單 勇, 徐漢軍, 陳 明, 許 斌

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬泰州市第二人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 泰州, 225500;2. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 南京, 210000)

隨著現(xiàn)代碎石技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐步被各種微創(chuàng)治療方式所替代，輸尿管軟鏡技術(shù)(FURS)已成為處理腎輸尿管結(jié)石重要的手段之一。Marshall[1]于1964年首次報(bào)道FURS用于臨床診斷，近20年FURS的應(yīng)用快速發(fā)展，被常規(guī)應(yīng)用于腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的治療。FURS的術(shù)后并發(fā)重癥感染是輸尿管軟鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2], 本研究對326例FURS術(shù)后并發(fā)重癥感染患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入326例患者，男210例，女116例，平均年齡37.8歲; 腎結(jié)石265例，輸尿管結(jié)石61例; 結(jié)石直徑0.9～2.5 cm。術(shù)前存在發(fā)熱6例，在藥物控制感染或留置雙J管控制感染后手術(shù)。經(jīng)預(yù)留雙J管2～4周后二期碎石手術(shù)患者202例，一期碎石124例。

1.2 方法

患者實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉，膀胱截石位。F8/9.8硬性輸尿管鏡探查輸尿管達(dá)腎盂內(nèi)，進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張并排除狹窄，輸尿管引導(dǎo)鞘置入困難、存在明確感染、異位腎或孤立腎患者預(yù)留雙J管2～4周后二次碎石手術(shù)。

硬性輸尿管鏡探查后，直視下留置工作導(dǎo)絲(0.038 mm)盤曲于腎盂內(nèi)，退出硬性輸尿管鏡，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F14輸尿管引導(dǎo)鞘(Cook Medical, Bloomington, IN, USA), 觀察有尿液流出后，拔除工作導(dǎo)絲，置入F7.5輸尿管軟鏡觀察尋找結(jié)石，低能量(0.6～0.8 J)高頻率(15～20 Hz)鈥激光(220 μm)蟲蝕樣粉末化碎石，碎石取石結(jié)束后留置F6雙J管2～4周，無發(fā)熱或菌血癥術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后實(shí)施常規(guī)廣譜抗生素2 d。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果和碎石成功率

所有病例均一次碎石，平均手術(shù)時(shí)間(56.4±18.5) min, 住院時(shí)間(3.7±1.4) d, 總碎石成功率98.2%(320/326), 其中經(jīng)預(yù)留雙J管2～4周后二期碎石手術(shù)患者202例，一期直接碎石124例。術(shù)后發(fā)熱12例(3.7%), 重癥感染導(dǎo)致感染性休克發(fā)生率為1.5%, 均救治成功，無重癥感染患者及死亡患者。

2.2 合并重癥感染情況

感染性休克患者5例，均碎石成功。其中3例術(shù)中輸尿管引導(dǎo)鞘置入困難，位于輸尿管中上段。2例術(shù)前未預(yù)放置雙J管，一期碎石。其余3例在留置雙J管后2～4周行二期碎石手術(shù)。術(shù)后0～6 h內(nèi)出現(xiàn)低血壓、心率加快、反復(fù)寒顫高熱、伴或不伴淺昏迷、術(shù)后早期血白細(xì)胞(0.6～42.0)×109/L, 血乳酸(1.7～4.2) mmol/L。血培養(yǎng)均為大腸埃希菌陽性。

2.3 感染性休克的治療

5例患者均有持續(xù)低血壓，予以靜脈泵入去氧腎上腺素或多巴胺升壓治療后，發(fā)生感染性休克后36～105 h休克癥狀完全消除，未發(fā)生多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

感染是FURS最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3.0%[3-5]。輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘的使用可保證沖洗水循環(huán)、視野清晰、腎盂內(nèi)壓低、減小鏡體旋轉(zhuǎn)時(shí)的阻力，便于取石及術(shù)中細(xì)小結(jié)石顆粒的排出，縮短手術(shù)時(shí)間，可避免鏡體反復(fù)進(jìn)出造成輸尿管損傷。而無引導(dǎo)鞘或引導(dǎo)鞘未到達(dá)腎盂時(shí)沖洗效果差、視野不清晰、腎盂內(nèi)壓高，影響碎石效果、延長手術(shù)時(shí)間，且加重逆行感染，誘發(fā)菌血癥或感染性休克[6-8]。本組有3例感染性休克患者，其中1例未使用引導(dǎo)鞘，使用引導(dǎo)鞘患者的引導(dǎo)鞘出水不暢，腎盂內(nèi)沖洗壓力較高，考慮感染性休克與腎盂內(nèi)壓高有關(guān)。研究[9-11]表明, 86.0%的FURS均應(yīng)用了引導(dǎo)鞘，本研究認(rèn)為常規(guī)使用輸尿管引導(dǎo)鞘可保證腎盂內(nèi)壓低，預(yù)防感染。

本研究最早1例患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓及心率增快，其余在術(shù)后0～6 h出現(xiàn)寒顫高熱、心率快、低血壓、意識障礙，進(jìn)展快，血培養(yǎng)陽性。5例患者術(shù)前均無發(fā)熱，尿常規(guī)白細(xì)胞0～, 1例尿培養(yǎng)陽性(大腸埃希菌), 2例為輸尿管上段結(jié)石一期碎石患者，術(shù)中結(jié)石上移進(jìn)入腎盂內(nèi)，術(shù)前存在輸尿管梗阻及腎盂內(nèi)感染，可能有未治愈感染的可能，一期碎石感染發(fā)生率高。本研究認(rèn)為，輸尿管上段結(jié)石一期碎石患者術(shù)中需保證輸尿管引導(dǎo)鞘位于腎盂出口處，保證沖洗水循環(huán)引流通暢，低壓沖洗，引導(dǎo)鞘置入困難者建議二期碎石術(shù)。術(shù)前控制感染，尤其是感染性結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，建議預(yù)留雙J管充分引流后再進(jìn)行二次手術(shù)，結(jié)石負(fù)荷較大者建議分次手術(shù)以縮短手術(shù)時(shí)間，有利于預(yù)防感染性休克。早期抗休克可輸注新鮮血漿、充分?jǐn)U容，低血壓需及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，避免低血壓時(shí)間長導(dǎo)致重要臟器灌注不足，本組中有1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)昏迷為首要癥狀。建議采用抗生素治療時(shí)首選亞胺培南西司他丁鈉，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)需聯(lián)合抗陽性球菌治療，本組中2例聯(lián)合抗生素, 1例三聯(lián)抗真菌治療后好轉(zhuǎn)，軟鏡術(shù)后合并重癥感染。

綜上所述, FURS術(shù)后重癥感染的防治是提高FURS安全性的重點(diǎn)，術(shù)前存在未控制的感染和術(shù)中腎盂內(nèi)高壓是術(shù)后重癥感染的危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及早抗感染、抗休克治療是治療成功的關(guān)鍵。