蔡小瓊+張曉莉

[摘要] 目的 探討以Cameron適時理論為基礎的全程干預模式在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中的運用效果。方法 選擇2016年4月～2017年3月在攀鋼總醫(yī)院住院的COPD患者139例為研究對象，按照患者住院時間不同分為對照組（67例）和干預組（72例），對照組實施常規(guī)護理干預，干預組實施以Cameron適時理論為基礎的全程干預模式。采用家屬照顧者照顧能力問卷（FCTI）、西雅圖慢性肺疾病調(diào)查問卷（SOLDQ）對干預前后患者家屬的照顧能力和患者生活質(zhì)量進行評價。比較兩組患者急性發(fā)作、就醫(yī)情況和住院次數(shù)。 結(jié)果 干預后1、3個月，兩組患者家屬在適應照顧角色、應變及提供協(xié)助、處理個人情緒、評估家人及社區(qū)資源、調(diào)整生活以滿足照顧需求得分均明顯高于干預前，干預組明顯高于對照組，干預組生理功能、情緒功能、應對技能、護理滿意度4個維度得分均明顯高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。重復測量方差分析顯示，干預組FCTI各維度得分呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，在SOLDQ的各維度得分呈現(xiàn)持續(xù)增強趨勢。干預組COPD患者在急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)及住院次數(shù)均明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結(jié)論 以Cameron適時理論為基礎的全程干預模式能有效提升COPD患者家屬的疾病照顧能力，改善患者生活質(zhì)量和降低急性發(fā)作風險。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；適時干預理論；護理；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0151-05

[Abstract] Objective To explore the effects of the whole intervention model based on Cameron timely theory in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods From April 2016 to March 2017， 139 cases of COPD patients in Pangang General Hospital of Panzhihua City were selected as research objects and divided into the control group （67 cases） and the intervention group （72 cases） by admission time. The control group was given routine nursing care and the intervention group was given the whole intervention model based on Cameron timely intervention theory. The family caregiver task inventory （FCTI） and Seattle obstructive lung disease questionnaire （SOLDQ） were used to assess the care ability of the family caregivers and the life quality of the patients respectively. The acute attack， treatment conditions and hospitalization time in the two groups were compared. Results After intervention of 1 month and 3 months， the scores of all dimensions of FCTI such as care role， strain and provide assistance， handle personal emotions， assess family and community resources and adjust life to meet care needs in the two groups were all higher than those of before intervention， the scores above in the intervention group were all higher than those of control group. The physiological function， emotional function， coping skills and nursing satisfaction of SOLDQ in the intervention group were all higher than those of conrol group， with highly statistically significant differences （P < 0.01）. The repeated meas?urement of variance analysis showed that the scores of all dimensions of FCTI in the intervention group were con?tinuously decreasing， and the scores of all dimensions SOLDQ were continuously increasing. The acute attack， treatment conditions and hospita?lization time in the intervention group were lower than those of control group， with highly statis?tically significant differences （P < 0.01）. Conclusion The whole intervention model based on Cameron timely theory can effectively improve the caregivers′ care ability， pomote the patients' life quality and reduce the risk of acute attack.endprint

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Timely intervention theory； Nursing； Quality of life

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸道慢性疾病，具有病程遷延、反復發(fā)作及進行性加重等臨床特點，嚴重影響了患者的正常生活和生活質(zhì)量[1-3]。流行病學調(diào)查顯示，我國40歲以上人群COPD發(fā)病率約為8.2%[4]。急性加重期患者以改善臨床癥狀為主，而穩(wěn)定期需降低其急性加重的風險，故強化COPD患者全程管理對患者的治療與康復有重要意義[1]。適時理論由國外學者Cameron[5]在2007年提出，該理論認為，疾病的治療及護理過程是一個動態(tài)發(fā)展的變化過程，患者在不同疾病時期的照護需求也是各有差異的。目前該理論已經(jīng)在急性呼吸窘迫綜合癥、腦卒中和心梗等疾病中推廣應用，并證實可對患者疾病恢復、生命質(zhì)量改善以及家屬照顧能力提高等方面具有積極作用[6-8]。本研究通過以Cameron適時理論作為干預依據(jù)，構(gòu)建以患者及其主要家屬照顧者為關(guān)注重點的護理支持方案，進而提升家屬照顧者的照顧能力，改善患者生活質(zhì)量和降低急性發(fā)作的風險。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2016年4月～2017年3月在攀鋼總醫(yī)院治療的COPD患者139例為研究對象。納入標準：①符合COPD診斷標準[9]；②具備良好的認知及溝通能力；③患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①存在語言溝通障礙、認知功能下降或者精神異常；②建立人工氣道的患者；③轉(zhuǎn)入ICU治療的患者。剔除標準：①自主退出研究干預；②治療中途主動放棄或轉(zhuǎn)院治療；③出院后選擇其他醫(yī)療機構(gòu)或部門進行康復治療；④研究中途死亡。

