剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠產(chǎn)婦術(shù)后采用不同避孕方式的避孕效果差異

楊彩虹　李勇逵

[摘要]目的 評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后分別采用復(fù)方短效口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂(lè)，IUS）及安全套和安全期避孕三種不同方式進(jìn)行避孕所產(chǎn)生的不同的避孕效果。方法 選取我院2014年8月～2016年8月收治的121例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，隨機(jī)分為三組，分別采用每日口服復(fù)方短效口服避孕藥、術(shù)后子宮內(nèi)立即放置IUS及僅用安全套和安全期避孕（對(duì)照組）三種不同方式避孕，其中避孕藥組39例，IUS組39例，對(duì)照組43例，對(duì)三組患者行為期12個(gè)月的隨訪，并檢查分析其B超檢查結(jié)果、意外妊娠情況以及月經(jīng)量的增減變化情況。結(jié)果 隨訪12個(gè)月后結(jié)果顯示，服用避孕藥組患者避孕有效率為97.4%，有1例由于漏服藥物導(dǎo)致再發(fā)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）；IUS組患者避孕效果很好，有效率為100%；對(duì)照組避孕有效率為91%，4例發(fā)生意外妊娠，其中1例為再發(fā)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，另外3例為宮內(nèi)妊娠。其中避孕藥組和IUS組避孕有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B超監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，三組患者均未出現(xiàn)切口破裂或損傷的情況，亦無(wú)性生活不適主訴。三組患者術(shù)后均無(wú)月經(jīng)增多，進(jìn)一步比較三組月經(jīng)增減變化情況，術(shù)后3、6、12個(gè)月月經(jīng)量均發(fā)生減少，且IUS組減少情況明顯高于對(duì)照組和避孕藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 瘢痕妊娠患者剖宮產(chǎn)后采用IUS以及口服復(fù)方短效口服避孕藥避孕效果明顯好于安全套及安全期避孕，安全，可靠，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；清宮術(shù)；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；復(fù)方短效避孕藥；安全期；安全套；避孕

[中圖分類(lèi)號(hào)] R169.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（a）-0092-03

[Abstract]Objective To explore the contraceptive efficacy and safety of compound short-acting oral contraceptives，levonorgestrel releasing intrauterine system and condoms after cesarean scar pregnancy curettage.Methods From August 2014 to August 2016，121 patients with cesarean scar pregnancy were randomized into three groups.39 patients in the contraceptive pill group were treated with compound short-acting contraceptives，39 patients in mirena group were placed Mirena （levonorgestrel-releasing intrauterine system） after curettage immediately，and 43 patients in condom group were given condoms contraception.Patients of three groups were followed up to compare ultrasonic examination results，unexpected pregnancy and menstrual flow change.Results Patients were followed up for 12 months.The total effective rates of patients in contraceptive pill group was 97.4%，there was 1 case of recurrent CSP in contraceptive pills group because of forget to take the pills.The total effective rates of patients in Mirena patient group was 100%.The total effective rates of patients in condoms contraception group was 91%.There was 4 pregnancy occurred，including 1 case of recurrent CSP and 3 case of intrauterine pregnancy.The total effective rates of patients in contraceptive pill group and Mirena patient group were significantly higher than patients in condoms contraception group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Ultrasonic examination showed there were no incision rupture or damage and no complaints about asexual life in the 3 groups.There was no increase in the amount of menstruation in the three groups and the decrease of menstruation in the patients of Mirena group was significantly higher than that of the condom group and the contraceptive pill group at 3，6 and 12 months postoperatively，with significant difference （P<0.05）.Conclusion After uterine artery embolization combined with uterine curettage cesarean scar pregnancy patients can take marvelon and Mirena intrauterine contraception，which is safe，reliable，and can benefit patients more，and is better than only using condoms.endprint

[Key words]Cesarean scar pregnancy；Curettage；Levonorgestrel releasing intrauterine system；Compound short-acting contraceptives；Safe period；Condom；Contraception

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種比較特殊的異位妊娠，一旦發(fā)生十分危險(xiǎn)，可導(dǎo)致子宮破裂，產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重時(shí)可危及孕婦的生命[1-2]。目前對(duì)CSP的治療主要有以下幾種：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)以及手術(shù)切除治療。臨床發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP效果較好[3]，但患者治療后仍有可能再次妊娠或再次發(fā)生CSP，因此CSP患者治愈后采取有效的方式避孕十分關(guān)鍵[4-6]。本文通過(guò)探討CSP患者清宮術(shù)后采用復(fù)方短效口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（IUS）及安全套和安全期避孕三種不同方式的避孕效果差異，為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年8月～2016年8月收治的121例CSP患者，偏向?qū)m腔的先予MTX治療后宮腔鏡下清宮或者電切，外凸型的直接陰式手術(shù)切除或者腹腔鏡下切除，根據(jù)術(shù)后采取不同的避孕方式將其分為三組：避孕藥組（39例，口服復(fù)方短效避孕藥）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋分流（IUS）組（39例，術(shù)后立即放置IUS）及對(duì)照組（43例，采用安全套和安全期避孕），患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2避孕方法

