李潔萍+蘇慶紅+易翠蘭+周水金

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)患者下肢深靜脈血栓的原因及圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)在這一并發(fā)癥預(yù)防中的作用。方法：選擇2016年10月-2017年2月在本院施行剖宮產(chǎn)術(shù)的200例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，各100例。觀察兩組臨床指征、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。結(jié)果：在臨床指征方面，觀察組癥狀較輕，各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在抑郁及焦慮評(píng)分方面，觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在下肢深靜脈血栓及肺栓塞等方面，觀察組3例（3.00%），對(duì)照組12例（12.00%）。觀察組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)可有效降低產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，應(yīng)予以深入研究推廣。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)； 下肢靜脈血栓； 臨床分析； 圍產(chǎn)期護(hù)理

【Abstract】 Objective：To investigate the causes of deep venous thrombosis of lower extremities in cesarean section and the effect of perinatal nursing intervention in the prevention of complications.Method：From October 2016 to February 2017 in our hospital 200 cases of parturient underwent cesarean section were selected as the research objects.According to the different nursing methods they were divided into the observation group and control group，100 cases in each group.The clinical indications and the occurrence of deep venous thrombosis of lower limb of two groups were observed.Result：In terms of clinical indications，the scores of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.In the depression and anxiety scores，the scores of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.In deep venous thrombosis of lower limb and pulmonary embolism，the observation group had 3 cases（3.00%），the control group had 12 cases（12.00%），the observation group was better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Perinatal nursing intervention can effectively reduce the incidence of deep venous thrombosis of lower limb of maternal，should be further research and promotion.

【Key words】 Cesarean section； Deep venous thrombosis of lower limb； Clinical analysis； Perinatal nursing

First-authors address：Wuzhou Maternal and Child Health-Care Hospital，Wuzhou 543000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.029

下肢深靜脈血栓指的是靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)，會(huì)造成下肢水腫、皮炎、繼發(fā)性靜脈曲張、瘀滯性潰瘍、色素沉著等臨床癥狀。這一疾病多見于剖宮產(chǎn)等患者，其引起的肺栓塞等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者身體健康，如不及時(shí)治療，可發(fā)展為肺梗死，甚至引發(fā)呼吸衰竭[1]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及社會(huì)環(huán)境變化，剖宮產(chǎn)率逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率常年居高不下，部分醫(yī)院甚至高達(dá)50%及以上[2-4]。圍產(chǎn)期產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，手術(shù)后產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間臥床，造成肌肉收縮、血液循環(huán)下降，增加了下肢靜脈血栓發(fā)生率。同時(shí)，精神健康、疼痛等造成的應(yīng)激反應(yīng)也提高了下肢靜脈血栓發(fā)生率[5-7]。本文對(duì)200例在本院施行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦進(jìn)行圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)的對(duì)照研究，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選擇2016年10月-2017年2月在本院施行剖宮產(chǎn)術(shù)的200例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，各100例。

觀察組中，初產(chǎn)婦77例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。其中妊娠期高血壓疾病21例，胎膜早破6例，前置胎盤13例，過期妊娠10例，貧血11例，無(wú)并發(fā)癥

39例；年齡21～36歲，平均（25.42±3.12）歲；體重56～84 kg，平均（65.42±4.53）kg。對(duì)照組中，初產(chǎn)婦79例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。其中妊娠期高血壓疾病24例，胎膜早破7例，前置胎盤12例，過期妊娠11例，貧血14例，無(wú)并發(fā)癥32例；年齡20～35歲，平均（25.02±3.35）歲；體重57～84 kg，平均（65.51±4.27）kg。兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，硬膜外麻醉，術(shù)后常規(guī)止血。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。endprint