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。將2016年4～9月入院的COPD患者73例作為對照組，其中2例住院時間在1個月以上，1例主動放棄治療，2例研究中途死亡，1例自主退出研究干預，最終對照組余67例。2016年10月～2017年3月入院的COPD患者77例作為干預組，其中1例住院時間1個月以上，2例轉(zhuǎn)院治療，2例研究中途死亡，干預組最終納入研究對象72例。兩組患者性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)院內(nèi)護理及院外隨訪?；颊呷朐汉蟀l(fā)放COPD健康手冊，遵醫(yī)囑進行檢查、治療用藥、霧化治療、排痰等方面的護理及健康教育。出院前進行出院、居家康復、門診復查和隨訪等方面的常規(guī)健康指導，并強調(diào)合理用藥、定期復診及戒煙等方面的重要性。出院后第1周電話隨訪1次，以后每半月進行1次，每月復診1次。

1.2.2 干預組

在常規(guī)護理與健康教育的基礎上實施以Cameron適時理論為基礎的全程干預模式。

1.2.2.1 建立適時干預指導小組 適時干預指導小組由7名呼吸科醫(yī)護人員組成，包括副主任醫(yī)師1名、主管護師1名、護師2名及護士3名。其中副主任醫(yī)師及主管護師負責對干預措施的制訂、指導和干預過程的質(zhì)量控制；護師負責干預措施的具體實施；護士負責干預實施、聯(lián)絡及資料收集等。以上人員共同學習適時干預理論的相關(guān)理論和實際操作。

1.2.2.2 臨床實施 由干預指導小組全體成員根據(jù)適時干預理論、COPD患者及其需求特點編制《COPD全程干預護理手冊》。在手冊擬定過程中盡量采用通俗易懂的文字進行描述，通過擬定初稿、審核、咨詢和調(diào)適等過程后最終確立包括急性發(fā)作期、病情緩解期、回歸準備期、出院過渡期和適應期5個階段的護理干預，具體內(nèi)容如下：①急性發(fā)作期。該階段患者急性加重癥狀明顯，護理人員加強對患者的心理疏導，與患者進行病情溝通，以減輕其內(nèi)心的焦慮和擔憂；積極緩解患者缺氧癥狀，遵醫(yī)囑給予吸氧、無創(chuàng)輔助通氣、化痰平喘藥物治療；加強肺康復護理，促進痰液的有效引流。②癥狀緩解期。該階段患者急性加重癥狀已緩解，護理人員采用現(xiàn)場講解和示范的形式對患者及其主要照顧者進行治療藥物、霧化吸入、縮唇呼吸以及吸氧等方面的指導；采用視頻和圖片的形式進行臥床肢體運動、體位轉(zhuǎn)換、生活自理、下床站立、扶床步行等康復指導；結(jié)合健康知識手冊、病理模型對患者進行疾病誘發(fā)因素及治療方案等方面的健康宣教。③回歸準備期。從病情穩(wěn)定至出院，由護理人員結(jié)合隨訪教育手冊向患者及其主要照顧者介紹后續(xù)的治療方案、藥物的使用和調(diào)整、COPD癥狀的觀察和應急情況處理等內(nèi)容，并發(fā)放包含隨訪時間、復診計劃以及注意事項等方面的延續(xù)性護理卡片；詳細介紹COPD居家肺康復的具體方法和要求，包括運動鍛煉的強度、運動方式、鍛煉時間以及心率和呼吸的監(jiān)測等；同時對主要家屬照顧者在住院過程中的努力工作進行肯定和鼓勵，以穩(wěn)定其心理狀態(tài)和提升其照顧信心。④出院過渡期。該階段指患者出院后1個月內(nèi)，其中在出院后第1周內(nèi)進行家庭訪視、電話隨訪及返院復診，頻率同對照組。通過家庭訪視和電話隨訪幫助患者建立良好的生活方式，并對戒煙重要性、急性發(fā)作處理、呼吸癥狀觀察等居家注意事項進行強化指導，根據(jù)患者及其家屬的問題進行針對性解答；將患者及其家屬納入由醫(yī)護人員創(chuàng)建的網(wǎng)絡交流平臺，鼓勵其對疾病的感受和經(jīng)驗進行交流和分享，并提供COPD肺康復咨詢熱線，以供患者及其家屬及時對病情進行反饋和獲取應對建議。⑤適應期。出院1～3個月內(nèi)，定期電話隨訪，通過電話隨訪繼續(xù)提供居家康復和疾病康復等方面的健康教育知識支持，同時注意調(diào)動相關(guān)的社會資源和個人資源，以獲得更多的關(guān)注和支持，促進患者及其家屬照顧者在工作、家庭、社交等方面的角色適應。

