陳文標(biāo)+潘淘濤+老成暖+江美嫦+關(guān)健明+湯愛玲

【摘要】 目的：研究床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯(lián)合大劑量免疫球蛋白對有創(chuàng)機(jī)械通氣重癥肺炎的療效。方法：選取2015年1月-2017年3月于本院接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎患者82例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組41例。對照組給予常規(guī)治療，觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上給予床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯(lián)合大劑量免疫球蛋白治療。分別比較治療前后兩組PCT、hs-CRP、PaO2、PaCO2水平，機(jī)械通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生及病死情況。結(jié)果：治療后觀察組PCT、hs-CRP水平分別為（0.2±0.1）μg/L、（6.0±5.3）mg/L，低于對照組的（0.5±0.3）μg/L、（10.3±8.1）mg/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組PaO2水平高于對照組，而PaCO2水平低于對照組，機(jī)械通氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率分別為7.32%、2.44%，均低于對照組的29.27%、17.07%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯(lián)合大劑量免疫球蛋白可有效改善有創(chuàng)機(jī)械通氣重癥肺炎患者的炎癥反應(yīng)以及肺通換氣功能，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)，預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎； 有創(chuàng)機(jī)械通氣； 床邊纖維支氣管鏡； 免疫球蛋白

【Abstract】 Objective：To study the curative effect of bedside fiber lens sputum suction and irrigation combined high-dose immunoglobulin for severe pneumonia patients with invasive mechanical ventilation.Method：From January 2015 to March 2017，82 severe pneumonia patients undergo invasive mechanical ventilation in our hospital were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table method，41 patients in each group.The control group was given conventional therapy，while the observation group was given bedside fiber lens sputum suction combined irrigation with high-dose immunoglobulin therapy on the basis of the control group.PCT，hs-CRP，PaO2，PaCO2 level，mechanical ventilation time，length of hospital stay，complications and mortality of two groups before and after the treatment were compared.Result：After treatment，PCT，hs-CRP levels of the observation group after treatment were （0.2±0.1）μg/L，（6.0±5.3）mg/L，lower than those of the control group（0.5±0.3）μg/L，（10.3±8.1）mg/L，the differences were statistically significant（P<0.05）.PaO2 of the observation group was higher than that of the control group，and PaCO2 was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The mechanical ventilation time，hospital stay length of observation group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the complications and mortality of the observation group were 7.32% and 2.44%，lower than those of the control group 29.27%，17.07%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Bedside fiber lens sputum suction combined irrigation coordinated high-dose immunoglobulin can improve the inflammatory response and pulmonary ventilation function of severe pneumonia patients with invasive mechanical ventilation effectively，promote patients recover early and help them has a good prognosis.endprint

【Key words】 Severe pneumonia； Invasive mechanical ventilation； Bedside fiber bronchoscope； Immune globulin

First-authors address：The Sixth Peoples Hospital in Nanhai District of Foshan City，F(xiàn)oshan 528248，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.004

肺炎是臨床上較為常見的疾病之一，其主要是指發(fā)生于終末氣道、肺間質(zhì)以及肺泡的一種炎性病變，其中重癥肺炎患者通常伴有呼吸衰竭，需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[1]。同時，由于重癥肺炎患者的機(jī)體免疫力較差，發(fā)生感染的風(fēng)險較高，從而可能給臨床治療帶來較大的困難，影響預(yù)后[2]。因此對機(jī)械通氣相關(guān)感染進(jìn)行有效預(yù)防顯得尤為重要。鑒于此，本文通過研究床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯(lián)合大劑量免疫球蛋白對有創(chuàng)機(jī)械通氣重癥肺炎的療效，旨在為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年3月于本院接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，在肺炎診斷基礎(chǔ)上，下述臨床表現(xiàn)出現(xiàn)≥1項即可。①意識障礙；②呼吸>30 次/min；③氧分壓（PaO2）<60 mm Hg，PaO2/FiO2<300；④動脈收縮壓<90 mm Hg；⑤X線胸片顯示雙側(cè)或多側(cè)肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑥少尿，尿量<20 mL/h，或80 mL/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療[3]。（2）符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）均進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組41例。其中觀察組男24例，女17例，年齡24～74歲，平均（48.3±11.2）歲。對照組男25例，女16例，年齡25～72歲，平均（48.1±11.0）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者家屬均簽署了知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，氣道護(hù)理，根據(jù)病原學(xué)合理使用抗生素，化痰，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師采用床邊纖支鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管行支氣管肺泡溫生理鹽水灌洗以及吸痰治療，隔日1次，盡量保證每次操作時間在30 min內(nèi)，并聯(lián)用大劑量免疫球蛋白（上海生物制品研究所有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S10970081）10 g/d，連續(xù)治療7 d。待患者的肺部感染得到有效控制、且自主呼吸功能恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)時予以脫機(jī)、拔管，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行后續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別比較治療前后兩組患者血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）水平，機(jī)械通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生及病死情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PCT、hs-CRP水平比較 治療后觀察組PCT、hs-CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后動脈血氣指標(biāo)比較 治療后觀察組PaO2水平高于對照組，而PaCO2水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組機(jī)械通氣時間、住院時間比較 觀察組機(jī)械通氣時間、住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥、病死情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率分別為7.32%、2.44%，均顯著低于對照組的29.27%、17.07%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

