河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院（473000）焦長(zhǎng)麗

靜脈用藥是臨床常見(jiàn)的給藥途徑，其具有起效快、無(wú)首關(guān)效應(yīng)等優(yōu)勢(shì)[1]。但藥物直接進(jìn)入循環(huán)，因而也存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，其也是臨床用藥所關(guān)注的重點(diǎn)。特別是針對(duì)孕產(chǎn)婦、新生兒及兒童，其群體較為特殊，無(wú)論是在生理功能、身體發(fā)育還是體液體質(zhì)量等方面均存在差異，行靜脈給藥過(guò)程中也會(huì)產(chǎn)生不同的藥物效應(yīng)，醫(yī)囑稍有不當(dāng)即可造成嚴(yán)重的不良影響[2][3]。本院通過(guò)經(jīng)藥師審核靜脈用藥醫(yī)囑及時(shí)干預(yù)靜脈醫(yī)囑中產(chǎn)生的不合理醫(yī)囑，并通過(guò)向醫(yī)護(hù)人員的積極反饋予以干預(yù)，以提升臨床用藥安全性及有效性?，F(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取2015年1月～2017年10月本院靜脈藥物調(diào)配中心執(zhí)行的配液醫(yī)囑1246370條，藥師審核發(fā)現(xiàn)2018條不合理醫(yī)囑。

1.2 方法 參照藥品說(shuō)明書(shū)、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、《459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表》、17版《新編藥物學(xué)》及《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》對(duì)不合理醫(yī)囑原因進(jìn)行分析，在與醫(yī)師進(jìn)行有效溝通后，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 藥物用法用量不合理 776條（38.45%），包括頭孢菌素類藥物用藥過(guò)量、克林霉素或利巴韋林濃度過(guò)高、長(zhǎng)春西汀或氯化鉀濃度超量等。

2.2 溶媒選擇不合理 456條（22.60%），包括多烯磷脂酰膽堿與含水電解質(zhì)溶液混合、青霉素與葡萄糖溶液混合、硫辛酸與葡萄糖溶液、林格氏溶液或其他可能與硫基或二硫鍵起反應(yīng)的溶液混合、卡鉑與氯化鈉溶液混合等。

2.3 配伍禁忌 207條（10.26%），包括維生素C注射液與維生素K1注射或液胰島素注射液配伍、維生素B6注射液與地塞米松磷酸鈉注射液后復(fù)方氯化鈉注射液配伍、頭孢曲松鈉與含鈣溶液配伍、紅霉素與酸性溶液配伍、電解質(zhì)溶液與脂肪乳配伍等。

2.4 超說(shuō)明書(shū)用藥 183條（9.07%），包括給藥途徑超說(shuō)明書(shū)，如金葡素注射液應(yīng)為肌內(nèi)注射，但臨床實(shí)際給藥途徑為靜脈滴注；給藥劑量超說(shuō)明書(shū)，如鹽酸氨溴索說(shuō)明書(shū)中表明12歲以上兒童及成人，15mg/次，2～3次/d，緩慢靜滴，部分嚴(yán)重病例可增加至30mg/次，2～3次/d，但臨床實(shí)際用藥為150mg/次，2次/d；如七葉皂苷鈉注射液的最大劑量為20mg/d，加大劑量使用會(huì)有急性腎功能衰竭或嚴(yán)重靜脈炎發(fā)生，而本院應(yīng)用中多發(fā)現(xiàn)靜脈炎；如硫普羅寧注射液應(yīng)為0.2g/次，1次/d，靜滴，但臨床實(shí)際給藥為0.2g/次，2次/d，靜滴，且存在溶媒選擇不當(dāng)?shù)那闆r；藥物選擇不當(dāng)，如給某外傷入院孕婦開(kāi)具吡拉西坦注射液等。

2.5 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤 135條（6.69%），包括未組成醫(yī)囑、輸入數(shù)量錯(cuò)誤及醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間錄入錯(cuò)誤等。

2.6 聯(lián)合用藥不合理 121條（6.00%），包括順鉑與硫辛酸注射液聯(lián)用、順鉑與紫杉醇聯(lián)用、亞胺培南-西司他丁鈉與維生素C注射液或碳酸氫鈉注射液聯(lián)用等。

