薛曉燕，傅雷宇，鄒素蘭，錢春艷

(常州市第一人民醫(yī)院藥事科，江蘇 常州 213003)

處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，也是衡量醫(yī)院合理用藥水平的指標(biāo)之一，開展處方點評工作對改善合理用藥水平、保障患者用藥安全具有重大意義。2010年2月，原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[1]，明確提出應(yīng)對住院患者進行醫(yī)囑點評，這是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一。為了更好地規(guī)范病區(qū)用藥醫(yī)囑，很多發(fā)達國家醫(yī)院的臨床藥師早已開展醫(yī)囑點評工作，并已發(fā)展到較高的水平。如英國的藥師承擔(dān)審核醫(yī)囑、用藥是否合理的相應(yīng)責(zé)任，住院患者醫(yī)囑一定要藥師審核簽字通過后，護士才能給藥；藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問題或違法相關(guān)規(guī)定用藥時，會與醫(yī)師協(xié)商后進行更改，并記錄在病歷中[2]。我國也越來越注重醫(yī)院的合理用藥，自《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》頒布以來，各級醫(yī)療機構(gòu)也紛紛開展了住院醫(yī)囑點評工作，但目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)對常州市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來出院病例用藥醫(yī)囑進行回顧性點評與分析，探討臨床藥師介入用藥醫(yī)囑點評工作的模式。

1 資料與方法

1.1 資料來源

輪流抽取各臨床科室2015年7月—2016年6月每月出院病例醫(yī)囑，點評總醫(yī)囑數(shù)為上月出院總病例數(shù)的1%，每月點評3～4個臨床科室，各臨床科室每年至少點評1次。調(diào)取預(yù)點評科室上月出院患者病例號并按住院天數(shù)排列，按比例等距抽取，每個科室每次點評不超過30例患者。共抽取890份住院患者用藥醫(yī)囑。

1.2 方法

根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年)[3]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號)、相關(guān)臨床指南與參考文獻對用藥醫(yī)囑進行點評。采用固定的點評格式文檔，錄入每份醫(yī)囑中患者基本情況(包括姓名、性別、年齡、住院時間及住院號)、出院診斷、手術(shù)名稱(指外科病例，包括切口類型、手術(shù)時間)、輔助檢查(對用藥有意義的異常值或情況)、用藥情況(包括醫(yī)囑開具時間、藥品名稱和用法與用量)、用藥分析(對所有用藥情況的合理性進行分析，主要分析其不合理現(xiàn)象)、床位醫(yī)師等項目，匯總不合理用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 住院患者醫(yī)囑不合理用藥類型分布

890份出院患者用藥醫(yī)囑中，合理用藥醫(yī)囑501份(占56.29%)；389份醫(yī)囑(占43.71%)存在1種或1種以上的不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥合計481例次，主要表現(xiàn)為圍術(shù)期預(yù)防性用藥不當(dāng)、給藥劑量偏大、給藥途徑不當(dāng)及溶劑選擇不當(dāng)?shù)龋姳?。

表1 住院患者醫(yī)囑不合理用藥類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medical orders of inpatients

2.2 住院患者醫(yī)囑圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況

住院患者醫(yī)囑圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況見表2，共123例次不合理用藥(分布在113例患者中)。

表2 住院患者醫(yī)囑圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況Tab 2 Irrational situations of perioperative prophylactic use of antibiotics in medical orders of inpatients

3 討論

3.1 不合理用藥分析

3.1.1 給藥劑量偏大：主要為注射用氨溴索、前列地爾注射液、注射用丙氨酰-谷氨酰胺、丹參注射液、注射用12種復(fù)合維生素、注射用還原型谷胱甘肽、甲鈷胺注射液及注射用替加環(huán)素等藥物單次給藥劑量或日劑量超出藥品說明書規(guī)定。其中，研究結(jié)果顯示，對于廣泛耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染等難治性感染，如呼吸機相關(guān)性肺炎，增加替加環(huán)素的給藥劑量(首劑200 mg，維持劑量100 mg，每12 h給藥1次)可提高療效[4-6]。我院重癥加強護理病房使用替加環(huán)素治療上述耐藥菌引起的感染時，常用說明書2倍劑量，并獲得了一定的療效。因此，本次點評給藥劑量偏大項的數(shù)據(jù)統(tǒng)計時未納入替加環(huán)素超說明書劑量使用的情況。

