李萌

[摘要] 目的 探討循證護(hù)理在擴(kuò)張型心肌?。―CM）患者中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2016年4月～2017年2月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院就診的DCM患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各42例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理模式，比較護(hù)理后兩組患者心功能改善情況、相關(guān)知識(shí)掌握程度和護(hù)理滿意度。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）及簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-36）對(duì)兩組護(hù)理前后的焦慮抑郁狀態(tài)及健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 護(hù)理后觀察組總有效率（95.24%）高于對(duì)照組（78.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組護(hù)理知識(shí)掌握程度得分及滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。護(hù)理后兩組SDS與SAS評(píng)分均低于護(hù)理前，SF-36評(píng)分均高于護(hù)理前，觀察組上述評(píng)分改善更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 循證護(hù)理模式可改善DCM患者的心功能和健康狀況，減輕抑郁焦慮狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理；擴(kuò)張型心肌病；心功能；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（b）-0136-04

[Abstract] Objective To explore the effects of evidence-based nursing in patients with dilated cardiomyopathy （DCM）. Methods From April 2016 to February 2017， 84 patients with DCM treated in the Fourth Hospital of Harbin Medical University were selected and divided into the control group and the observation group by random number table， with 42 cases in each group. The control group was given conventional nursing model and the observation group was given evidence-based nursing model. The improvement of the cardiac function， the degree of knowledge mastery and nursing satisfaction were compared between the two groups after nursing. The self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SAS） and the medical outcomes study 36-item short form health survey （SF-36） were applied to assess the anxity， depression and health status in the two groups before and after nursing. Results After nursing， the total effective rate in the observation group （95.24%） was higher than that of control group （78.57%）， with statistically significant difference （P < 0.05）. The scores of knowledge mastery and nursing satisfaction were all higher than those of control group， with statistically significant differences（P < 0.05）. After nursing， the scores of SDS and SAS in the two groups were all lower than those of before nursing， the score of SF-36 was higher than that of before nursing， and the scores above in the observation group improved much more remarkably， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The evidence-based nursing model can improve the cardiac function and health status， reduce the depression and anxiety status in patients with DCM. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Evidence-based care； Dilated cardiomyopathy； Cardiac function； Nursing