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)方式進(jìn)行護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)，方法如下。（1）孕期，定期進(jìn)行檢查，開展母胎健康促進(jìn)課堂和孕婦瑜伽，對(duì)早孕并發(fā)癥、孕期健康等進(jìn)行健康宣教，要求產(chǎn)婦每天保持充足的睡眠，情緒平穩(wěn)，合理控制飲食、體重，避免妊娠期高血壓疾病等病癥。鼓勵(lì)其進(jìn)行身體鍛煉。（2）入院后，由責(zé)任護(hù)士再次進(jìn)行健康教育，包括：飲食、術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)的必要性、如何進(jìn)行下肢按摩及活動(dòng)等，以促進(jìn)血液循環(huán)。如肥胖患者合并有高血壓、靜脈曲張、糖尿病等并發(fā)癥，則進(jìn)行對(duì)癥健康教育[8-9]。由責(zé)任護(hù)士及本院營(yíng)養(yǎng)師共同制定合理的飲食計(jì)劃、生活作息計(jì)劃、產(chǎn)后恢復(fù)計(jì)劃等，協(xié)助產(chǎn)婦執(zhí)行。同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，積極與產(chǎn)婦溝通，每天巡視病房不低于4次，掌握產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，建立與產(chǎn)婦的信任關(guān)系。幫助產(chǎn)婦進(jìn)行積極的心理建設(shè)，尤其是高齡產(chǎn)婦，避免產(chǎn)婦出現(xiàn)失眠、焦慮等癥狀。（3）術(shù)后，根據(jù)術(shù)中失血情況及產(chǎn)婦身體變化及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)等，避免體液流失過多，造成血液的高凝狀態(tài)。避免在下肢輸液、在同一靜脈多次輸液及輸注高濃度藥劑，減少藥物對(duì)血管壁的刺激。術(shù)后6 h可食用流質(zhì)飲食。多飲水，稀釋血液，降低血液黏稠度。建議產(chǎn)婦多食用富含維生素及纖維的食物，避免大便干結(jié)。排氣后，可食用粥等半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期床上活動(dòng)及盡早下床活動(dòng)。每日進(jìn)行3～5次的運(yùn)動(dòng)，如散步、展臂等，促進(jìn)血液流通。避免長(zhǎng)時(shí)間的坐臥，避免穿緊身衣物、扎腹帶，坐位時(shí)保持腳跟著地，提高腓腸收縮。在室內(nèi)環(huán)境方面，囑家屬室內(nèi)禁煙，保持環(huán)境整潔，濕度適宜，溫度在23 ℃左右[10-12]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組臨床指征、術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞、下肢腫脹及產(chǎn)后抑郁和焦慮情況。產(chǎn)后抑郁及焦慮以SAS和SDS量表進(jìn)行評(píng)判。臨床指征包括皮膚變化、皮膚溫度、疼痛、腫脹、淺靜脈擴(kuò)張，根據(jù)癥狀輕重，分為0～2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指征對(duì)比 在臨床指征方面，觀察組癥狀較輕，均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組心理狀態(tài)比較 在抑郁及焦慮評(píng)分方面，觀察組評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組下肢腫脹、肺栓塞、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較 在下肢深靜脈血栓及肺栓塞等方面，觀察組3例（3.00%），對(duì)照組12例（12.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)患者下肢深靜脈血栓的臨床分析 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦是下肢深靜脈血栓發(fā)病的高危人群，相較于非孕期、妊娠期、產(chǎn)褥期女性發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率提了4倍。據(jù)研究，臨床上血液高凝、血液滯緩及靜脈壁損傷是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的重要因素。孕期女性因凝血、纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，雖然對(duì)預(yù)防出血等有一定的作用，但也提高了深靜脈血栓發(fā)生率。妊娠時(shí)，胎盤產(chǎn)生大量的雌激素，在足月時(shí)達(dá)到峰值，女性體內(nèi)雌三醇的儲(chǔ)備量提高至平時(shí)的1000倍，在雌激素刺激下，人體生成各種凝血因子[13]。妊娠末期，人體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量的纖維蛋白原，提高了血液凝結(jié)效率。凝血方面，剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦處于長(zhǎng)期臥床的狀態(tài)，造成肢體靜脈回流受阻，產(chǎn)生瘀滯，以及凝結(jié)。同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷下，產(chǎn)婦心理等造成身體應(yīng)激反應(yīng)，血液中的Ⅻ等因子被激活，刺激內(nèi)源性凝血系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)，血液處于高凝狀態(tài)。血小板反應(yīng)性改變，具有抗凝作用的蛋白質(zhì)大量減少。手術(shù)及治療過程中，不可避免的需使用一些止血藥物，同時(shí)，麻醉等不可避免的會(huì)對(duì)靜脈平滑肌產(chǎn)生一定的損害，導(dǎo)致膠原蛋白暴露，產(chǎn)生了容易發(fā)生下肢深靜脈血栓的循環(huán)環(huán)境。值得注意的是，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦大多為高齡、肥胖、貧血等體質(zhì)較弱的人群，更需要長(zhǎng)時(shí)間的靜養(yǎng)，從而提高了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[14-16]。手術(shù)過程中，產(chǎn)婦體液大量減少造成脫水，血液濃縮，凝結(jié)增加。護(hù)理過程中，產(chǎn)婦受涼造成靜脈收縮；下肢反復(fù)穿刺，靜脈損傷、輸注高濃度藥物；產(chǎn)婦本身體重增加，血脂增高等原因也會(huì)引發(fā)血液黏稠[17]。最新研究表面，造成盆腔壓力上升的宿便也是造成下肢深靜脈血栓的重要因素[18]。而產(chǎn)婦胃腸功能下降，容易引發(fā)便秘。所以，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3.2 產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理 靜脈血栓是臨床上較為棘手的病癥，主要發(fā)生在下肢，雖然臨床上剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦患者的絕對(duì)數(shù)量并不多，但疾病造成的后果較為嚴(yán)重。不僅影響產(chǎn)婦的身體健康，還易引起產(chǎn)后抑郁，如任其發(fā)展，輕則造成下肢殘疾，重則引發(fā)肺栓塞，引起產(chǎn)婦死亡。臨床統(tǒng)計(jì)，約1/3的肺栓塞患者在發(fā)病短期內(nèi)死亡。所以必須對(duì)剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行下肢深靜脈血栓的預(yù)防。（1）促進(jìn)血液回流。影響下肢深靜脈血液回流的主要因素有瓣膜的防逆流作用、胸腔負(fù)壓及小腿腓腸肌收縮等，產(chǎn)婦臥床休息，肌泵作用下降，血液流速迅速降低[19-20]。腸蠕動(dòng)減弱，容易發(fā)生便秘，創(chuàng)造了下肢深靜脈血栓發(fā)生的環(huán)境。護(hù)理過程中，應(yīng)采取以下幾種措施對(duì)上述因素進(jìn)行預(yù)防。首先應(yīng)做好心理護(hù)理。因社會(huì)角色的改變等原因，產(chǎn)婦容易發(fā)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，從而造成交感-迷走神經(jīng)功能紊亂，血管收縮及舒張功能受阻[21]。同時(shí)，研究表明，焦慮、抑郁等不良情緒也會(huì)造成便秘。所以，臨床中心理護(hù)理干預(yù)十分重要。（2）防止靜脈內(nèi)膜損傷。造成靜脈內(nèi)膜損傷的主要因素有化學(xué)性損傷、機(jī)械性損傷及感染性損傷等。臨床中，需注意靜脈輸注、藥品管理及衛(wèi)生護(hù)理。提高穿刺技能，避免在同一位置反復(fù)穿刺，輸液時(shí)間應(yīng)控制在48 h內(nèi)，避免藥物外滲。如發(fā)現(xiàn)局部靜脈炎，應(yīng)及時(shí)處理[22]。（3）改善血液的高凝狀態(tài)。在補(bǔ)液等護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)有血栓栓塞史、抗凝血酶、單板C、蛋白S等缺陷的產(chǎn)婦，可給予肝素預(yù)防治療?？捎?000 U肝素進(jìn)行皮下注射，12 h/次，保持血漿肝素水平在18～150 U/L。剖宮產(chǎn)術(shù)后，也可給予小劑量的肝素和低分子肝素進(jìn)行抗凝。護(hù)理過程中，需關(guān)注產(chǎn)婦有無(wú)高凝狀態(tài)，如小腿腫脹、皮膚顏色變化等，如出現(xiàn)高凝癥狀，應(yīng)立即檢查凝血四項(xiàng)，并予以對(duì)癥治療[23-24]。endprint