3.1.2 給藥途徑不當(dāng)：例如，(1)注射用鹽酸氨溴索、注射用糜蛋白酶及注射用重組人干擾素α2b霧化吸入不當(dāng)。靜脈制劑中含有酚、亞硝酸鹽等輔料，霧化吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作，氣道高反應(yīng)性疾病患者更需慎用。而且，非霧化制劑的藥物無法達到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，不推薦霧化給藥[7]。鹽酸氨溴索注射劑型霧化吸入時曾有致呼吸困難、血壓下降的病例報道[8]。糜蛋白酶對視網(wǎng)膜毒性較強，霧化時接觸眼睛容易造成損傷。(2)注射用血凝酶、蛇毒血凝酶注射液靜脈滴注不當(dāng)。藥品說明書的用法為靜脈注射、肌內(nèi)注射或皮下注射，且最好加入0.9%氯化鈉注射液10 ml中靜脈注射。加入500 ml溶劑中靜脈滴注時，藥物穩(wěn)定性無循證學(xué)證據(jù)支持，且靜脈滴注時藥物濃度不能很快達到有效的止血濃度[9]。(3)注射用奧美拉唑鈉靜脈滴注不當(dāng)。該藥的用法應(yīng)為靜脈注射。

3.1.3 溶劑選擇不當(dāng)：例如，(1)注射用奧美拉唑、注射用埃索美拉唑及注射用蘭索拉唑應(yīng)避免使用除0.9%氯化鈉注射液以外的其他液體作為溶劑。(2)大株紅景天注射液、丹參注射液及瓜蔞皮注射液為純中藥制劑，成分復(fù)雜，易受pH的影響，可導(dǎo)致藥用成分減少或不溶性微粒增加，甚至改變藥物結(jié)構(gòu)，如絡(luò)合反應(yīng)、鹽析作用[10]。為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，藥品說明書推薦使用5%葡萄糖注射液稀釋。(3)多種微量元素注射液的溶劑應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液或多種氨基酸注射液。溶劑的選擇直接影響到輸液的穩(wěn)定性與療效，應(yīng)引起臨床的重視。

3.1.4 配伍不當(dāng)：主要為注射用骨瓜提取物、注射用鹿瓜多肽、注射用七葉皂苷鈉及大株紅景天注射液等說明書提示宜單獨使用的藥物，不宜再與其他藥物配伍使用。

3.1.5 無指征用藥：例如，(1)診斷為“2型糖尿病，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，亞臨床甲狀腺功能減退癥”，醫(yī)囑開具奧拉西坦，其用藥依據(jù)不足。(2)診斷為“左側(cè)面肌痙攣”，行顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)，無使用注射用門冬氨酸鳥氨酸的指征。(3)診斷為“皮肌炎，間質(zhì)性肺炎伴感染”，無使用拉米夫定的依據(jù)。(4)診斷為“右臀部黑色素瘤，2型糖尿病，高血壓病”，行軟組織腫塊切除術(shù)(右臀部)，可正常進食，無須腸外營養(yǎng)支持，故醫(yī)囑開具丙氨酰-谷氨酰胺為無指征用藥。(5)診斷為“甲狀腺功能減退癥，慢性胃炎”，醫(yī)囑開具復(fù)方氨基酸注射液腸外營養(yǎng)，為無指征用藥。(6)患者行內(nèi)固定取出術(shù)，無使用還原型谷胱甘肽的指征。

3.1.6 給藥濃度過高：例如，(1)長春西汀注射液濃度>0.6%，易致細胞內(nèi)溶血。(2)復(fù)合磷酸氫鉀注射液應(yīng)稀釋200倍以上，供靜脈滴注使用。(3)馬來酸桂哌齊特注射液320 mg應(yīng)稀釋于500 ml溶劑中靜脈滴注。(4)注射用丙氨酰-谷氨酰胺20 g用注射用水100 ml溶解后應(yīng)加入至少500 ml載體溶液，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)>3.5%。

