孫 斌，劉德地，王亞雷，張 磊

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)是一種原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，累及食管平滑肌和食管下括約肌，以食管正常推進(jìn)式蠕動(dòng)消失和吞咽時(shí)食管下括約肌松弛障礙為主要特征，在食管神經(jīng)肌肉病變所導(dǎo)致的食管動(dòng)力異常性疾病中較為常見(jiàn)[1]。主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、反流、胸痛和體重減輕等，目前以上消化道鋇餐、胃鏡和食管測(cè)壓為主要診斷方法，尤其是食管測(cè)壓，不僅能比較準(zhǔn)確地確診AC，而且可通過(guò)對(duì)AC進(jìn)一步分型以利于指導(dǎo)臨床治療和評(píng)估治療效果。該研究通過(guò)比較不同類型AC患者的臨床表現(xiàn)和檢查指標(biāo)，以期了解不同類型AC患者的臨床特點(diǎn)和食管動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1病例資料以2015年8月～2017年3月因吞咽困難就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科門診的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18歲；② 經(jīng)胃鏡排除其他上消化道器質(zhì)性疾?。虎?經(jīng)食管測(cè)壓檢查明確診斷為AC；④ 同意行上消化道鋇餐檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 上消化道手術(shù)史；② 合并影響食管動(dòng)力的全身性疾病(如硬皮病、糖尿病等)；③ 嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾??；④ 不愿意接受食管測(cè)壓檢查或不簽署知情同意書；⑤ 妊娠或哺乳期婦女；⑥ 精神分裂癥患者或不合作者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1消化道鋇餐 食管管腔擴(kuò)張，正常蠕動(dòng)減少或消失，鋇劑通過(guò)賁門時(shí)受阻，食管下端逐漸變尖至賁門口呈“鳥(niǎo)嘴樣”改變。

1.2.2胃鏡 食管管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)可見(jiàn)較多液體或食糜潴留，賁門口緊閉或狹窄，胃鏡下充氣不開(kāi)放，通過(guò)賁門口阻力大，稍加壓力內(nèi)鏡方可通過(guò)賁門進(jìn)入胃腔內(nèi)。同時(shí)可排除賁門部器質(zhì)性疾病。

1.2.3食管測(cè)壓 采用XDJ-S8A型消化道動(dòng)力檢測(cè)儀(合肥凱利光電科技有限公司)，患者檢查前1周內(nèi)禁止服用促胃動(dòng)力藥、鈣通道拮抗劑、硝酸酯類藥物、鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿能藥物，禁食至少8 h后接受檢查?；颊呷≈绷⑽唬瑢y(cè)壓導(dǎo)管從一側(cè)鼻孔中插入胃腔內(nèi)，改為平臥位休息5～10 min適應(yīng)測(cè)壓導(dǎo)管，以患者平靜狀態(tài)下穩(wěn)定的胃內(nèi)壓基線作為參考零界值(數(shù)值為0 kPa)，通過(guò)每10 s向外牽拉測(cè)壓導(dǎo)管1 cm的定點(diǎn)牽拉方式測(cè)定食管動(dòng)力學(xué)參數(shù)。① 食管下括約肌參數(shù)測(cè)定：當(dāng)導(dǎo)管側(cè)孔進(jìn)入食管下括約肌高壓區(qū)時(shí)，囑患者吞咽溫水(濕咽)5 ml/次，每個(gè)側(cè)孔吞咽3次，每次濕咽間隔20 s，共計(jì)12次[2]。② 食管壓力測(cè)定：當(dāng)測(cè)壓導(dǎo)管末端側(cè)孔位于食管下括約肌上方3 cm處時(shí)(測(cè)壓導(dǎo)管側(cè)孔均處于食管體部)，固定測(cè)壓導(dǎo)管，以患者平靜狀態(tài)下穩(wěn)定的食管內(nèi)壓基線作為參考零界值(數(shù)值為0 kPa)，囑患者吞咽溫水5 ml/次，每次濕咽間隔20 s，共計(jì)10次[3]。所有吞咽過(guò)程中排除因連續(xù)吞咽、嗆咳及噯氣等引起的壓力值測(cè)量異常，待所有檢查程序結(jié)束后拔出測(cè)壓導(dǎo)管進(jìn)行清洗、消毒和保存。

1.3觀察指標(biāo)① 反流癥狀；② 病程；③ 食管下括約肌長(zhǎng)度(lower esophageal sphincter pressure length，LESL)：平靜呼吸狀態(tài)下，每個(gè)測(cè)壓導(dǎo)管側(cè)孔壓力升高的起點(diǎn)與終點(diǎn)之間的距離；④ 食管下括約肌靜息壓(lower esophageal sphincter resting pressure，LESP)：以胃內(nèi)壓基線為0 kPa，平靜狀態(tài)下食管下括約肌壓力平均值；⑤ 食管下括約肌殘余壓(lower esophageal sphincter remaining pressure，LESRP)：食管下括約肌松弛窗中最低壓力平均值；⑥ 食管下括約肌松弛率(lower esophageal sphincter relaxation ratio，LESRR)(%)=(LESP-LESRP)/LESP×100%；⑦ 食管體部近端蠕動(dòng)壓(proximal esophageal pressure，PEP)：濕咽時(shí)，以食管內(nèi)壓基線為0 kPa，食管下括約肌上緣13 cm和18 cm處食管蠕動(dòng)壓力峰值的平均值；⑧ 食管體部遠(yuǎn)端蠕動(dòng)壓(distal esophageal pressure，DEP)：濕咽時(shí)，以食管內(nèi)壓基線為0 kPa，食管下括約肌上緣3 cm和8 cm處食管蠕動(dòng)壓力峰值的平均值。

1.4分型和判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)[4]將AC分為3種亞型：Ⅰ型(經(jīng)典型)：LESRP≥正常值上限，10次濕咽中>8次食管正常蠕動(dòng)消失，食管蠕動(dòng)壓力<3.99 kPa；Ⅱ型(體部增壓型)：LESRP≥正常值上限，10次濕咽中至少2次食管蠕動(dòng)壓力≥3.99 kPa；Ⅲ型(痙攣型)：LESRP≥正常值上限，10次濕咽中至少2次食管蠕動(dòng)呈節(jié)段性收縮或痙攣性收縮。

2 結(jié)果

2.1一般情況及檢測(cè)結(jié)果共納入24例AC患者，男11例，女13例，年齡為18～69(38.3±2.8)歲，病程為6～168(50.6±9.1)個(gè)月，所有患者有吞咽困難不適，伴有反流癥狀13例(13/24，54.17%)，所有患者的上消化道鋇餐檢查診斷為AC，胃鏡診斷AC 16例(16/24，66.67%)。24例AC患者中Ⅰ型15例，Ⅱ型9例，因納入患者中無(wú)Ⅲ型AC患者，故僅對(duì)Ⅰ、Ⅱ型進(jìn)行組間比較。與ACⅡ型比較，Ⅰ型患者在性別、年齡、病程及胃鏡診斷上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是Ⅰ型患者伴發(fā)反流不適癥狀更為常見(jiàn)(P=0.015)，見(jiàn)表1。

2.2食管測(cè)壓參數(shù)結(jié)果24例AC患者的食管測(cè)壓結(jié)果均為同步蠕動(dòng)，而且均存在LESRP升高和食管下括約肌松弛不完全，LESP升高的患者有5例(5/24，20.83%)。不同亞型AC的食管下括約肌動(dòng)力學(xué)比較，Ⅱ型AC患者的LESP、LESRP和LESRR均高于Ⅰ型AC患者，而LESL比Ⅰ型患者短，但均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同亞型AC的食管動(dòng)力學(xué)比較，Ⅱ型AC患者的PEP和DEP均高于Ⅰ型AC患者(t=-5.028、-3.975，P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

AC作為一種食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，診斷主要依賴于食管測(cè)壓。食管測(cè)壓是通過(guò)向測(cè)壓導(dǎo)管內(nèi)注水，定量檢測(cè)食管內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管的末端側(cè)孔溢出水時(shí)所克服的壓力值，以準(zhǔn)確測(cè)定食管管腔內(nèi)壓力的方法。與傳統(tǒng)的上消化道鋇餐和胃鏡比較，該方法不僅是診斷AC的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可根據(jù)芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)明確診斷的AC進(jìn)一步區(qū)分亞型，不同亞型患者治療效果存在差異。本研究中，在性別、年齡和病程上，AC Ⅰ型和Ⅱ型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吞咽困難是AC最常見(jiàn)的癥狀，正常吞咽時(shí)食管收縮蠕動(dòng)，同時(shí)食管下括約肌反射性松弛，食物進(jìn)入胃內(nèi)，而AC患者食管正常蠕動(dòng)消失，并且食管下括約肌松弛障礙，導(dǎo)致食物不易進(jìn)入胃內(nèi)而出現(xiàn)吞咽困難癥狀，部分患者合并反流[5]，本研究結(jié)果顯示無(wú)論ACI型還是Ⅱ型，所有診斷明確的患者存在不同程度的吞咽困難癥狀，兩種亞型在吞咽困難的發(fā)病率上無(wú)明顯差異。本研究顯示54.17%AC患者存在反流癥狀，與Tsuboi et al[6]研究結(jié)果類似，該研究對(duì)4 215例AC患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示45%患者存在反流癥狀。而且，本研究顯示Ⅰ型AC患者反流癥狀的發(fā)病率高于Ⅱ型，與既往國(guó)內(nèi)外研究[7-8]結(jié)論相符。

表1 不同亞型AC的一般情況和檢測(cè)指標(biāo)比較

注：*為定性資料比較的χ2值

表2 不同亞型AC的食管測(cè)壓參數(shù)比較

AC缺乏特異性生物學(xué)指標(biāo)，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、上消化道鋇餐、胃鏡和食管測(cè)壓，本研究表明在經(jīng)食管測(cè)壓明確診斷為AC患者中，部分患者胃鏡結(jié)果陰性，可見(jiàn)胃鏡在診斷AC時(shí)具有一定局限性，可能與疾病所處階段和臨床醫(yī)師專業(yè)知識(shí)水平有關(guān)，但該檢查方法可協(xié)助排除器質(zhì)性梗阻性疾病。在尚未開(kāi)展食管測(cè)壓地區(qū)，胃鏡對(duì)AC的診斷具有重要作用，結(jié)合上消化道鋇餐能進(jìn)一步提高診斷價(jià)值。目前，臨床上關(guān)于食管測(cè)壓的研究除了用于AC的診斷和分型以外，主要用于評(píng)價(jià)短期內(nèi)的治療后病情改善情況和治療前后食管動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變[9]，所以，對(duì)于有條件進(jìn)行食管測(cè)壓地區(qū)，懷疑AC患者建議進(jìn)行食管測(cè)壓檢查。本研究顯示無(wú)論是食管體部近端還是食管體部遠(yuǎn)端，ACII型患者的蠕動(dòng)壓力均比I型高。國(guó)內(nèi)外研究[9-10]表明Ⅱ型AC患者食管體部蠕動(dòng)壓力高于Ⅰ型，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下治療后食管下括約肌松弛，食管廓清能力得到明顯改善，吞咽困難等癥狀可緩解，因此推測(cè)Ⅱ型AC治療效果最佳。此外，鐘蕓詩(shī) 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)患者在治療后恢復(fù)部分食管體部的正常推進(jìn)式蠕動(dòng)，所以，食管測(cè)壓成為AC診療的關(guān)鍵。有研究者認(rèn)為ACⅠ型是由Ⅱ型長(zhǎng)期排空障礙引起的，兩者可能是同一疾病自然病程的不同階段[3]。綜合以上分析，ACⅡ型患者在食管下括約肌松弛障礙的長(zhǎng)期影響下，食管體部管腔逐漸擴(kuò)張，蠕動(dòng)壓力逐漸降低，轉(zhuǎn)變?yōu)槭彻苋鋭?dòng)壓較低的Ⅰ型，擴(kuò)張的食管管腔內(nèi)更容易潴留食物與液體，當(dāng)潴留物達(dá)到一定量時(shí)可引起反流癥狀，因此AC Ⅰ型患者反流癥狀的發(fā)病率明顯高于Ⅱ型，但尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，既往推測(cè)AC患者出現(xiàn)吞咽困難是由LESP持續(xù)升高和食管下括約肌松弛障礙導(dǎo)致，但在本研究結(jié)果中僅有少數(shù)AC患者的LESP升高，然而所有診斷明確的患者均存在松弛障礙。因此，診斷AC關(guān)鍵是食管下括約肌松弛障礙，而LESP未必升高，有國(guó)外研究[12]結(jié)論支持本研究。另外，Xiao et al[13]研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行不同體位檢查并納入固體吞咽，可以發(fā)現(xiàn)一些通過(guò)單純平臥位液體吞咽食管測(cè)壓檢查所遺漏的動(dòng)力學(xué)異常。由于加做立位吞咽使得操作時(shí)間和食管內(nèi)液體潴留量進(jìn)一步增加，增加患者難受程度，而固體吞咽僅為少數(shù)研究應(yīng)用，并且尚無(wú)統(tǒng)一的專業(yè)固體試劑，因此，本研究中食管測(cè)壓操作僅采取芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)中的平臥位液體吞咽。

綜上所述，AC不同亞型存在不同的臨床特點(diǎn)和食管動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于懷疑AC的患者建議進(jìn)行食管測(cè)壓檢查可以明確診斷和進(jìn)行分型，有利于治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)價(jià)。

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