在護(hù)理方面，應(yīng)采用多種方法對(duì)圍產(chǎn)期各個(gè)階段進(jìn)行干預(yù)。首先，應(yīng)提高產(chǎn)婦的配合程度。剖宮產(chǎn)后，由于疼痛、虛弱、傳統(tǒng)觀念影響等原因，產(chǎn)婦不愿進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉或不配合相應(yīng)護(hù)理，應(yīng)采用有效健康宣教，提高產(chǎn)婦及其家屬的配合程度。同時(shí)使產(chǎn)婦及其家屬熟知下肢深靜脈血栓的各種臨床指征，協(xié)助護(hù)理人員檢測(cè)并積極配合各項(xiàng)檢查；其次，抑郁等心理因素會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦各種機(jī)體反應(yīng)，所以，圍產(chǎn)期應(yīng)做好產(chǎn)婦的心理建設(shè)[25]?；A(chǔ)護(hù)理方面，主要有飲食、補(bǔ)液、體位、早期康復(fù)鍛煉、衛(wèi)生護(hù)理等幾方面。飲食方面注意禁食高鹽分、高脂肪、高熱量、生冷、刺激的食品，同時(shí)補(bǔ)充產(chǎn)婦所需的影響，多食用一些利于排便、富含纖維的食物。即使補(bǔ)充液體，避免產(chǎn)婦血液的進(jìn)一步粘稠。在體位方面，術(shù)后，產(chǎn)婦需臥床休息，此時(shí)不應(yīng)立即進(jìn)行按摩和運(yùn)動(dòng)?？蓪⑾轮Ц?，使之保持高于心臟20 cm左右的距離，膝關(guān)節(jié)屈伸15°左右，這一體位有利于保持髂股靜脈的放松狀態(tài)，緩解經(jīng)脈拉扯。注意保持下肢溫度，避免受涼，觀察皮膚顏色、溫度、脈搏動(dòng)等。如產(chǎn)婦發(fā)生淺靜脈腫脹等癥狀，則應(yīng)立即消腫?？蓪⒚⑾?、冰片、三黃散按一定比例混合，敷于腫脹處。消腫過程中，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免皮膚濕疹、壓瘡等。術(shù)后1 h可進(jìn)行深呼吸、下肢按摩、屈伸膝關(guān)節(jié)等活動(dòng)。術(shù)后1 d可下地活動(dòng)，避免久坐。