3.1.7 聯(lián)合用藥不當(dāng)：聯(lián)合用藥的目的是為了增強療效、降低毒性及減少不良反應(yīng)，但聯(lián)合用藥不合理，卻會得到適得其反的效果。常見的聯(lián)合用藥不當(dāng)包括，重復(fù)用藥或同類藥物合用；藥物性質(zhì)相互拮抗，使藥效降低；合用導(dǎo)致藥物毒副作用增加。點評時發(fā)現(xiàn)上述聯(lián)合用藥不當(dāng)現(xiàn)象，例如，纈沙坦膠囊(血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑)與培哚普利片(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)聯(lián)合降血壓；氟比洛芬酯注射液與雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液聯(lián)合鎮(zhèn)痛；蛇毒血凝酶注射液與注射用血凝酶聯(lián)合止血；莫西沙星注射液與注射用阿奇霉素聯(lián)合抗支原體感染；注射用青霉素鈉與注射用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合抗感染；托烷司瓊及格拉司瓊聯(lián)合用于化療止吐等。

3.1.8 抗菌藥物給藥頻次不合理：β-內(nèi)酰胺類為時間依賴性抗菌藥物，為達到藥動學(xué)/藥效學(xué)目標(biāo)，應(yīng)將每日所需總劑量分次給予，使游離藥物的濃度>最低抑菌濃度的時間盡可能高于給藥間隔的40%～60%，因此，藥品說明書至少要求1日2～3次給藥。點評發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)囑仍存在β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物1日1次給藥的現(xiàn)象，涉及注射用青霉素鈉、注射用頭孢西丁、注射用頭孢替安、注射用頭孢地秦、注射用磺芐西林及注射用五水頭孢唑林鈉等藥品。

3.1.9 存在配伍禁忌：例如，(1)多烯磷脂膽堿注射液的說明書規(guī)定，嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液(0.9%氯化鈉溶液、林格液等)稀釋，也不能與氯化鉀注射液混合滴注。(2)疏血通注射液應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。(3)注射用泮托拉唑禁止用除0.9%氯化鈉注射液外的其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋，且文獻提示，注射用泮托拉唑鈉和10%氯化鉀注射液存在配伍禁忌[11]，不宜混合輸注。

3.1.10 重復(fù)用藥：例如，(1)醫(yī)囑同時開具奧拉西坦注射液與片劑，屬于重復(fù)用藥。(2)因頻繁給藥(每日連續(xù)或隔日交替給藥)的安全性和有效性尚未有評價，鹽酸帕洛諾司瓊注射液不推薦7 d內(nèi)重復(fù)給藥。(3)藥品說明書示，注射用尖吻蝮蛇血凝酶為單次靜脈注射給藥，其為蛋白質(zhì)類藥物，未進行過重復(fù)給藥的安全性研究，請勿重復(fù)給藥。

3.1.11 禁忌證下用藥：例如，(1)患者有高血壓病，醫(yī)囑開具氟比洛芬酯注射液。藥品說明書指出，該藥禁用于高血壓病患者。(2)患者為左乳腺癌術(shù)后化療，醫(yī)囑開具甲氧氯普胺注射液。藥品說明書明確指出，該藥不能用于因行化療和放療而嘔吐的乳腺癌患者。

3.1.12 給藥時間不當(dāng)：例如，多潘立酮片餐后服用不當(dāng)，應(yīng)于餐前15～30 min服用，以發(fā)揮最佳效果。

3.2 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況

由表2可見，我院外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍存在較多不合理的情況，主要表現(xiàn)在預(yù)防性用藥品種選擇不當(dāng)、用藥療程偏長未及時停藥、預(yù)防給藥時間不當(dāng)、用藥頻次不當(dāng)和聯(lián)合用藥不當(dāng)5個方面；個別醫(yī)囑還存在2～3種不合理用藥的情況。鑒于此，圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性合理應(yīng)用將成為今后醫(yī)囑點評和干預(yù)的重點。

3.3 原因與對策

由于缺乏有效監(jiān)督，加之部分醫(yī)師認為某些不合理用藥在臨床使用多年并未出現(xiàn)可見的不良后果而不愿意更改用藥習(xí)慣，導(dǎo)致住院患者醫(yī)囑中存在不合理用藥現(xiàn)象。通過臨床藥師對用藥醫(yī)囑的審核，可以規(guī)范藥物的臨床使用，提高醫(yī)囑用藥合理率。目前，我院出院醫(yī)囑點評方式為回顧性點評，即在患者出院后，對患者住院期間的用藥情況進行分析評價。該方法有利于全面評價住院患者的用藥情況，對今后用藥點評工作重點的確定及干預(yù)措施的實施有一定的指導(dǎo)意義，但缺乏時效性，無法及時針對點評結(jié)果反映出的相關(guān)問題進行干預(yù)[12]。部分臨床科室擁有?？婆R床藥師，臨床藥師每日對所在科室住院患者用藥醫(yī)囑進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與床位醫(yī)師溝通。但由于我院臨床藥師暫未覆蓋所有病區(qū)，因此有必要每月抽查不同科室出院患者的用藥醫(yī)囑進行點評，以了解各科室的藥物使用情況，確保全院醫(yī)囑用藥的規(guī)范化與合理性。

改進措施：(1)今后可采取回顧性點評與運行病例點評相結(jié)合的方式，對可行性高的點評主題進行運行病例點評。如針對清潔手術(shù)的預(yù)防性用藥采取實時監(jiān)控，在術(shù)前提醒醫(yī)師嚴(yán)格把握用藥指征，在術(shù)后提醒醫(yī)師及時停藥，或在醫(yī)院信息系統(tǒng)中限定清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用指征和時間，以降低預(yù)防性用藥率、縮短術(shù)后用藥時間。(2)為使醫(yī)囑點評工作有章可循，應(yīng)逐漸建立藥物稀釋溶劑參考標(biāo)準(zhǔn)、濃度標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及配伍禁忌表，不斷完善用藥醫(yī)囑點評工作，促進合理用藥[13]。(3)與多種專項藥物點評工作相結(jié)合，如抗菌藥物點評、血液制品點評、糖皮質(zhì)激素類藥物點評、維生素類藥物點評及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)藥物點評等，將發(fā)現(xiàn)的問題匯總在每2個月發(fā)布1次的《簡報》或每季度發(fā)布1次的《藥訊》上。(4)建立規(guī)范完整的處方、醫(yī)囑點評體系，加強藥師內(nèi)部合理用藥知識培訓(xùn)，組織臨床藥師以PPT或書面小結(jié)的形式及時與病房醫(yī)師反饋、溝通。(5)臨床情況復(fù)雜多變，點評還需要請醫(yī)師參與。定期由醫(yī)務(wù)處組織，由臨床藥師(包括點評藥師)、臨床醫(yī)師(包括處方醫(yī)師)和醫(yī)療管理人員組成處方點評小組[14]，一起探討具體患者用藥的適宜性。

綜上所述，我院住院患者用藥還存在一些不合理現(xiàn)象。藥物品種越來越豐富，醫(yī)務(wù)人員和藥學(xué)人員都需要不斷學(xué)習(xí)，深入了解并掌握藥物的適應(yīng)證、用法與用量、給藥途徑、禁忌證及配伍等。醫(yī)務(wù)處組織的每月院內(nèi)抗菌藥物抽查工作將進一步重視圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理的問題，并改進干預(yù)方式。臨床藥師醫(yī)囑點評工作模式應(yīng)分為所在科室工作日運行醫(yī)囑點評、其余科室定期出院醫(yī)囑點評、專項藥物點評及靜脈配置中心藥師審方工作，這些可在今后的工作實踐中逐漸完善。臨床藥師應(yīng)參與臨床藥物治療實踐，在醫(yī)務(wù)處及臨床科室的共同努力下，從事前干預(yù)和行政干預(yù)兩方面抓起[15]，不斷提高住院患者用藥合理率，以保證患者獲得更安全、有效的治療，真正體現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)價值。

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號.2010-02-10.

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