重癥肺炎患者通常需要進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[4-5]。但該治療方式會導(dǎo)致患者的聲門處于開放狀態(tài)，而機(jī)械通氣對痰液引流會造成一定影響，加之患者的自主咳嗽與排痰能力低下，因此需要進(jìn)行相應(yīng)的吸痰治療[6-8]。既往臨床上主要是采用吸痰管進(jìn)行吸痰，但僅限于吸取患者氣管下段的痰液，無法對主支氣管以及葉、段支氣管的痰液進(jìn)行有效吸引，且可能對患者的氣道黏膜造成損害，效果并不十分理想[9-10]。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步及醫(yī)療器械的逐漸完善，床邊支纖鏡吸痰與灌洗開始被應(yīng)用于臨床吸痰治療中，且效果較為明顯。

本文通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療后觀察組PCT、hs-CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中PCT屬于一種蛋白質(zhì)，是目前臨床上用以反映機(jī)體全身炎癥反應(yīng)活躍程度的靈敏指標(biāo)，而hs-CRP是用以區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)。這與文獻(xiàn)[11-12]的研究報道相似，表明了床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯(lián)合大劑量免疫球蛋白治療有創(chuàng)機(jī)械通氣重癥肺炎患者的療效顯著，有利于減輕患者炎癥反應(yīng)。其中主要原因在于：床邊支纖鏡主要是通過氣管插管導(dǎo)管進(jìn)行的相關(guān)治療，有利于術(shù)者在直視條件下觀察以及吸取氣管下段、雙側(cè)主支氣管與各葉段支氣管的分泌物，在一定程度上保障了吸引的充分，從而有利于恢復(fù)氣道通暢，改善了局限性肺不張情況，促進(jìn)了炎性病變的吸收。與此同時，治療后觀察組PaO2水平高于對照組，而PaCO2水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。符合文獻(xiàn)[13-14]的研究報道，表明了床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯(lián)合大劑量免疫球蛋白治療可有效改善患者的肺通換氣功能。究其原因，筆者認(rèn)為通過床邊支纖鏡吸痰與灌洗可對遠(yuǎn)端支氣管分泌物起到稀釋、沖洗的作用，從而刺激了黏膜纖毛擺動排痰，促進(jìn)了肺泡表面活性物質(zhì)的合成，同時提高了氣道局部抗菌藥物濃度，進(jìn)一步改善了呼氣峰流速以及第1秒用力呼氣容積等，最終達(dá)到了改善肺泡通氣狀況的目的。而在整個操作過程中，要求術(shù)者具有較高操作水平，且盡量保證動作的輕柔，同時要求醫(yī)護(hù)之間分工明確，配合緊密，盡量減輕患者的痛苦，保證治療的順利完成。此外，觀察組機(jī)械通氣時間、住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這提示了床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯(lián)合大劑量免疫球蛋白治療可促進(jìn)患者早日康復(fù)。主要原因可能是靜脈注射大劑量免疫球蛋白增加了患者的機(jī)體免疫能力，從而為早日康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。這也提示了在今后的研究中可通過對免疫球蛋白注射劑量進(jìn)行深入的研究，得到最佳的使用劑量，進(jìn)一步提高臨床療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與文獻(xiàn)[15-17]的研究報道相符，說明了床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯(lián)合大劑量免疫球蛋白治療的安全性及預(yù)后效果較好。導(dǎo)致該結(jié)果的主要原因可能與大劑量免疫球蛋白增加了患者的免疫能力，從而降低了感染的發(fā)生率有關(guān)。而有效的康復(fù)護(hù)理可在一定程度上降低纖支鏡操作所引發(fā)的并發(fā)癥，應(yīng)予以重視[18-20]。endprint

