自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔32 例診治分析

古建輝，李云濤

(成都市第三人民醫(yī)院普外科，四川 成都 610031)

自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔臨床上很少見，以老年人多發(fā)，該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易誤診，一旦穿孔，病情常發(fā)展迅猛，致死率較高。對(duì)我院2010～2016年收治的32 例自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者中男28例，女4例；年齡62～86歲，平均年齡76歲；發(fā)病后至就診時(shí)間6～24 h，平均12 h；其中22例有習(xí)慣性便秘史，發(fā)病前伴有4～6天未排大便者18例，6例有慢性潰瘍性結(jié)腸炎病史，8例有糖尿病史，7例有支氣管炎、肺氣腫、肺心病史，3例有闌尾炎病史。臨床主要表現(xiàn)為：18例為突發(fā)性臍周疼痛蔓延全腹，14例為突發(fā)性左下腹疼痛并迅速蔓延全腹。25例診斷性腹穿可抽出混濁膿性或糞性腹液。腹部X射線檢查：18例可見膈下游離氣體，22例見腸管擴(kuò)張，內(nèi)有大量糞便貯積。12例腹部CT檢查顯示乙狀結(jié)腸腸管壁增厚水腫，局部有少許液性暗區(qū)。32例患者術(shù)前均診斷為“全腹膜炎、腹腔臟器穿孔”。

1.2手術(shù)方式32例均在全麻下行手術(shù)治療，30例經(jīng)腹正中切口行剖腹探查，2例術(shù)前考慮闌尾穿孔者，取右下腹腹直肌切口。其中2例行病變處腸段切除加遠(yuǎn)端封閉、近端造瘺術(shù)(Hartmann 術(shù))，20例行乙狀結(jié)腸部分切除吻合、橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，2 例行穿孔修補(bǔ)術(shù)，10例行穿孔修補(bǔ)加橫結(jié)腸造瘺術(shù)。進(jìn)入腹腔探明情況后即予大量溫生理鹽水(35～40 ℃)沖洗腹腔至沖洗液清亮，關(guān)腹前再次用溫生理鹽水沖洗，置盆腔引流管1～2 根。其中28例予以術(shù)中腸減壓，術(shù)后30例重癥患者送ICU 監(jiān)護(hù)。

術(shù)中見32例患者腹腔內(nèi)約1000 ml淡黃色糞臭味液體，12例有大量糞便污染。32例均為單一穿孔，直徑為0.5～2 cm，其中6例由糞石填堵穿孔處，10例由潰瘍穿孔所致；穿孔位于直乙交界處12例，乙狀結(jié)腸中上段8 例，均在系膜對(duì)側(cè)緣。其中3例合并感染性中毒性休克，給予抗休克的同時(shí)積極手術(shù)治療；2例患者因合并肺部疾病，穿孔時(shí)間較長，不能耐受術(shù)后并發(fā)癥，最終死于感染及呼吸衰竭。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后2～5天腸道功能恢復(fù)，8～10天出院。術(shù)后發(fā)生切口感染6 例，3例死于感染中毒性休克，2例死于呼吸衰竭。其余患者均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院。

3 討論

自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔是指腸管在沒有明顯外傷的情況下發(fā)生的穿孔，因其術(shù)后病理檢查多為非特異性炎癥改變而得名。該病是一種少見的急腹癥，多見于老年人，無性別差異，在結(jié)腸穿孔性疾病中約占3.2% 左右[1]。

3.1發(fā)病原因乙狀結(jié)腸容易發(fā)生自發(fā)性穿孔，可能與以下因素有關(guān)[2]：①解剖學(xué)因素。首先，乙狀結(jié)腸的血供依賴于終末動(dòng)脈，其長支環(huán)繞乙狀結(jié)腸前后壁，在漿膜下行走，供應(yīng)系膜對(duì)側(cè)1/3 腸壁，因此如果長支受損則系膜對(duì)側(cè)腸壁將發(fā)生供血障礙；其短支供應(yīng)系膜側(cè)2/3腸壁。在最下乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈之間的Drummond 邊緣動(dòng)脈弓較細(xì)或缺如，使直乙交界處成為潛在的缺血點(diǎn)，即Sudeck點(diǎn)[3](最下乙狀結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)平面“危險(xiǎn)點(diǎn)”)。一旦發(fā)生腸管缺血，此處最易穿孔。其次，由于老年人心血管系統(tǒng)功能退化，若同時(shí)合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等疾病，則更易發(fā)生血管硬化、狹窄，加重該處血供不良。②病理因素。便秘是自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔的主要誘因。根據(jù)Serpell等[4]統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示有明確便秘史患者占到61%，本組有68.8%(22/32)患者有明確便秘史。便秘致腸管內(nèi)壓力增高，管腔因擴(kuò)張而變薄，血管血流減慢，蠕動(dòng)減弱，繼而致腸壁局部黏膜缺血壞死、潰瘍形成等，一旦出現(xiàn)患者腹內(nèi)壓力急劇增高的情況，如劇烈咳嗽、用力小便等，則可能導(dǎo)致穿孔發(fā)生[5]。③乙狀結(jié)腸與直腸交界處最為狹窄，直徑約2.5 cm，當(dāng)干結(jié)大便通過時(shí)容易撕裂腸管。故此處相對(duì)于結(jié)腸其他部位穿孔發(fā)生率更高[6]。④此外，長期服用皮質(zhì)類激素也是本病的重要誘因[7]。本組32例患者中有12例穿孔均發(fā)生在直乙交界處，另8例患者發(fā)生在乙狀結(jié)腸中上段，穿孔均位于對(duì)系膜緣。這也支持了自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔是解剖學(xué)因素、病理因素及各種誘因共同作用的結(jié)果。