1.3 觀察指標

①家屬照顧者照顧能力問卷（family caregiver task inventory，F(xiàn)CTI）。該問卷共包括適應照顧角色（5個條目）、應變及提供協(xié)助（5個條目）、處理個人情緒（5個條目）、評估家人及社區(qū)資源（5個條目）和調(diào)整生活以滿足照顧需求（5個條目）5個維度，共計25個條目。采用李克特3級評分法，0分表示不困難，1分表示困難，2分表示非常困難。得分越低，照顧能力越好。相關(guān)研究證實該問卷具有較好的信效度，其內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)及分半信度系數(shù)依次為0.867和0.900[10]。②西雅圖慢性肺疾病調(diào)查問卷（seattle obstructive lung disease questionnaire，SOLDQ）。該問卷為COPD生活質(zhì)量的常用調(diào)查問卷，包括生理功能、情緒功能、應對技能及護理滿意度4個方面，共29個條目，采用李克特5級評分法，在獲得粗分后按照標準計分法換算為0～100分。得分越高，患者的生活質(zhì)量越高。該量表已在我國廣泛應用并證實具有良好的信效度，其內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.77[11]。③急性發(fā)作與就醫(yī)情況。包括急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)及住院次數(shù)3個方面，通過查詢患者病歷及詢問患者及其家屬獲得。endprint

1.4 問卷收集方法

由經(jīng)統(tǒng)一培訓的調(diào)查護士在干預前及干預后1、3個月指導家屬及患者分別填寫FCTI及SOLDQ問卷，問卷當場發(fā)放并回收。回收問卷139份，有效率為100%。急性發(fā)作與就醫(yī)情況在干預3個月后由調(diào)查護士查閱病歷及詢問患者和其家屬獲取資料。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用PASW 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要照顧者干預前后FCTI得分比較

重復測量方差分析顯示，兩組出院時、出院1個月及3個月后主要照顧者適應照顧角色、應變及提供協(xié)助、處理個人情緒、評估家人及社區(qū)資源及調(diào)整生活以滿足照顧需求各維度得分的F組間、F時間和F交互均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組干預前后SOLDQ得分比較

重復測量方差分析顯示，兩組出院時、出院1個月及3個月后SOLDQ生理功能、情緒功能、應對技巧及護理滿意度各維度得分的F組間、F時間和F交互均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組急性發(fā)作與就醫(yī)情況比較

干預組COPD患者急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)及住院次數(shù)均明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