綜上所述，床邊支纖鏡吸痰與灌洗聯(lián)合大劑量免疫球蛋白可有效改善有創(chuàng)機(jī)械通氣重癥肺炎患者的炎癥反應(yīng)以及肺通換氣功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Nie X，Zhang Y Q，Hong S，et al.A Case of Autopsy-Proven Exogenous Lipoid Pneumonia in a 100-Year-Old Woman：An Unexpected Complication of Sputum Suction[J].J Am Geriatr Soc，2016，64（9）：53-54.

[2]施斌，張玲，高俊，等.無痛條件下纖支鏡肺泡灌洗在機(jī)械通氣下重癥肺炎患者的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（2）：352-354.

[3]周興強(qiáng)，徐治波.有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎患者早期肺康復(fù)的研究進(jìn)展[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2016，11（6）：617-619.

[4]熊慶.密閉式吸痰方式對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（31）：257.

[5] Sun L，F(xiàn)ang N，Zhang Y，et al.A case report of a bronchial foreign body removal by direct laryngoscopy with fiber bronchoscope[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2015，29（23）：2089-2090.

[6] Thota R S.Conversion of a single lumen tube to double lumen tube in an anticipated difficult airway：Flexible fiberoptic bronchoscope assisted with intubating introducer-guided technique[J].Ann Card Anaesth，2016，19（1）：149-151.

[7]楊淑梅，關(guān)淑芬，吳楊，等.兩種吸痰法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（15）：3398-3399.

[8]劉靜，曾玉蘭，鄒瀟，等.床邊纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療老年吸入性肺炎并低氧血癥54例[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（3）：661-662.

[9]韓秋，李靖，沈軍，等.床旁纖維支氣管鏡輔助治療卒中相關(guān)性肺炎的療效[J].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2016，10（3）：323-326.

[10] Sun C，Xue F S，Li R P，et al.Comparing disposable and reusable fibreoptic bronchoscopes[J].Anaesth Intensive Care，2015，43（6）：786.

[11]彭偉，童洪杰，陳琨，等.床旁纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（3）：90-93.

[12]王美禮，解穎，戴紅，等.靜脈注射大劑量免疫球蛋白在老年患者長期機(jī)械通氣肺部感染治療中的作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17（9）：926-927.

[13]王殷，陳曉颯，楊子浩，等.纖維支氣管鏡灌洗治療兒童重癥肺炎的臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（7）：497-499.

[14]黃業(yè)清，甘斌，翁羨吾，等.內(nèi)科機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機(jī)的探討[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，29（4）：575-576.

[15]邱敏珊，尹海燕.支氣管肺泡灌洗術(shù)對卒中并發(fā)重癥肺炎患者的作用[J].中國腦血管病雜志，2016，13（11）：569-574.

[16]曾以萍，汪翠玲.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療醫(yī)院獲得性重癥肺炎的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（35）：36-37.

[17]丁碩，王以照，李梅，等.經(jīng)導(dǎo)管外途徑纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療器械信息，2016，22（14）：12-13.

[18]劉莉娟.機(jī)械通氣下經(jīng)纖支鏡吸痰并肺段灌洗術(shù)配合靜脈抗生素治療重癥肺炎的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：41-42.

[19]倪楠，林琳.支氣管肺泡灌洗治療老年重癥肺炎的臨床療效觀察[J].中華老年多器官疾病雜志，2016，15（1）：34-37.

[20]付文良，李春媛.支氣管肺泡灌洗治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床效果評價[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（2）：96-97.

（收稿日期：2017-03-15） （本文編輯：康玥）endprint