3.2診斷方法由于該病少見，臨床上常認(rèn)識(shí)不足，故術(shù)前誤診率極高[8]。本組32例患者術(shù)前均未作出準(zhǔn)確診斷，均以“全腹膜炎、腹腔臟器穿孔”而行急診行剖腹探查手術(shù)，通過術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理檢查明確診斷。因此根據(jù)本院患者臨床表現(xiàn)，總結(jié)以下幾點(diǎn)可提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)：①年齡在60歲以上，特別是合并冠心病、糖尿病史者，或者有慢性便秘者。②腹痛特點(diǎn)，腹痛始于左下腹并蔓延至全腹，注意與胃病或闌尾炎所致腹痛區(qū)別。③病情進(jìn)展快，穿孔后容易出現(xiàn)中毒性休克。④腹穿可抽出混濁膿性或糞性積液。⑤立位腹平片見雙膈下游離氣體或腸腔內(nèi)大量貯糞。因此認(rèn)為，對(duì)老年腹膜炎患者，若同時(shí)合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等基礎(chǔ)疾病以及長期便秘或服用激素，應(yīng)高度懷疑本病[9]。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)常規(guī)取穿孔處組織送病理檢查，為術(shù)后診斷提供依據(jù)。自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔起病急驟、進(jìn)展迅猛，糞性物質(zhì)極易導(dǎo)致感染性中毒性休克，因此盡早手術(shù)是治療本病的關(guān)鍵。結(jié)腸自發(fā)性穿孔應(yīng)符合以下條件：①穿孔為圓形或線形，位于結(jié)腸對(duì)系膜緣，且直徑大于1 cm，結(jié)腸內(nèi)糞便堆積并通過穿孔污染腹腔；②術(shù)后送病理檢查，鏡下檢查顯示穿孔周圍組織為壓迫性壞死、潰瘍及慢性炎癥改變。

3.3手術(shù)治療原則雖然可供選擇的手術(shù)方式較多，但無論采用何種手術(shù)方式，均應(yīng)遵守對(duì)患者最小傷害及最有利的治療原則，而迅速、徹底地清除腹腔內(nèi)的糞性物質(zhì)，則是防治休克發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。經(jīng)術(shù)后評(píng)估，體會(huì)到術(shù)中使用大量溫(35～40 ℃)生理鹽水清洗腹腔，可促進(jìn)腸管的血液循環(huán)，加速毒性物質(zhì)的排出，提高患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性，并有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。對(duì)于腸穿孔的處理則可視腸管病變情況及患者的狀況選擇相應(yīng)的術(shù)式：①對(duì)身體情況較好，無糖尿病及高血壓病史且穿孔小、穿孔時(shí)間短(小于8 h)，腹腔內(nèi)污染不重，腸管內(nèi)無干結(jié)糞便堆積者可考慮行Ⅰ期穿孔修補(bǔ)術(shù)[10]，但該手術(shù)方式發(fā)生再次穿孔及瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此不推薦使用[11]；②對(duì)穿孔小于1/3 管徑，污染較輕，腸管水腫較輕，血供尚可的患者，可行局部清創(chuàng)、穿孔修補(bǔ)及橫結(jié)腸造瘺術(shù)；③對(duì)穿孔且合并局部腸管血運(yùn)欠佳者，可采用部分腸管切除、吻合及橫結(jié)腸造瘺術(shù)。該術(shù)式較為安全可靠，二期還瘺相對(duì)容易；④對(duì)污染重、穿孔大于1/3 管徑者，采用Hartmann術(shù)較為穩(wěn)妥，但該方式常使二期還瘺時(shí)難度增大；⑤對(duì)乙狀結(jié)腸中、上部的穿孔，若腸管長度足夠，可直接將穿孔腸段外置造瘺。術(shù)中操作應(yīng)輕柔、腹腔沖洗要干凈和減少對(duì)組織器官的過多操作刺激，均是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。術(shù)后處理必須加強(qiáng)抗感染、抗休克，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。此類患者多為老年人，身體虛弱，臥床時(shí)間長，多有合并心肺腦血管病變，應(yīng)注意心肺功能監(jiān)測(cè)，避免出現(xiàn)心律失常、呼吸衰竭等并發(fā)癥。對(duì)于Ⅰ期切除吻合術(shù)患者，腹腔引流管最好在7～10 d 后拔管為宜，因?yàn)榇蟛糠帜c瘺發(fā)生在術(shù)后一周以內(nèi)，過早拔管對(duì)并發(fā)癥的診斷與治療不利，應(yīng)引起注意。

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