 目的 比較保守治療手法復(fù)位夾板外固定與手術(shù)切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療老年C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2009年7月～2016年12月在恩施州民族醫(yī)院住院的97例65歲以上C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。根據(jù)治療方法不同分為保守組（55例）和手術(shù)組（42例）。保守組采用手法復(fù)位夾板外固定治療，手術(shù)組采用切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定。比較兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)位情況、術(shù)后功能恢復(fù)情況及患者對(duì)治療的滿意度。 結(jié)果 保守組住院費(fèi)用及住院時(shí)間低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P < 0.05）；保守組并發(fā)癥發(fā)生率（1.82%）低于手術(shù)組（7.14%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P > 0.05）。術(shù)后1 d及1周Lidstrom評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月保守組優(yōu)良率低于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P < 0.05）。保守組腕關(guān)節(jié)Dienst功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率為74.55%，手術(shù)組為88.10%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P > 0.05）。保守組患者滿意度（89.10%）高于手術(shù)組（71.43%），差異有統(tǒng)計(jì)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)無(wú)法耐受手術(shù)、治療要求不高或不同意行手術(shù)的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，手法復(fù)位夾板外固定為最佳的治療方式。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠(yuǎn)端骨折；老年患者；手法復(fù)位；夾板固定；鋼板固定

[中圖分類號(hào)] R683.05 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（c）-0073-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy between manipulative reduction combined with external fixation using the splint and open reduction combined with internal fixation using volar plates in the treatment of senile type C3 distal radius fracture. Methods From July 2009 to December 2016， 97 clinical data of patients with type C3 distal radius fracture aged above 65 years old that received treatments in the National Hospital of Enshi Autonomous Prefecture were analyzed retrospectively and divided into the conservation group （55 cases） and the surgery group （42 cases）. The conservation group was treated with manipulative reduction combined with external fixation using the splint and the surgery group was treated with open reduction combined with internal fixation using volar plates. The average hospitalization expenses and average hospitalization time， incidence of complications， postoperative reduction condition， the condition of postoperative functional recovery and the patients′ satisfaction with the treatment were compared between the two groups. Results The hospitalization expenses was less and the hospitalization time was shorter in the conservation group than those of surgery group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of complications in the conservation group （1.82%） was lower than that of surgery group （7.14%）， but with no statistically significant difference （P > 0.05）. There were no statistically significant differences in the excellent rate of 1 d and 1 week Lidstrom scores between the two groups （P > 0.05）， but with statistically significant differences in 1 month and 6 month （P < 0.05）. The excellent rate of Dienst assessment of wrist joint function in the conservation group was 74.55% and of 88.10% in the surgery group， but with no statistically significant differences （P > 0.05）. The patients′ satisfaction in the conservation group（89.10%） was higher than that of surgery group（71.43%）， with statistically significant difference（P < 0.05）. Conclusion Manipulative reduction combined with external fixation using the splint is the best treatment method for elderly patients who fail to tolerate the surgery， have little requirement for the treatment， or not willing to receive the surgery.endprint

[Key words] Distal radius fracture； Elderly patients； Manual reduction； Splint fixation； Plate fixation

老年人骨脆性增加，輕微外傷即可導(dǎo)致骨折，而老年橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率較高，占所有老年骨折的15%以上[1-2]。而C型骨折，特別是C3型骨折，治療方式選擇困難，目前手術(shù)被認(rèn)為是最有效治療方式[3]。但由于各種原因，部分患者無(wú)法行手術(shù)治療，手法復(fù)位外固定成為唯一選擇。但研究發(fā)現(xiàn)[4]，手法復(fù)位外固定更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)而影響功能的恢復(fù)，但與筆者臨床經(jīng)驗(yàn)存在一定的差距。鑒于此，本研究將保守及手術(shù)治療老年C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果進(jìn)行比較，為臨床工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年7月～2016年12月恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院收治的97例65歲以上老年C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。依據(jù)治療方式不同將其分為保守組（55例）和手術(shù)組（42例）。其中保守組男19例，女36例；平均年齡（74.3±4.9）歲；損傷原因：摔傷39例，車禍傷11例，其他損傷5例；受傷至就醫(yī)時(shí)間（3.4±1.3）h。手術(shù)組男17例，女25例；平均年齡（71.0±4.0）歲；損傷原因：摔傷30例，車禍傷7例，其他損傷5例；受傷至就醫(yī)時(shí)間（4.1±2.1）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥65歲的住院患者；②有外傷史，新鮮閉合性骨折；③經(jīng)X線、CT確診為AO分型C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折；④行手法復(fù)位夾板外固定或切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有影響腕關(guān)節(jié)功能的疾病及陳舊性損傷；②合并其他損傷，影響功能恢復(fù)；③更改治療方式；④骨腫瘤所致的病理性骨折。