對(duì)已發(fā)生下肢深靜脈腫脹的產(chǎn)婦或臨床指征較為嚴(yán)重的產(chǎn)婦，還應(yīng)加強(qiáng)肺栓塞的預(yù)防。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生下肢深靜脈血栓的產(chǎn)婦，可口服抗凝劑進(jìn)行治療，同時(shí)靜脈滴注肝素5 d。當(dāng)前常用的溶栓藥物是尿激酶，從人尿中提取，靜脈注射半衰期為15～20 min。由肝臟代謝后，可直接激活纖維蛋白溶解酶原，使之轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，溶解血栓[26]。血栓形成的初期并不穩(wěn)固，治療效果較好。需注意，尿激酶可能造成出血，應(yīng)謹(jǐn)慎制定藥量。肝素平均分子量為4000～6500，具有高抗Xa的特性，同時(shí)對(duì)活化部分凝血活酶時(shí)間不產(chǎn)生影響，不會(huì)造成產(chǎn)婦出血。肺栓塞一般在下肢深靜脈血栓形成1～2周的時(shí)間發(fā)生，此期間應(yīng)避免動(dòng)作過大、屏氣用力等工作，以免血栓脫落。本次研究中，對(duì)照組出現(xiàn)2例肺栓塞，伴有胸悶、呼吸困難、咯血等癥狀，予以溶栓、抗凝治療后痊愈出院。

3.3 圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)價(jià)值 本次研究中，在臨床指征方面，產(chǎn)婦皮膚變化主要為紫紺或蒼白。這主要是血氧飽和度降低造成，周圍組織血液灌流不足、局部血液循環(huán)障礙等均可造成皮膚顏色變化。在圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)過程中，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前積極進(jìn)行身體鍛煉，合理膳食，提高了身體素質(zhì)。術(shù)后，體位、靜養(yǎng)后早期鍛煉等提高了產(chǎn)婦血液回流，皮膚顏色指征評(píng)分相對(duì)較低，本次研究觀察組評(píng)分為（1.02±0.11）分，對(duì)照組為（1.45±0.52）分。表明圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)有效的促進(jìn)血液循環(huán)。淺靜脈擴(kuò)張的主要原因是長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，造成血液瘀滯。在本次研究中，對(duì)照組產(chǎn)婦因?yàn)樯眢w虛弱、術(shù)后體位擺放不良等原因出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張的現(xiàn)象。而觀察組產(chǎn)婦在家屬陪同下，早期下床活動(dòng)或進(jìn)行深呼吸等，避免了長(zhǎng)時(shí)間同一體位造成的血液瘀滯。同時(shí)，在飲食方面，高纖維、富含水分的食物促進(jìn)了排便通暢，避免了便秘、宿便所造成的盆腔壓迫。在本次研究中，觀察組淺靜脈擴(kuò)張?jiān)u分為（0.87±0.08）分，對(duì)照組為（1.05±0.12）分，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。心理健康水平不僅關(guān)乎到醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、產(chǎn)婦的住院體驗(yàn)，對(duì)產(chǎn)婦身體恢復(fù)同樣具有重要影響。在抑郁及焦慮評(píng)分方面，觀察組評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。最后，在產(chǎn)婦發(fā)生下肢腫脹、下肢深靜脈血栓、肺栓塞例數(shù)來(lái)看，觀察組3例（3.00%），對(duì)照組

12例（12.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因身體等方面的原因術(shù)后需臥床靜養(yǎng)，在雌激素刺激、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、心理狀態(tài)等方面的影響下，發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率較高。圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)可提高產(chǎn)婦身體素質(zhì)，加強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)于早期康復(fù)鍛煉等治療護(hù)理措施的配合，改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，可有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，應(yīng)予以深入研究推廣。

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（收稿日期：2017-04-21） （本文編輯：程旭然）endprint