3.1 以Cameron適時理論為基礎的全程干預模式對患者家屬照顧者照顧能力的影響

由于COPD的急性發(fā)作和肺功能持續(xù)下降可引起患者呼吸功能及生活自理能力明顯降低，大部分照顧者在提供照顧支持的過程中均承受著巨大的應激壓力和照顧負擔[12]。Wang等[13]指出，必要的健康教育可以促進家屬照顧者的照顧角色適應，改善對患者的照顧質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預組在出院1、3個月后，F(xiàn)CTI各維度得分均明顯低于同期對照組（P < 0.01），且組間效應、時間效應及交互作用具均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），提示通過實施適時護理支持可明顯提升家屬照顧者的疾病照顧能力，且隨著時間的推移這種改善的幅度越大。其可能原因為：首先，以Cameron適時理論將COPD患者的疾病過程分為急性發(fā)作期、病情緩解期、回歸準備期、出院過渡期和適應期5個時間階段，能詳細了解患者的疾病變化和家屬的健康教育需求特點，從而提供更有針對性的健康教育[14-15]，進而提升其認知水平，改善其照顧能力；其次，保持積極的心理狀態(tài)和情緒穩(wěn)定性是影響其對患者照顧能力的重要因素，除了提供健康教育以外，干預組還注意對家屬照顧者進行病情溝通、宣泄和傾聽等心理護理，從而有利于確保家屬照顧者采用積極的態(tài)度去實施照顧活動[16]；再者，健康教育中斷是導致個體知識認知水平和依從性降低的重要因素，而通過適時干預的家庭護理支持能為患者從治療到康復整個過程提供無間斷的支持和幫助，家屬的照顧能力能在不斷學習和經(jīng)驗積累過程中豐富和提高[17]。

3.2 以Cameron適時理論為基礎的全程干預模式對患者生活質(zhì)量和病情的影響

本研究結(jié)果顯示，干預組患者在出院1、3個月后的SOLDQ各維度得分均明顯高于對照組（P < 0.01），且組間效應、時間效應及交互作用均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），提示以Cameron適時理論為基礎的全程干預模式有利于改善COPD患者的生活質(zhì)量，且隨著時間的推移這種改善的效果越明顯。主要體現(xiàn)在生理功能、情緒功能、應對技能及護理滿意度4個方面：①COPD是一種肺功能持續(xù)降低的慢性疾病，多以藥物治療和呼吸康復鍛煉等治療為主，但無論是何種手段均需患者緊密的支持和配合[18]，干預組通過不同時間段對患者進行詳細的健康教育和家庭護理支持，有利于幫助患者提升對疾病的認知水平和樹立積極的應對態(tài)度，引導患者保持較高的治療依從性，從而明顯減少胸悶、咳嗽和氣促等臨床癥狀，改善生理功能。②個體是一個開放性的壓力應對系統(tǒng)，外界壓力、社會支持和內(nèi)在的心理調(diào)節(jié)均會影響其心理狀態(tài)變化[19]。干預組通過不同時間段對患者進行針對性的心理支持和幫助，有效地提升了其內(nèi)在心理調(diào)節(jié)能力，加強了其對社會支持的利用程度，從而有利于其積極應對疾病和治療帶來的應激壓力，從而確保其心理狀態(tài)的穩(wěn)定性。③在應對技能方面，干預組通過視頻、模型和示范等形式對患者進行指導和教育，淺顯易懂的語言和生動形象的表述形式有利于提升患者對自我護理知識的掌握，從而提高應對技能。④在護理滿意度方面，干預組在干預過程中始終保持護患之間的緊密合作，患者存在的疑問均能及時得到有效解決，從而起到提高患者對護理工作滿意度的作用。

此外，本研究還顯示，干預組急性發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)及住院次數(shù)均明顯低于對照組（P < 0.01），提示以Cameron適時理論為基礎的全程干預模式有利于患者的病情穩(wěn)定性。COPD是一個慢性、長期及不斷變化的發(fā)展過程，干預組在出院過渡期和適應期通過應用家庭訪視、電話隨訪、網(wǎng)絡平臺經(jīng)驗分享等形式提供持續(xù)的居家康復指導和心理支持，有效提高了患者對癥狀的觀察能力和對疾病的控制能力[20]，從而提高了疾病的穩(wěn)定性，減少了急性發(fā)作的次數(shù)。

[參考文獻]

[1] Zhou Y，Bruijnzeel PL，Mccrae C，et al. Study on risk factors and phenotypes of acute exacerbations of chronic obstruc?tive pulmonary disease in Guangzhou，China-design and bas?eline characteristics [J]. J Thorac Dis，2015，7（4）：720-733.endprint

[2] Mcdonald CF. Review：Pulmonary rehabilitation improves health-related QoL and exercise capacity more than usual care in COPD [J]. Ann Intern Med，2015，162（12）：4.