1.3治療方法

1.3.1 保守組 給予對(duì)癥處理，檢查后行復(fù)位，采用雙人復(fù)位[5]手法。伸直型骨折：患者坐位或仰臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲由助手固定，術(shù)者雙手握患者腕關(guān)節(jié)，縱向牽引?；謴?fù)橈骨長(zhǎng)度后，用力將腕關(guān)節(jié)極度屈曲，然后尺偏腕關(guān)節(jié)。屈曲型骨折的復(fù)位方法與伸直型骨折大致相反。復(fù)位成功后，外敷中草藥接骨膏，用夾板固定。復(fù)位后即刻復(fù)查正側(cè)位X線片，視具體情況適度調(diào)整骨折位置。常規(guī)使用甘露醇靜脈滴注3 d，加強(qiáng)觀察，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度，患肢手指行屈伸鍛煉。治療后6周時(shí)復(fù)查，若有明顯骨痂生長(zhǎng)，拆除固定夾板，逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.3.2 手術(shù)組 手術(shù)時(shí)機(jī)根據(jù)患肢腫脹及基礎(chǔ)疾病調(diào)整情況而定，準(zhǔn)備充分后盡早手術(shù)。臂叢麻醉，于肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌腱之間做縱切口，顯露并保護(hù)橈動(dòng)脈牽向傷口外側(cè)，向內(nèi)側(cè)牽開各屈肌腱，顯露旋前方肌。自橈骨前外側(cè)骨膜下將旋前方肌向內(nèi)側(cè)剝離，顯露橈骨骨折斷端。復(fù)位骨折后，選擇合適橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，放置于橈骨掌側(cè)面，并用螺釘固定。術(shù)后石膏托固定2周，使用抗生素24 h，甘露醇3～5 d。觀察腕關(guān)節(jié)腫脹情況及肢端血運(yùn)，適度行手指屈伸功能鍛煉，換藥時(shí)協(xié)助患者腕關(guān)節(jié)適度屈伸活動(dòng)，術(shù)后4周視骨折愈合情況加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.3.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、2、3、6個(gè)月復(fù)查。行腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線觀察骨折對(duì)位及骨痂生長(zhǎng)情況，指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。比較兩組患者并發(fā)癥情況（不包括將在復(fù)位評(píng)估及功能評(píng)估討論的功能障礙及骨折對(duì)位不良），包括感染、壓瘡、內(nèi)固定失效、周圍神經(jīng)血管損傷等。

1.4.2 復(fù)位評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月及6個(gè)月對(duì)腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片行Lidstrom評(píng)價(jià)[6]，分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。每張X線片均由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量，數(shù)據(jù)取平均值。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用Dienst評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，評(píng)估末次隨訪時(shí)（術(shù)后6個(gè)月）患者的功能。分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 滿意度 末次隨訪時(shí)由患者對(duì)本次治療進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，從治療過(guò)程、功能、外觀、治療周期、治療費(fèi)用等方面進(jìn)行評(píng)分。滿分100分，分為4個(gè)等級(jí)：90～100分為滿意，70～<90分為較滿意，50～<70分為一般，<50分為不滿意。滿意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況

保守組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。保守組并發(fā)癥1例，為Ⅱ度壓瘡，經(jīng)換藥治愈。手術(shù)組并發(fā)癥3例，其中手術(shù)切口感染1例，經(jīng)拆線換藥、加用抗生素后治愈；橈神經(jīng)淺支損傷癥狀1例，經(jīng)口服甲鈷胺治療，虎口區(qū)皮膚感覺(jué)功能從S2級(jí)恢復(fù)至S4級(jí)（正常）；內(nèi)固定松動(dòng)1例，取出內(nèi)固定后畸形愈合。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組Lidstrom復(fù)位優(yōu)良率比較