擴(kuò)張型心肌病（DCM）為不同程度的心肌肥厚、心室收縮功能減退的原發(fā)性心肌病。此病發(fā)病率逐年上升，且趨向年輕化，伴有或不伴充血性心力衰竭、栓塞等癥狀，加重心臟負(fù)擔(dān)。其病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響了患者的心理健康與生活質(zhì)量[1-2]。因此，DCM治療過(guò)程中，除給予有效的藥物治療外，輔助性的護(hù)理措施也十分關(guān)鍵[3]。循證護(hù)理為新護(hù)理實(shí)踐的規(guī)范，引導(dǎo)護(hù)理發(fā)展的方向，現(xiàn)已逐步在臨床護(hù)理實(shí)踐中推廣。本研究探討循證護(hù)理干預(yù)對(duì)DCM患者的護(hù)理，取得了良好的護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月～2017年2月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診的DCM患者84例，均符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腦、腎肝肺等重要臟器功能障礙者；②伴嚴(yán)重心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等心臟疾病者；③伴神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸功能障礙、惡性腫瘤、高血壓等者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為兩組，其中觀察組42例，男25例，女17例；平均年齡（53.3±6.5）歲；紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)8例。對(duì)照組42例，男20例，女22例；平均年齡（52.5±5.9）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)5例。兩組患者性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。包括合理休息及低鈉飲食；遵醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、正性肌力藥物（洋地黃類(lèi)）等藥物（部分患者給予小劑量β受體拮抗劑）；實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理；給予疾病相關(guān)知識(shí)等常規(guī)健康教育。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理。由護(hù)理部主任擬定詳細(xì)的培訓(xùn)、實(shí)施方案；科室全體人員進(jìn)行DCM循證護(hù)理培訓(xùn)，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的病情，由護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施和檢查護(hù)理措施的執(zhí)行質(zhì)量。采用臨床路徑的形式將循證護(hù)理措施運(yùn)用于DCM患者的住院過(guò)程中，具體護(hù)理方案[5-7]：①飲食護(hù)理。DCM患者因心力衰竭，多伴消化功能下降、食欲減退，根據(jù)患者自身飲食情況與科學(xué)熱量表制訂飲食計(jì)劃，主要采用富含蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的低鈉飲食方案。另外，對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)以上患者者嚴(yán)格限制飲水量及鈉攝入量，并解釋調(diào)配的原因，緩解患者的焦慮心理，防止因患者長(zhǎng)期焦慮或憂慮發(fā)生水鈉潴留。②健康教育。入院后定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育講座，幫助患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)方法，如何改善DCM病情的康復(fù)護(hù)理措施，減輕其憂慮心理，釋放壓力。③指導(dǎo)用藥護(hù)理。DCM患者多耐藥性差，故在藥物治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者生理反應(yīng)。故針對(duì)相應(yīng)的治療藥物，密切監(jiān)測(cè)患者的脈搏、低鉀血癥、血壓變化、咳嗽、皮疹等臨床癥狀，及時(shí)匯報(bào)并解決。④運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理。根據(jù)每位DCM患者的臨床表現(xiàn)，制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。囑咐患者依照心衰護(hù)理原則臥床休息、降低耗氧量、血流量，進(jìn)而減輕心臟負(fù)荷。協(xié)助患者相關(guān)生活護(hù)理，降低其活動(dòng)量。對(duì)不良反應(yīng)者及時(shí)用藥，并指導(dǎo)其放松，適當(dāng)采用活動(dòng)肩肘等關(guān)節(jié)、深呼吸，吃飯洗漱等運(yùn)動(dòng)鍛煉。對(duì)于I～Ⅱ級(jí)患者可采用在走廊步行；Ⅲ級(jí)患者可采取半坐或半臥體位，亦可在室內(nèi)步行訓(xùn)練等；Ⅳ級(jí)患者可稍抬高體位，減輕心臟負(fù)荷。⑤心理護(hù)理。DCM疾病遷延不愈，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。此時(shí)，相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通交流，密切關(guān)注患者的心理變化，并根據(jù)不同患者給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，解決其內(nèi)心的顧慮與不安。耐心向患者及家屬講解疾病知識(shí)及采取治療方案的可靠性，督促患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理，并請(qǐng)家屬積極支持，減輕其心理負(fù)擔(dān)，建立自信心。⑥預(yù)防血栓、心力衰竭的護(hù)理。讓患者保持舒適體位，維持低流量吸氧，增加肺活量，降低靜脈回流。根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，觀察患者血栓、心力衰竭等相關(guān)臨床癥狀。⑦出院指導(dǎo)教育。DCM患者出院后，還需長(zhǎng)期治療，因復(fù)發(fā)率較高，故需指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的防護(hù)準(zhǔn)備。針對(duì)不同患者制訂個(gè)性化的預(yù)防方案，合理調(diào)整日?；顒?dòng)，注意休息，告知其遵醫(yī)囑用藥及常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)。鼓勵(lì)家屬督導(dǎo)患者服藥，叮囑其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡早融入社會(huì)。加強(qiáng)患者自我康復(fù)信念，有助于快速康復(fù)。叮囑家屬定期陪同患者到醫(yī)院復(fù)查，醫(yī)護(hù)人員定期探望，給予其心理上的支持與幫助。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較護(hù)理前后3個(gè)月兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度、護(hù)理滿意度、心功能、焦慮抑郁評(píng)分及健康狀況。①疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度測(cè)評(píng)。共包括20個(gè)問(wèn)題，掌握為5分，了解為3分，不清楚為1分。②護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷。包含醫(yī)院環(huán)境、護(hù)理水平、醫(yī)護(hù)態(tài)度、健康知識(shí)等方面，共100分，20個(gè)條目。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿意>90分，較滿意80～90分，不滿意<80分。護(hù)理滿意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)。③心功能療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：改善2級(jí)；有效：改善1級(jí)；無(wú)效：未改善。④采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者的心理狀態(tài)[8-9]。均包含20條測(cè)量項(xiàng)目，每條1～4分。焦慮與抑郁：≥50分；無(wú)焦慮與抑郁：<50分。分?jǐn)?shù)越高，焦慮抑郁越嚴(yán)重。⑤采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-36）[10]評(píng)估兩組患者的健康狀況。主要包括生理功能（PF）、軀體職能（RP）、軀體疼痛（BP）、社會(huì)交往（SC）、情感職能（EF）、精神健康（MH）和總體健康（GH）7個(gè)維度，各維度均為100分。得分越高，患者越健康。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能改善情況比較

觀察組患者總有效率（95.24%）高于對(duì)照組（78.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者SDS及SAS評(píng)分比較

護(hù)理前兩組患者SDS及SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。護(hù)理后兩組SDS及SAS評(píng)分均低于護(hù)理前，觀察組降低更加顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度及滿意度比較

