T-Spot.TB與PPD預(yù)測家庭密切接觸者是否患活動(dòng)性結(jié)核的價(jià)值研究

潘蕾 魯曦 李王平 劉偉 傅恩清 謝永宏 孫瑞琳 南巖東 金發(fā)光

結(jié)核菌素試驗(yàn)(purified protein derivative, PPD)作為潛在結(jié)核感染的輔助診斷工具，已經(jīng)應(yīng)用了許多年。新的γ干擾素釋放試驗(yàn)基于結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的試驗(yàn)，BCG接種史和非結(jié)核分枝桿菌感染對其影響較小。 據(jù)報(bào)道以培養(yǎng)陽性的TB患者作為陽性對照，低暴露風(fēng)險(xiǎn)的健康人群作為陰性對照有較高的敏感性和特異性。但是，目前沒有研究以是否發(fā)展為結(jié)核病作為主要研究終點(diǎn)。因此，本研究擬觀察和比較T-Spot.TB和PPD在家庭密切接觸涂陽肺結(jié)核患者的人群中預(yù)測結(jié)核病的能力。

資料與方法

一、研究對象

納入了2011年1月至2013年12月期間連續(xù)在家庭中密切接觸涂陽肺結(jié)核患者1 274例，年齡10～75歲?；颊呔炇鹬橥鈺?。此項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

抽取外周血8 ml做T-spot.TB。PPD由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作，在前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射5單位結(jié)核菌素(0.1 ml)PPD，并在48～72 h后觀察結(jié)果。所有接觸者均進(jìn)行常見的結(jié)核病癥狀教育普及，并建議如果有結(jié)核癥狀立即到我科門診隨訪。且每年到我科門診隨訪1次，共四年。根據(jù)臨床需要查胸片及病原學(xué)檢查。活動(dòng)性結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是分離出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合菌群，或者是如果沒有病原學(xué)依據(jù)，但是有臨床、放射學(xué)和/或組織病理學(xué)依據(jù)，同時(shí)抗結(jié)核治療有效。微生物學(xué)確診的結(jié)核病例被定義為培養(yǎng)出結(jié)核桿菌或組織切片內(nèi)顯示抗酸桿菌染色陽性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)陽性和試驗(yàn)陰性的發(fā)病率比值(incidence rate ratio, IRR)被用于評價(jià)不同的試驗(yàn)和/或界值對結(jié)核病發(fā)展的預(yù)測能力。95%可信區(qū)間被用來計(jì)算敏感性和特異性。χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確檢驗(yàn)被用于分類的非成對的變量，而McNemar檢驗(yàn)用于配對變量。不同類別的數(shù)字變量之間的比較用方差分析。不同試驗(yàn)的一致性用Kappa檢驗(yàn)來評價(jià)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

納入的1 274例家庭密切接觸者中，8例因?yàn)榉蛛x出的細(xì)胞數(shù)過低不能做T-spot.TB，因此共有1 266例研究對象有T-Spot.TB和PPD結(jié)果。985例接觸者PPD<15 mm，853例T-Spot.TB陰性。至2017年12月，四年隨訪期結(jié)束，31例活動(dòng)性結(jié)核病(26例肺結(jié)核，4例肺結(jié)核加肺外結(jié)核，1例肺外結(jié)核)。19例通過病原學(xué)證實(shí)(18例培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，1例病理切片染色找到抗酸桿菌)。所有接觸者平均隨訪4年。9例接觸者在30 d內(nèi)診斷活動(dòng)性結(jié)核病，由于胸片有異常發(fā)現(xiàn)，且痰培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。不管是T-Spot.TB陰性組、T-Spot.TB陽性組還是PPD≥15 mm組，接種卡介苗后是否留有瘢痕并不影響結(jié)核病進(jìn)展。

本研究中，T-Spot.TB與以15 mm為界值的PPD相比陽性率更高(32.6%/22.1%)。T-Spot.TB陽性與BCG瘢痕呈負(fù)相關(guān)，和暴露時(shí)間呈正相關(guān)，但是PPD卻沒有觀察到這樣的相關(guān)關(guān)系，見表1。T-Spot.TB與各個(gè)界值的PPD的一致性均相對較差，見表2。界值為15 mm的PPD會遺漏17/31(54.8%)的活動(dòng)性結(jié)核和12/19(63.2%)的病原學(xué)確診結(jié)核病例，見表3。T-Spot.TB(IRR 8.6)和PPD(界值為5 mm、10 mm、15 mm的IRR值分別為3.8, 6.1，2.9)均可幫助預(yù)測TB，見表4。當(dāng)PPD降低界值到10 mm或5 mm時(shí)能得到與T-spot.TB相當(dāng)?shù)拿舾行裕翘禺愋缘陀赥-spot.TB。

表2 T-Spot.TB和不同界值的PPD的比較[n(%)]

表3 T-Spot.TB和PPD的作用(n)