術(shù)后1 d及1周兩組優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P > 0.05）。術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月保守組優(yōu)良率均明顯低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P < 0.05）。見表2。endprint

2.3 兩組術(shù)后Dienst功能優(yōu)良率比較

術(shù)后6個(gè)月兩組Dienst功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后滿意度比較

術(shù)后6個(gè)月保守組患者滿意度明顯高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，故多為低能量損傷[8]。我國(guó)已逐步進(jìn)入老年社會(huì)，老年人口的數(shù)量及比例逐漸增大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)60歲以上老年人口達(dá)2.2億人，超過(guò)總?cè)丝诒壤?6%，預(yù)計(jì)到2025年將會(huì)達(dá)到24%[9]。老年人骨折后均伴有一定的骨量缺失，加之老年患者自身恢復(fù)能力差，大部分合并不同程度的基礎(chǔ)疾病，且老年人對(duì)治療方式的選擇及效果的預(yù)期差異較大。各種因素均對(duì)治療方案的選擇有一定的影響，選擇最佳的治療方式常常比較困難。在美國(guó)，65歲以上的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者超過(guò)2/3行保守治療[10]。

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式多種多樣，但目的均為提高治療效果。各種方法均可通過(guò)良好的復(fù)位、有效的固定及功能鍛煉達(dá)到預(yù)期目的。復(fù)位方式有手法復(fù)位及手術(shù)切開復(fù)位，復(fù)位效果研究差異較大。北京積水潭醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位有較高的可接受率，但國(guó)外報(bào)道手法復(fù)位效果較差，大部分患者均畸形愈合[11]。手術(shù)切開可直視下復(fù)位，能夠力求達(dá)到解剖復(fù)位。而閉合手法復(fù)位通過(guò)軟組織的間接復(fù)位作用，往往也能達(dá)到功能復(fù)位的效果。筆者在本研究中發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位與手術(shù)復(fù)位復(fù)位效果相當(dāng)，均有較高的優(yōu)良率，但后期手法復(fù)位夾板外固定有更多的復(fù)位丟失發(fā)生。

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折固定方式種類較多，如夾板外固定[12]、石膏外固定[13]、外固定支架固定[14]、鋼板內(nèi)固定[15]及聯(lián)合外固定[16]等，據(jù)報(bào)道，以上固定方式均有不同的效果。但治療關(guān)節(jié)內(nèi)或者不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)治療內(nèi)固定被認(rèn)為是首選方案[17-18]，因?yàn)槭中g(shù)可以盡可能做到解剖對(duì)位，固定牢靠，并且可對(duì)骨缺損行植骨，減少后期復(fù)位的丟失，提高腕關(guān)節(jié)功能[19]。但因各種原因，如患者拒絕手術(shù)或有禁忌證無(wú)法行手術(shù)等，保守治療成為唯一的選擇。研究發(fā)現(xiàn)[20]保守治療雖然骨折位置較手術(shù)治療差，但功能恢復(fù)相當(dāng)。且保守治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[21]。某些情況雖必須選擇保守治療，且治療后有較大的畸形愈合可能，但仍能達(dá)到較好的治療結(jié)果，因此不需要對(duì)保守治療持過(guò)度悲觀態(tài)度。但對(duì)于治療要求較高，特別是關(guān)注腕關(guān)節(jié)外觀的患者盡可能手術(shù)治療[22]。

綜上所述，治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，選擇手法復(fù)位夾板外固定雖然最終骨折斷端位置可能較差，但能獲得與切開復(fù)位內(nèi)固定相當(dāng)?shù)耐箨P(guān)節(jié)功能恢復(fù)。并且手法復(fù)位外固定操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)周期短、損傷小、費(fèi)用低、患者易于接受[23]。因此在治療某些外觀要求不高、手術(shù)意愿不強(qiáng)、或有手術(shù)禁忌證的患者，手法復(fù)位夾板外固定為最佳的治療方法。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint