短療程糖皮質(zhì)激素輔助治療小兒難治性肺炎支原體肺炎的療效分析

鄭明綱

[摘要] 目的 探討短療程糖皮質(zhì)激素輔助治療小兒難治性肺炎支原體肺炎的臨床療效。方法 方便抽取2014年7月—2017年8月期間在該院治療的難治性肺炎支原體肺炎患兒68例，隨機將其分為觀察組（n=34）和對照組（n=34）。兩組患兒均給予阿奇霉素等常規(guī)治療，觀察組額外給予常規(guī)劑量甲潑尼龍短療程靜滴輔助治療。結(jié)果 觀察組和對照組患兒的臨床治療總有效率分別為94.12%（32/34）和73.53%（25/34），兩組之間的比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各項臨床癥狀的轉(zhuǎn)歸時間比較，觀察組患兒均明顯短于對照組，兩組之間的比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療過程中的不良反應發(fā)生率比較，兩組之間的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素對難治性肺炎支原體肺炎患兒短療程輔助治療，具有起效快，可在短時間內(nèi)改善患兒各項臨床癥狀的優(yōu)勢，從而顯著提高患兒的臨床治療效果，且不會增加患兒的不良反應。

[關鍵詞] 短療程；糖皮質(zhì)激素；難治性；支原體肺炎；小兒

[中圖分類號] R725 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（b）-0132-04

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of short-treatment course glucocorticoid in adjunctive treatment of children with refractory mycoplasma pneumoniae. Methods 68 cases of children with refractory mycoplasma pneumoniae treated in our hospital from July 2014 to August 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 34 cases in each， both groups adopted the routine treatment of azithromycin， while the observation group adopted the routine-dose methylprednisolone for short-term intravenous drip adjunctive therapy. Results The total clinical effective rate in the observation group and in the control group was respectively 94.12%（32/34） and 73.53%（25/34）， and the difference between the two group was obvious（P<0.05）， and the outcome time of various clinical symptoms in the observation group was obviously shorter than that in the control group， and the difference was obvious（P<0.05）， and the difference in the incidence rate of adverse reactions in the treatment course between the two groups was not obvious（P>0.05）. Conclusion The application of glucocorticoid in adjunctive treatment of children with？refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia on the basis of the routine treatment can improve various clinical symptoms of children in a short term thus obviously improving the clinical treatment effect of children without increasing the adverse reactions of children.

[Key words] Short treatment course； Glucocorticoid； Refractory； Mycoplasma pneumonia； Children

小兒肺炎支原體肺炎是一種兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要是由于肺炎支原體感染引起的，起病可急可緩，以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，對于嬰幼兒來說，癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難等，對于年齡較大的患兒來說，常伴頭痛、咽痛、畏寒等癥狀[1]。近年來，小兒肺炎支原體肺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢，臨床對于小兒肺炎支原體肺炎的治療主要以抗感染聯(lián)合對癥治療為主，其中大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物一直都是臨床上主流的小兒肺炎支原體肺炎治療藥物，但在實際治療中部分患兒，由于免疫機制及過度炎癥反應的參與、對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物耐藥及混合感染等因素的影響，而導致臨床治療效果較差，病情出現(xiàn)遷延不愈甚至加重，臨床上將這類小兒肺炎支原體肺炎稱之為小兒難治性肺炎支原體肺炎。筆者應用短療程常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素輔助治療方案對2014年7月—2017年8月期間在該院治療的34例難治性肺炎支原體肺炎患兒實施治療，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料endprint

方便抽取在該院治療的難治性肺炎支原體肺炎患兒68例，隨機將其分為觀察組（n=34）和對照組（n=34）。觀察組患兒中，20例男性，14例女性，年齡1～9歲，平均年齡（5.6±1.5）歲；病程7～15 d，平均病程（9.8±3.5）d。對照組患兒中，18例男性，16例女性，年齡1～10歲，平均年齡（6.1±1.8）歲；病程7～14 d，平均病程（9.5+3.3）d。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可實施對照研究。

1.1.1 納入標準 ①符合日本學者Tamura提出的難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）的定義：應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀和影像學表現(xiàn)繼續(xù)加重[2]，及國內(nèi)兒童難治性肺炎支原體肺炎診治專家共識：肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者[3]。且經(jīng)ELISA法檢測血清肺炎支原體IgM、IgG抗體，MP-IgM陽性，恢復期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時及肺部影像學等檢查確診為難治性肺炎支原體肺炎的患兒；②咽拭子培養(yǎng)，呼吸道病原體抗原、抗體等檢查排除其它病原體感染；③入組前2周內(nèi)未使用過任何激素和免疫制劑治療的患兒；④患兒家長對該次研究內(nèi)容知情，且簽署了入組同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.2 排除標準 ①其它病原體感染或混合感染的患兒；②合并先天性疾病、心臟疾病的患兒；③合并免疫系統(tǒng)疾病的患兒；④對糖皮質(zhì)激素、阿奇霉素過敏的患兒；⑤合并家族精神疾病史的患兒。

1.2 方法

①兩組患兒均給予輸液、退熱、止咳化痰平喘、阿奇霉素等常規(guī)治療，注射用阿奇霉素（國藥準字H20010554）靜滴10 mg/（kg·d），1次/d，連用5 d，停4 d后開始第2個療程，口服阿奇霉素干混懸劑（國藥準字H10960112）10 mg/（kg·d），1次/d，連服3 d，停4 d，為1個療程，總共治療3～4個療程。②觀察組在第1療程中額外給予短療程常規(guī)劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準字H20143136）輔助治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/（kg·d），靜脈滴注，1次/d，連用3～5 d。③兩組患兒根據(jù)病情情況適時予以復查胸片。

1.3 觀察指標

①兩組患兒的難治性肺炎支原體肺炎治療效果，治愈：經(jīng)治療后，患兒體溫恢復正常，咳嗽基本消失，肺部啰音消失，身體各部分指標均恢復正常，胸部X線檢查提示肺部陰影基本消失；有效：經(jīng)治療后，患兒體溫降低，咳嗽減少，肺部啰音減少，胸部X線檢查提示肺部陰影減少；無效：經(jīng)治療后，體溫無改善，咳嗽無減少，肺部啰音無減少，胸部X線檢查提示肺部陰影無吸收甚至加重[4]。②兩組患兒的臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時間和住院時間，臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時間主要包括退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間、X線陰影消失時間等。③兩組患兒的不良反應發(fā)生率，包括惡心嘔吐、腹痛腹脹、食欲不振等。

1.4 統(tǒng)計方法

將SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件作為該組研究的數(shù)據(jù)分析軟件，計量資料以（x±s）方式錄入，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]形式錄入，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的支原體肺炎治療效果比較

觀察組患兒痊愈25例、有效7例、無效2例，臨床治療總有效率分為94.12%（32/34）對照組患兒痊愈17例、有效8例、無效9例，臨床治療總有效率分為73.53%（25/34），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.464，P<0.05）。

2.2 兩組患兒的臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時間比較

各項臨床癥狀的轉(zhuǎn)歸時間比較，觀察組患兒均明顯短于對照組，兩組之間的比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患兒的不良反應發(fā)生率比較

觀察組患兒惡心嘔吐2例、腹痛腹脹2例、食欲不振1例，不良反應發(fā)生率為14.7%（5/34）；對照組患兒惡心嘔吐1例、腹痛腹脹1例、食欲不振2例，不良反應發(fā)生率為11.8%（4/34），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=0.783，P>0.05）。

3 討論

支原體是不同于細菌與病毒的一種最小原核致病微生物，缺乏細胞壁，其中肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體，在全球范圍廣泛存在，通過呼吸道、直接接觸傳播，全年均可發(fā)病，可散發(fā)或小流行，南方地區(qū)夏秋季節(jié)多發(fā)，北方地區(qū)以秋冬季為多見。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物對肺炎支原體具有很強的抗微生物活性，因此，臨床將其作為小兒肺炎支原體肺炎治療的首選藥物，其中最具代表性的就是阿奇霉素，作為第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物，阿奇霉素的化學結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，且具有較強的耐酸性，口服吸收好，生物利用度高以及細胞內(nèi)濃度高，通過與肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）核糖體50S亞基的23s核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成而達到抗MP作用。給藥后阿奇霉素在感染組織中具有很高的濃度，半衰期長，消除緩慢。因此是目前臨床上公認的小兒肺炎支原體肺炎首選治療藥物，而被廣泛地應用于小兒肺炎支原體肺炎的臨床治療中。但是肺炎支原體除感染呼吸道引發(fā)炎癥外，還可能累及其它臟器，如胸膜、腦膜、關節(jié)、心臟、肝臟等臟器發(fā)生病變，因此提示免疫因素包括固有免疫及適應性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要作用。近期國內(nèi)外許多學者通過研究還發(fā)現(xiàn)，反復感染肺炎支原體可引發(fā)支氣管哮喘發(fā)作，少數(shù)過敏體質(zhì)患兒甚至第一次感染肺炎支原體就氣喘，因肺炎支原體不僅是病原體，還是一個致敏原，侵入呼吸道后，可引起Ⅰ型超敏反應，主要表現(xiàn)為慢性過敏性氣道炎癥，氣道反應性增高，引發(fā)哮喘發(fā)作，且可能反復發(fā)生，難以控制緩解。因此在小兒難治性肺炎支原體肺炎的治療中，由于免疫機制及過度炎癥反應的參與，以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物耐藥、混合感染等因素的影響，單純的應用阿奇霉素已經(jīng)無法達到有效的臨床治療效果[5]。endprint

