呂 暘， 陳 豪， 黃 巖， 劉 寧， 夏玉敬， 周瑩群

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200072; 2. 江蘇省啟東市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 226200)

近年來(lái)，隨著胃鏡檢查的普及，門脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG)也越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。PHG是指由于門靜脈壓力升高，導(dǎo)致胃黏膜產(chǎn)生非炎癥性損傷；該病主要發(fā)生機(jī)制是由于門脈高壓導(dǎo)致靜脈回流受阻，黏膜下血管淤血擴(kuò)張，血漿外滲，從而導(dǎo)致胃黏膜的廣泛水腫；此外，由于胃黏膜下動(dòng)靜脈短路大量開(kāi)放，引起血液分流以及胃黏膜毛細(xì)血管超微結(jié)構(gòu)損傷，從而導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧，代謝紊亂，屏障功能障礙，出現(xiàn)黏膜糜爛甚至出血[1]。PHG也是導(dǎo)致消化道出血的重要原因之一[2]。為了探討與PHG發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，本研究回顧性分析了住院治療的61例肝硬化患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果、食管靜脈曲張(esophageal varices, EV)程度及肝功能分級(jí)等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院及江蘇省啟東市人民醫(yī)院消化內(nèi)科2015年7月至2017年1月收治的61例均經(jīng)臨床及影像學(xué)等檢查確診為肝硬化的患者，其中： 女性25例，男性36例；平均年齡(62.07±12.75)歲。

1.2 方法

所有患者行電子胃鏡檢查術(shù)，詳細(xì)記錄內(nèi)鏡下胃黏膜及食管靜脈情況。所有患者均于空腹10h后抽血查白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、肌酐水平、凝血功能；經(jīng)腹部超聲檢測(cè)腹水情況、門靜脈內(nèi)徑寬度。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

(1) PHG： 根據(jù)MC Cormack診斷標(biāo)準(zhǔn)將PHG分為輕度和重度： 胃鏡可以見(jiàn)到粉色小點(diǎn)或猩紅熱樣外貌變化，紅色或粉色黏膜出現(xiàn)網(wǎng)狀白色線條間隔，呈“馬賽克樣改變”或“蛇皮樣改變”為輕型；胃黏膜呈現(xiàn)鮮紅色斑點(diǎn)或者表現(xiàn)為彌散性出血性胃炎即為重度[3]。(2) 肝功能評(píng)估： 根據(jù)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行肝功能A、B、C分級(jí)。(3) 腹水評(píng)估： 根據(jù)超聲下檢測(cè)盆腔液體暗區(qū)的最大深度來(lái)分級(jí)，0～4cm為少量腹水；5～8cm為中量腹水；8～12cm則為中-大量腹水；12cm以上時(shí)為大量腹水。(4) EV病變分級(jí)： 根據(jù)2016年最新的《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血防治共識(shí)》，參照靜脈曲張的形態(tài)、是否有紅色征(red color signs, RC)及出血危險(xiǎn)程度把EV大體上為輕、中、重3度，輕度(G1)： 曲張的食管靜脈仍呈線性；中度(G2)： 曲張的食管靜脈呈線性或略曲折，但存在RC或無(wú)RC,但食管靜脈曲張呈蛇形曲折隆起；重度(G3)： 食管靜脈不僅呈蛇形曲折隆起且有RC或不論是否有RC，食管靜脈重度曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)分析門脈高壓與食管靜脈曲張程度及肝功能分級(jí)之間的關(guān)系；經(jīng)胃鏡檢查記錄胃黏膜情況后分為PHG組及非PHG組，先采用單因素回歸對(duì)兩組間年齡、性別、白蛋白、肝酶、總膽紅素、肌酐水平、門靜脈內(nèi)徑寬度、凝血功能進(jìn)行差異性對(duì)比分析。然后根據(jù)單因素分析結(jié)果，結(jié)合前文中的EV程度和肝功能分級(jí)，進(jìn)行Logistic多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

61例接受內(nèi)鏡檢查的肝硬化患者中，確診為PHG者43例(70.5%)，非PHG者18例(29.5%)。PHG患者中分型為輕型19例(31.14%)，重型24例(39.34%)。

2.2 PHG與EV程度的關(guān)系

在23名輕度EV患者中，輕度PHG的有6例(26.09%)，重度PHG有4例(17.39%)；14名中度EV患者中，輕度PHG的有6例(42.86%)，重度PHG有5例(35.71%)；23例重度EV患者中，輕度PHG的有7例(30.43%)，重度PHG有15例(65.22%)，見(jiàn)表1。不同EV患者的PHG程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=18.110，P<0.001)；EV程度與PHG程度有線性關(guān)系(χ2=18.422，P<0.001)；EV越重，PHG程度越高。

2.3 PHG與肝功能分級(jí)的關(guān)系

在28例肝功能A級(jí)患者中，輕度PHG的有10例(35.71%)，重度PHG有6例(21.43%)；在25例肝功能B級(jí)患者中，輕度PHG的有7例(28.00%)，重度PHG有12例(48.00%)；在8例肝功能C級(jí)患者中，輕度PHG的有2例(25.00%)，重度PHG有6例(75.00%)。不同肝功能分級(jí)患者的PHG程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=9.713，P=0.008)；肝功能分級(jí)與PHG程度有線性關(guān)系(χ2=9.600，P=0.002)；肝功能分級(jí)越差，PHG程度越高，見(jiàn)表2。

2.4 PHG影響因素的單因素分析

將61名研究對(duì)象根據(jù)有無(wú)PHG分為有PHG組(43例)和無(wú)PHG組(18例)。門靜脈內(nèi)徑≥14mm 患者的PHG患病率為84.00%，而門靜脈內(nèi)徑<14mm患者的PHG患病率為61.11%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.716，P=0.054)。兩組患者的年齡、性別、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、肌酐、凝血酶原時(shí)間指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 不同EV程度患者的PHG情況Tab.1 The PHG severity in patients with different degree of esophageal varices

表2 不同肝功能分級(jí)患者的PHG情況Tab.2 The PHG Severity in patients with different grades of liver function

表3 PHG影響因素的單因素分析Tab.3 Univariate factor analysis of risk factors of PHG

2.5 PHG影響因素的多因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，結(jié)合EV程度和肝功能分級(jí)，進(jìn)行Logistic多因素分析，以是否為PHG為因變量，EV程度、肝功能分級(jí)和門靜脈內(nèi)徑為自變量，變量賦值表如表4所示。Logistic分析結(jié)果顯示，EV程度為影響PHG的獨(dú)立影響因素。EV程度越高，患PHG的風(fēng)險(xiǎn)越高(OR=2.726，95% CI為1.140～6.519)，見(jiàn)表5。

表4 變量賦值情況Tab.4 variable assignment situation

表5 PHG影響因素的Logistic多因素分析結(jié)果Tab.5 Logistic multivariate analysis of risk factors of PHG

3 討 論

3.1 PHG與EV程度的關(guān)系

本研究顯示，PHG程度與EV的程度呈正相關(guān)且EV的程度是影響PHG的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與其他研究者的結(jié)論相似。這是因?yàn)槌霈F(xiàn)EV以后，側(cè)支循環(huán)的血流量增加，加重了胃黏膜的缺血性損傷，并且食管底部緊靠門靜脈主干，受其壓力影響變化最大[6]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，VEGF在EV患者的組織中呈高表達(dá)，VEGF可以增加血管的通透性進(jìn)而引起局部組織充血水腫[7]，這進(jìn)一步加重了門脈高壓；而隨著PHG病情的加重，胃黏膜VEGF及其受體mRNA的表達(dá)也逐漸增高[8]，又加重了食管靜脈曲張，兩者成正相關(guān)。

3.2 PHG與肝功能分級(jí)的關(guān)系

本研究顯示，肝功能分級(jí)與門脈高壓性胃病成線性相關(guān)(P<0.05)，但肝功能分級(jí)不是影響PHG的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與Kumar等[9]及Anegawa等[10]等的研究結(jié)論也相似。其原因可能為： (1) 隨著肝功能惡化，門脈壓力增加,胃黏膜血液回流不暢出現(xiàn)瘀血，使胃黏膜缺血缺氧。并且，隨著肝臟解毒能力的下降，激肽系統(tǒng)被激活，抑制血管收縮，阻礙了胃黏膜上皮的修復(fù)增殖，導(dǎo)致PHG進(jìn)一步發(fā)展。(2) 肝硬化患者血清中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶隨著肝臟功能損害而逐漸上升，PHG也隨之加重。推測(cè)這主要是由于隨著肝功能障礙使得血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增加，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)產(chǎn)生增加。AngⅡ是RAS中重要活性物質(zhì)，影響間質(zhì)成纖維細(xì)胞，通過(guò)活化細(xì)胞因子或者促進(jìn)其分裂增生，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)等機(jī)制，促進(jìn)肝臟纖維化，加重了門脈高壓，從而促使了PHG的發(fā)展[11]。

綜上所述，肝硬化患者PHG發(fā)病率及嚴(yán)重程度與肝功能分級(jí)級(jí)別升高及EV嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且EV程度為影響PHG的獨(dú)立影響因素。

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