2.7 給藥途徑不合理 79條（3.91%），如肝素鈉本為封管用卻選成靜滴；注射劑誤為口服；非靜注藥物出現(xiàn)在靜滴醫(yī)囑中。

2.8 重復(fù)給藥 61條（3.02%），包括門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液與氯化鉀注射液聯(lián)合給藥、美羅培南與頭孢哌酮鈉/舒巴坦聯(lián)合給藥等。

3 干預(yù)方法及結(jié)果

3.1 干預(yù)方法 ①通過(guò)電話或書(shū)面形式通知醫(yī)師修改醫(yī)囑；②通過(guò)護(hù)士代為轉(zhuǎn)告醫(yī)師修改醫(yī)囑；③若存在無(wú)法與醫(yī)師取得有效聯(lián)系的情況則暫緩醫(yī)囑調(diào)配；④建議醫(yī)師在使用新藥前仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，醫(yī)囑開(kāi)立后再次核對(duì)配伍、劑量、頻次、溶媒、給藥途徑等；⑤針對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)，并及時(shí)反饋至臨床科室備用。

3.2 干預(yù)結(jié)果 經(jīng)同步有效干預(yù)后，不合理醫(yī)囑的檢出率下降64.63%，多數(shù)醫(yī)師均可接受藥師審核結(jié)果并修改醫(yī)囑。

4 討論

藥師對(duì)醫(yī)囑實(shí)施干預(yù)已成為規(guī)范合理用藥的重要手段，通過(guò)藥師對(duì)不合理醫(yī)囑實(shí)施同步干預(yù)不僅利于規(guī)范合理用藥，同時(shí)也可降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛[4]。

本研究針對(duì)2015年1月～2017年10月本院靜脈藥物調(diào)配中心執(zhí)行的配液醫(yī)囑1246370條進(jìn)行藥師審核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2018條不合理醫(yī)囑，分析其原因發(fā)現(xiàn)，主要以藥物用法用量不合理、溶媒選擇不合理、配伍禁忌為主，其中藥物用法用量不當(dāng)主要以超劑量使用為主，故在針對(duì)此類醫(yī)囑審核時(shí)需謹(jǐn)慎。溶媒選擇不合理僅次于藥物用法用量不合理，其不僅會(huì)影響藥物發(fā)揮治療效果，且可使得藥物降效或發(fā)生反應(yīng)，因而臨床用藥過(guò)程中應(yīng)重視藥物的溶媒選擇，如青霉素、硫辛酸注射液宜以氯化鈉注射液為溶媒，純中藥制劑宜以5%葡萄糖注射液為溶媒[5][6]。配伍禁忌，指的是兩種以上藥物混合使用或制成制劑出現(xiàn)的體外相互作用，產(chǎn)生藥物水解、中和或破壞失效等現(xiàn)象，其可表現(xiàn)出肉眼不可見(jiàn)理化性質(zhì)改變或產(chǎn)生氣體、沉淀、渾濁、變色等。因而在臨床應(yīng)用過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)明確藥物相關(guān)配伍，以提升醫(yī)囑開(kāi)立合理性及準(zhǔn)確性。本研究通過(guò)藥師同步審核干預(yù)后發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑的檢出率下降64.63%，多數(shù)醫(yī)師均可接受藥師審核結(jié)果并修改醫(yī)囑，說(shuō)明實(shí)施藥師審核干預(yù)可有效降低不合理醫(yī)囑的開(kāi)具率，提升臨床用藥效果。適時(shí)調(diào)配干預(yù)及有效溝通是及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)囑修改、保障患者治療效果的有效手段。本研究認(rèn)為在針對(duì)特殊人群的用藥過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格限制用藥以降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，特別是兒童用藥，若藥物說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定兒童用藥劑量，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行說(shuō)明書(shū)上的規(guī)定，防止用藥劑量過(guò)多產(chǎn)生不良事件。針對(duì)部分超說(shuō)明書(shū)使用情況，若有充分循證醫(yī)學(xué)及藥學(xué)依據(jù)且經(jīng)臨床長(zhǎng)期使用確認(rèn)其安全性的，可在醫(yī)院允許及患者知情同意的情況下進(jìn)行給藥。

綜上所述，藥師審核靜脈用藥醫(yī)囑可明確不合理醫(yī)囑類型進(jìn)行針對(duì)性同步干預(yù)，利于提升臨床用藥合理性。