目前臨床對于小兒難治性肺炎支原體肺炎尚無明確的定義，日本學者Tamura提出的RMPP的定義：應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀和影像學表現(xiàn)繼續(xù)加重。國內(nèi)普遍達成共識的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者。RMPP多見于年齡較大兒童，臨床癥狀較重，病程較長，常表現(xiàn)為發(fā)熱持續(xù)、頻繁咳嗽、呼吸困難等。小兒難治性肺炎支原體肺炎的臨床癥狀與體征常不符，患兒在發(fā)病后其肺部的早期體征并不顯著，但是其病情進展卻較快，并且會在較短的時間內(nèi)累及大面積肺部、造成胸腔積液、肺不張，進而引發(fā)患兒出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，嚴重時甚至會引發(fā)全身炎癥反應綜合征[6]。目前臨床對于小兒難治性肺炎支原體肺炎的具體發(fā)病機制普遍認為與以下因素有關：①免疫機制與過度炎癥反應的參與，異常的免疫反應與過度炎癥反應與難治性肺炎的發(fā)生密切相關。肺炎支原體感染患兒可能存在免疫抑制與自身免疫反應，常伴細胞免疫功能紊亂及體液免疫功能低下，影響支原體的清除與疾病的康復。②耐藥問題。③支原體血癥。④混合感染。⑤肺內(nèi)并發(fā)癥。由于肺炎支原體侵入呼吸道后，破壞呼吸道纖毛粘膜上皮引發(fā)炎癥，粘膜腫脹阻塞氣道，同時另外肺部發(fā)生異常的免疫反應與過強炎癥反應，可引起阻塞性肺炎、胸腔積液、閉塞性支氣管炎、閉塞性毛細支氣管炎、肺不張、壞死性肺炎甚至肺膿腫形成，通氣、換氣功能障礙，導致體內(nèi)缺氧，嚴重患兒出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭。考慮到異常的免疫反應與過強炎癥反應在難治性及重癥肺炎支原體肺炎中所起的重要作用，而糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥物，因而對急性期發(fā)展迅速，難治性、病情嚴重的肺炎支原體肺炎或肺部病變遷延并出現(xiàn)并發(fā)癥者有激素應用指征，甲潑尼龍為一種中效人工合成糖皮質(zhì)激素，通過與特異性受體結(jié)合后進入細胞核與DNA結(jié)合，合成相關蛋白酶，抑制過度炎癥反應減少肺內(nèi)、肺外各臟器損壞從而控制病情發(fā)展，緩解臨床癥狀，改善治療效果，且短療程中小劑量使用不良反應極少。

該次研究中，在阿奇霉素治療基礎上聯(lián)合應用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素短療程治療的觀察組患兒，其臨床治療總有效率達到了94.12%，明顯高于沒有加用糖皮質(zhì)激素治療的對照組患兒的73.53%。且觀察組患兒的退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間、X線陰影消失時間及住院時間，均明顯短于對照組患兒。這一結(jié)果提示出，應用糖皮質(zhì)激素對難治性肺炎支原體肺炎患兒進行輔助治療，不僅能夠快速緩解患者的臨床癥狀，同時還能夠顯著提高患兒的治療效果。同時該次研究結(jié)果提示，同時兩組患兒治療過程中的惡心嘔吐、腹痛腹脹、食欲不振等不良反應的發(fā)生率的比較，并不存在顯著差異。這一結(jié)果表明，臨床應用糖皮質(zhì)激素輔助治療難治性肺炎支原體肺炎患兒具有較高的有效性及安全性。

趙德育等人[7]的研究指出，對于難治性肺炎支原體肺炎患兒應用阿奇霉素進行治療的過程中，酌情增加用藥劑量或者是延長用藥治療時間，能夠提高患兒的臨床療效，研究中的觀察組和對照組分別采取雙倍劑量阿奇霉素和常規(guī)劑量阿奇霉素進行治療，其臨床治療總有效率分別達到了89.8%和72.2%。但與此同時也會增加藥物不良反應的發(fā)生。陳青玉[8]在研究中，應用糖皮質(zhì)激素類藥物對難治性肺炎支原體肺炎患兒實施輔助治療，結(jié)果提示出，在常規(guī)應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療的基礎上，輔以糖皮質(zhì)激素對難治性肺炎支原體肺炎患兒實施治療，能夠顯著提高患兒的臨床治療效果，同時能夠很好的克服單純應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療時無法快速緩解患兒臨床癥狀的問題。陳青玉等人進一步研究認為，應用糖皮質(zhì)激素輔助治療小兒難治性肺炎支原體肺炎之所以能夠獲得明顯優(yōu)于單純應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療的臨床療效，主要是由于糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫系統(tǒng)炎癥反應的功效，在治療過程中能夠通過抑制炎癥介質(zhì)與細胞因子的釋放，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎上短療程聯(lián)合應用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素對難治性肺炎支原體肺炎患兒進行治療，可抑制過度炎癥反應，具有起效快，可在短時間內(nèi)改善患兒各項臨床癥狀的優(yōu)勢，從而顯著提高患兒的臨床治療效果，且不會增加患兒的不良反應，可在臨床上進行推廣應用。

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（收稿日期：2017-09-13）endprint