避孕藥組：偏向?qū)m腔的先予MTX治療后宮腔鏡下清宮或者電切，外凸型的直接陰式手術(shù)切除或者腹腔鏡下切除，治愈標(biāo)準(zhǔn)為患者臨床癥狀、體征消失，生化檢查顯示血HCG降至正常，B超檢查顯示子宮下段切口處包塊消失，術(shù)后第1天起口服復(fù)方短效口服避孕藥組（通用名：復(fù)方炔諾酮片；含量：炔諾酮每片0.6 mg、炔雌醇每片0.035 mg；生產(chǎn)廠家：上海信誼康捷藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：2011112109），1片/d，周期為22 d，持續(xù)服用，服完間隔7 d后繼續(xù)服用下一周期。IUS組：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療后立即放置IUS（商品名：曼月樂(lè)；規(guī)格：20 μg/24 h×52 mg；生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，生產(chǎn)批號(hào)：2011102205）。對(duì)照組：偏向?qū)m腔的先予MTX治療后宮腔鏡下清宮或電切，外凸型的直接陰式手術(shù)切除或者腹腔鏡下切除，術(shù)后以安全套及安全期避孕作為唯一避孕方式。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)三組患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，觀察其避孕效果、B超檢查結(jié)果、意外妊娠情況以及月經(jīng)量的變化（流血天數(shù)，衛(wèi)生巾使用量，低于正常量的一半為量少，多于正常月經(jīng)量為量多）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者避孕效果的比較

隨訪12個(gè)月，避孕藥組患者避孕有效率為97.4%（38/39），有1例因漏服再發(fā)CSP；IUS組患者避孕有效率為100.0%（39/39）；對(duì)照組避孕有效率為91.0%（39/43），4例發(fā)生意外妊娠，其中1例再發(fā)CSP，另外3例為正常宮內(nèi)妊娠。其中避孕藥組和IUS組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2三組患者隨訪情況的比較

B超檢查結(jié)果顯示，IUS組術(shù)后1、3個(gè)月后未發(fā)生環(huán)移位，1例發(fā)生點(diǎn)滴出血，口服止血藥3周后停止出血。避孕藥組和對(duì)照組無(wú)明顯異常情況，三組比較，術(shù)后3、6、12個(gè)月月經(jīng)量減少比例，IUS組明顯高于對(duì)照組和避孕藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 三組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較

三組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如體重明顯增加、乳脹、下腹脹痛。三組患者均無(wú)性生活不適主訴。三組患者B超檢測(cè)瘢痕，無(wú)切口破裂及損傷發(fā)生。

3討論

目前選用剖宮產(chǎn)的孕婦比例日益增加，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加，對(duì)孕婦身心健康造成很大傷害。其中CSP就是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥。CSP是一種比較特殊的異位妊娠，一旦發(fā)生十分危險(xiǎn)，可導(dǎo)致子宮破裂，產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重時(shí)可危及孕婦的生命。在目前治療CSP的方法中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)效果較好，能夠有效減少術(shù)后大出血甚至切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，但該方法費(fèi)用昂貴，并且也有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛、子宮壞死、再次發(fā)生CSP、卵巢早衰、術(shù)后感染等[7]。因此，術(shù)后尋找更加有效的防止CSP再次發(fā)生的方法很重要，例如采取有效的避孕措施。目前常使用的避孕措施主要有以下幾種：服用復(fù)方短效口服避孕藥、宮內(nèi)放置IUS，及安全套和安全期避孕。

短效口服避孕藥是由雌激素和孕激素配制而成的復(fù)方藥物，通過(guò)抑制排卵、改變子宮內(nèi)膜環(huán)境、改變宮頸黏液的性狀、阻止精子穿透、抗著床等機(jī)制而達(dá)到避孕的目的[8-9]，在我國(guó)應(yīng)用較廣且避孕效果可靠，是一種適合健康育齡女性的常規(guī)避孕方式。本研究中服用避孕藥組患者避孕有效率為97.4%，效果比較可靠，但是不服用時(shí)生育功能會(huì)很快恢復(fù)，一旦漏服很有可能導(dǎo)致意外妊娠，必須堅(jiān)持服用，這也是短效口服避孕藥的一大缺陷。

IUS是活性節(jié)育環(huán)的一種。塑料材質(zhì)，T型結(jié)構(gòu)。硅膠囊內(nèi)含有的活性成分，是52 mg的左炔諾孕酮，可以在體內(nèi)時(shí)刻緩慢釋放5年。IUS是一種孕激素的釋放裝置，可以在子宮腔內(nèi)緩慢釋放孕激素，從而達(dá)到抑制子宮內(nèi)膜增生的作用。IUS通過(guò)每日釋放小劑量的左炔諾孕酮直接作用于宮腔，可以使月經(jīng)量顯著減少，起到良好的避孕效果[10-12]。其向?qū)m內(nèi)釋放的藥物劑量是目前節(jié)育器中最少的，對(duì)卵巢功能影響較小，不影響正常的生育能力。本研究結(jié)果顯示服用避孕藥組患者避孕有效率為97.4%，IUS組患者避孕有效率為100%，對(duì)照組避孕有效率為91%，進(jìn)一步比較三組月經(jīng)改變情況，術(shù)后3、6、12個(gè)月月經(jīng)量減少比例IUS組明顯高于對(duì)照組和避孕藥組。隨訪情況顯示IUS組無(wú)再發(fā)CSP病例。endprint

CSP患者術(shù)后有約80%在1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常排卵，如果不采取有效的措施避孕極有可能再發(fā)CSP，對(duì)患者造成很大的創(chuàng)傷甚至?xí)绊懮芰?。因此?zhuān)家呼吁術(shù)后兩年內(nèi)盡量避免發(fā)生再次妊娠，采取有效的避孕措施十分關(guān)鍵[13-15]。

研究表明，瘢痕妊娠患者術(shù)后采用宮內(nèi)放置IUS以及口服復(fù)方短效口服避孕藥避孕效果明顯好于對(duì)照組避孕，安全有效，是可靠又可逆的避孕措施，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-09-11 本文編輯：崔建中）endprint