[3] Dignani L，Toccaceli A，Lucertini C，et al. Sleep and Qua?lity of Life in People With COPD：A Descriptive-Corre?lational Study [J]. Clin Nurs Res，2015，25（4）：432-447.

[4] 周玉民，王辰，姚婉貞，等.中國七省市慢性阻塞性肺疾病患者的生命質(zhì)量現(xiàn)況調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（4）：248-252.

[5] Cameron JI，Gignac MAM. “iming It Right”：A conceptual framework for addressing the support needs of family care?givers to stroke survivors from the hospital to the home [J]. Patient Educ Couns，2008，70（3）：305-314.

[6] 梁莉莉，張艷，史巖，等.時機理論在疾病護理中的應用研究進展[J].護理研究，2016，30（5）：524-525.

[7] 吉琳，金瑞華，鄭潔.以時機理論為基礎的健康教育在腦卒中患者家庭照顧者中的應用[J].中國臨床護理，2017， 9（3）：248-251.

[8] 王姍姍，薛小玲.基于時機理論的家庭護理對急性心肌梗死患者家屬照顧能力及生活質(zhì)量的影響[J].中華護理雜志，2016，51（8）：998-1003.

[9] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：484-491.

[10] 王姍姍，薛小玲，楊小芳，等.中文版家屬照顧者照顧能力量表在急性心肌梗死患者家屬中的信效度研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（6）：645-649.

[11] 賈秀芬，王君俏，楊雅，等.SOLQ對社區(qū)COPD病人生活質(zhì)量評估的價值研究[J].護理研究，2015（29）：3613-3616.

[12] Cain CJ，Wicks MN. Caregiver Attributes as Correlates of Burden in Family Caregivers Coping With Chronic Obstr?uctive Pulmonary Disease [J]. J Fam Nurs，2000，6（1）：46-68.

[13] Wang KY，Sung PY，Yang ST，et al. Influence of family caregiver caring behavior on COPD patients' self-care behavior in Taiwan [J]. Respir Care，2012，57（2）：263-272.

[14] 梁莉莉，張艷，史巖，等.時機理論在疾病護理中的應用研究進展[J].護理研究，2016，30（5）：524-525.

[15] 王姍姍，薛小玲，楊小芳，等.基于時機理論對急性心肌梗死患者家屬不同階段照護體驗的質(zhì)性研究[J].中華護理雜志，2014，49（9）：1066-1071.

[16] 曾麗智，陳沁，劉輝，等.過渡期護理模式對COPD病人家屬疾病不確定感和應對方式的影響[J].護理研究，2013， 27（32）：3637-3639.

[17] 張娣，鄭金旭，羅彩鳳，等.醫(yī)護患一體化延續(xù)性健康教育在緩解期COPD患者中的應用[J].中國健康教育，2016， 32（10）：879-883.

[18] 吳紅梅，周澤云.常見慢性呼吸道疾病患者用藥依從性影響因素及護理干預研究進展[J].中華肺部疾病雜志：電子版，2016，9（4）：439-441.

[19] 陳立芳，馬紹斌，范存欣.大學生壓力、應對方式、社會支持與主觀幸福感關(guān)系的結(jié)構(gòu)模型[J].中國臨床心理學雜志，2009，17（3）：266-268.

[20] 顧建琴.延續(xù)性護理對COPD患者生活質(zhì)量和心理的應用分析[J].國際護理學雜志，2014，33（12）：3493-3495.

（收稿日期：2017-10-03 本文編輯：王 娟）endprint