觀察組患者護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握程度與工作滿意率均高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。endprint

2.4 兩組患者SF-36評(píng)分比較

護(hù)理前兩組患者SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。護(hù)理后兩組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均高于護(hù)理前，觀察組升高更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

DCM多見(jiàn)于青壯年，5年死亡率高達(dá)20%，是病情進(jìn)展遲緩且隱匿的心臟疾病，病理特征為心肌組織收縮[11]。為了有效改善DCM患者的治療護(hù)理效果及預(yù)后，除了合理藥物治療外，給予循證護(hù)理干預(yù)可提高護(hù)理的效果，意義重大[12]。近年來(lái)，循證護(hù)理是根據(jù)不同患者的病情制訂合理的護(hù)理方案，能有效改善患者病情。

DCM病程長(zhǎng)，若不能及時(shí)控制病情會(huì)持續(xù)加重。當(dāng)患者發(fā)生心律失常時(shí)，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胸悶、心悸癥狀，故會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理，進(jìn)而誘發(fā)心肌耗氧量上升，加重病情。而循證護(hù)理為不同患者制訂個(gè)性化的護(hù)理模式，針對(duì)焦慮、抑郁等心理，給予心理護(hù)理措施，減輕患者的負(fù)面情緒，增強(qiáng)其治愈疾病的自信心[13]。孫洪巧等[14]研究顯示，焦慮、抑郁情緒會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)的心跳速率與心輸出量變化等應(yīng)激反應(yīng)，從而誘發(fā)血液黏稠度等改變，影響DCM患者的心功能及治療效果。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后循證護(hù)理組患者的SAS與SDS評(píng)分均降低，提示在合理的藥物治療基礎(chǔ)上，給予循證護(hù)理干預(yù)后患者抑郁與焦慮的心理狀態(tài)明顯改善，與上述結(jié)果一致。這也是由于護(hù)士積極主動(dòng)與患者溝通，講解病情的控制情況，給予真誠(chéng)的關(guān)懷，同時(shí)逐步消除患者因病情遷延不愈、治療費(fèi)用等產(chǎn)生的不良情緒，也隨之維持患者積極治愈DCM的自信心，進(jìn)而減輕因不良情緒帶來(lái)的影響，有助于改善病情[15]。

Chiesa等[16]也研究了DCM的一些臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其與DCM有相關(guān)性，故本文補(bǔ)充性研究結(jié)果顯示，護(hù)理后循證護(hù)理組患者心功能改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，這與以上研究結(jié)果有一致性。同時(shí)，本研究對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理、健康教育、運(yùn)動(dòng)功能等方面的護(hù)理，進(jìn)一步全方面細(xì)化護(hù)理內(nèi)容，保障了患者快速康復(fù)，形成醫(yī)護(hù)患一體化，提升了治療效果。研究顯示，循證護(hù)理組患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度和工作滿意率均較高，這可能是因?yàn)橥ㄟ^(guò)健康教育強(qiáng)化了患者自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解，使其可清晰認(rèn)識(shí)自身病情狀況，再通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的講解穩(wěn)定患者的不良情緒，使其對(duì)疾病的康復(fù)保持良好的信心，積極遵循醫(yī)囑與主動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)身健體，有利于DCM的康復(fù)[17]，這與陳興娟等[18]研究結(jié)果一致。同時(shí)，本文也對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)用藥與預(yù)防血栓、心力衰竭方面的護(hù)理，使患者及時(shí)掌握相關(guān)藥物的功效與不良反應(yīng)，對(duì)一些不良癥狀可及時(shí)反饋給醫(yī)護(hù)人員，有效縮短治療時(shí)間，并抓住最佳治療時(shí)間，有助于及時(shí)控制病情發(fā)展，爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間[19]。這提示在合理藥物治療基礎(chǔ)上輔助優(yōu)化的循證護(hù)理模式可進(jìn)一步改善患者的心功能，減輕患者病情，提高療效。最后，研究也顯示，護(hù)理后循證護(hù)理組患者的SF-36評(píng)分也有明顯提高，改善了患者的生活質(zhì)量，這也歸功于出院后的護(hù)理健康教育[20]。

綜上所述，采用循證護(hù)理模式輔助DCM患者的治療，可改善其心功能狀態(tài)與生活質(zhì)量，減輕其抑郁與焦慮狀態(tài)，提高患者滿意度，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-10-03 本文編輯：王 娟）endprint