表1 按T-Spot.TB和PPD分層所有研究對象的基線特征

表4 T-Spot.TB和PPD預(yù)測活動(dòng)性TB和病原學(xué)確診TB的陽性和陰性發(fā)生率比

注：IRR：陽性和陰性的發(fā)生率比

討 論

結(jié)核病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，因?yàn)槿狈撛诮Y(jié)核感染的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上將可檢測到的疾病(活動(dòng)性或病原學(xué)確診的結(jié)核)作為評價(jià)T-Spot.TB和PPD的參考標(biāo)準(zhǔn)，而這兩個(gè)試驗(yàn)均是檢測感染的試驗(yàn)，并不是確診結(jié)核病的試驗(yàn)[1-3]。因?yàn)楦腥窘Y(jié)核桿菌的研究對象只有一小部分發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，所以特異性診斷指標(biāo)必定低，陰性預(yù)測值預(yù)計(jì)將會高?？紤]到這些，根據(jù)最近的一個(gè)薈萃分析提示，用替代指標(biāo)IRR比較這兩個(gè)試驗(yàn)。本研究中，T-Spot.TB的陽性結(jié)果和陰性結(jié)果發(fā)生率之比IRR為8.6，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于該薈萃分析報(bào)道的γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)的IRR2.1和低收入、中等收入國家的PPD的IRR1.6[4]。本隊(duì)列研究中，4年中患TB的累積風(fēng)險(xiǎn)為31/1266(2.4%)，與以往的研究類似。T-Spot.TB陽性和PPD≥15 mm的研究對象中患TB的風(fēng)險(xiǎn)為5%-6%，也與以往的報(bào)道類似[5-7]。

與PPD相比，T-Spot.TB與暴露時(shí)間有更好的相關(guān)性(表1)，證實(shí)了以往研究中的類似發(fā)現(xiàn)，并提示，即使是在卡介苗接種高覆蓋的地區(qū)，卡介苗接種可能并不影響結(jié)果[6-7]。T-Spot.TB陽性與BCG瘢痕的存在呈負(fù)相關(guān)(表1)，也證實(shí)了之前的研究結(jié)果，提示，BCG接種能抗結(jié)核桿菌感染，對機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)[8-10]。但是，我國的新生兒BCG接種覆蓋率接近99%[11]。由于BCG是在很小的時(shí)候接種的，因此BCG接種史常常難以獲得或不可靠。BCG瘢痕只在一部分的接種對象身上可以看到，特別是那些接種時(shí)用了經(jīng)皮技術(shù)的，是導(dǎo)致瘢痕的組織反應(yīng)模式，而不是BCG接種本身，與表示TB感染的T-Spot.TB陽性呈負(fù)相關(guān)。盡管如此，如果BCG接種確實(shí)能抗結(jié)核桿菌感染，這就會混淆有BCG瘢痕和無BCG瘢痕的組間PPD陽性率的差別，組間沒有差別不應(yīng)該解釋為表示沒有BCG的干擾。最近的一項(xiàng)研究顯示，嬰兒期給予BCG，對于同一個(gè)體，會有不一致的PPD和T-Spot.TB結(jié)果，即使得到的IRR值(6.4)低于嬰兒期后接種BCG的IRR值(8.1)[12]。另一方面，BCG瘢痕的有無并不影響從感染到疾病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楸狙芯恐?，T-Spot.TB陽性或陰性的研究對象中，有無BCG瘢痕均有相似的患TB的風(fēng)險(xiǎn)。在坦桑尼亞的一項(xiàng)病例對照研究中，不管HIV的狀態(tài)如何，BCG瘢痕與患TB風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，在有BCG瘢痕的研究對象中感染的風(fēng)險(xiǎn)也是降低的[13]。

本研究中，PPD以5 mm為界值是不可取的，因?yàn)殛栃月侍邽?3.9% (809/1 266)(表3)，這與預(yù)期的結(jié)果相符，因?yàn)锽CG接種是全球覆蓋，且最近暫停了對小學(xué)生復(fù)種BCG。將PPD界值提高到10 mm，46.0% (582/1266) 密切接觸者可能就要預(yù)防性抗結(jié)核。而把界值提高到15 mm則降低陽性率至22.1%，這就可能漏掉超過一半可能的TB，這個(gè)結(jié)果與以往的一項(xiàng)香港的無接觸史學(xué)齡兒童病例對照研究類似[14-23]。盡管BCG的新生兒接種率覆蓋很廣，但是將PPD的界值提高到15 mm在臨床上不能被接受，因?yàn)殡m然提高了特異性，卻大大降低了敏感性，這就限制了將界值為15 mm的PPD試驗(yàn)用于篩查家庭密切接觸者。總之，就盡可能減少密切接觸者的假陽性，盡可能發(fā)現(xiàn)可能的TB病例方面，任何一個(gè)界值的PPD試驗(yàn)均不能和T-Spot.TB媲美，見表3,4。

本研究中涉及的研究對象均為免疫力正常的，對免疫功能低下的人群， PPD和T-Spot.TB均不具備好的預(yù)測TB發(fā)展的能力。我們不僅用PPD和T-Spot.TB進(jìn)行研究對象的篩查，之后我們還用了胸片進(jìn)行篩查，從而在納入病例30 d之內(nèi)篩查出9例早期TB病例，這9例均是無癥狀的接觸者。所以，不僅可以應(yīng)用T-Spot.TB檢測早期和晚期TB，還需要用T-Spot.TB在密切接觸者中篩查出活動(dòng)性TB。監(jiān)測外周血下T-Spot.TB可用來評價(jià)療效及病情活動(dòng)性，同時(shí)也可作為結(jié)核病的療效評估手段[24-25]。

綜上所述，T-Spot.TB與暴露時(shí)間相關(guān)性更好，并且在家庭密切接觸者中預(yù)測TB發(fā)展方面，優(yōu)于任何一個(gè)界值的PPD試驗(yàn)。

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