王立丹,黃 穗,陳 瑜,王亞囡

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院) 影像中心,湖北 武漢,430016)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是臨床較為常見的消化系統(tǒng)急癥，在新生兒重癥監(jiān)護病房中，該病發(fā)生率高達1%～5%,而極低體質(zhì)量新生兒發(fā)生率可高達32%以上。NEC的發(fā)生率和病死率都較高，對早產(chǎn)兒健康影響較為嚴重[1-2]。NEC早期診斷與預(yù)后具有很強的相關(guān)性，腹部X線檢查為NEC臨床診斷的重要依據(jù)，在新生兒NEC早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)后評估中具有很高的應(yīng)用價值[3-4]。本研究探討腹部X線成像在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎早期診斷中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月—2018年2月本院收治的135例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎早期患兒腹部X線與US檢查資料，其中男73例，女62例;早產(chǎn)兒97例，胎齡31～37周，平均胎齡(35.7±2.9)周，平均體質(zhì)量1 677.0 g;足月兒38例;發(fā)病年齡3 h～10 d,1 d內(nèi)89例,1 d以上46例;臨床表現(xiàn): 腹脹87例，腹瀉62例，便血31例，大便隱血陽性78例，發(fā)熱29例。排除腸道畸形、嚴重敗血癥，壞死性小腸結(jié)腸炎癥狀在3 d內(nèi)消失的患兒。

1.2 研究方法

X線檢查采用德國飛利浦DR 500 mA X射線機或德國西門子床邊X線機，拍攝患兒仰臥前后位，仰臥水平側(cè)位2張腹部X線片。觀察患兒腸管形態(tài)、腸管擴張情況、腸管壁厚、腸腔出現(xiàn)液氣平面等征象。由本院2名及以上具有豐富經(jīng)驗的放射科醫(yī)生共同分析影像學表現(xiàn)并出具書面診斷結(jié)果。

超聲檢查采用彩色多普勒超聲設(shè)備檢查，患兒取仰臥位，采用線陣超聲探頭，對患兒腹腔進行大面積掃查。動態(tài)觀察患兒的腸管形態(tài)、腸管擴張情況、腸管壁厚、腸壁黏膜下或漿膜下是否有氣體回聲、門靜脈是否積氣、腸腔積液情況，由本院2名及以上具有豐富經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生共同分析影像學表現(xiàn)并出具書面診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標

① NEC早期患兒X線征象分析及例數(shù)。② 對比X線與超聲兩種檢查方法對NEC患兒早期診斷。早期診斷評判標準: ① 檢出。出現(xiàn)典型的早期X線或US征象且經(jīng)臨床驗證為NEC早期患兒。② 漏診。未出現(xiàn)典型早期X線或US征象但經(jīng)臨床驗證為NEC早期患兒。③ 誤診。X線或超聲診斷為NEC,但經(jīng)臨床證實非NEC病例。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究相關(guān)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0處理，采用EpiData 3.0軟件進行雙份錄入，并對數(shù)據(jù)進行核查，確保輸入數(shù)據(jù)的準確性。計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗;設(shè)置檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 NEC早期X線征象分析

X線征象明顯表現(xiàn)為NEC早期77例。早期X線均表現(xiàn)為腸動力異常，出現(xiàn)動力性腸梗阻，腸管充氣并擴張，部分呈連續(xù)管型，腸壁間隔不規(guī)則增厚達3 mm以上，仰臥水平側(cè)位可見小腸內(nèi)短小液平。經(jīng)X線征象診斷的NEC早期病例中，腸曲輕度擴張56例，明顯擴張24例，部分擴張13例;腸曲狹窄、形態(tài)僵直62例，排列紊亂56例;腸壁間隔不規(guī)則增厚>3 mm、內(nèi)部模糊57例。腸壁積氣35例，門靜脈積氣18例，膈下游離氣體12例。

2.2 X線和US早期診斷效果比較

比較135例NEC早期患兒X線和US檢查資料。根據(jù)患兒X線/超聲征象與臨床確診資料顯示,X線、US診斷出NEC早期例數(shù)分別為107、115例，出現(xiàn)漏診18、16例，誤診10、4例。結(jié)果表明,X線檢查和US檢查兩種方法均存在一定的漏診率和誤診率,US正確檢出率為85.2%,高于X線79.3%,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是一種臨床常見的危重新生兒消化道疾病，該癥在早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒中發(fā)病率極高[5],對患兒的健康狀況產(chǎn)生顯著影響。NEC為獲得性急腹癥，發(fā)病時間早(一般為出生后數(shù)小時到2周內(nèi))、病程進展快，死亡率高，絕大多數(shù)學者認為,NEC早期發(fā)現(xiàn)及治療預(yù)后良好，而重癥者通常采取手術(shù)治療，治療難度顯著加大，治療費用昂貴，預(yù)后比較差。目前,NEC病因尚未完全明了，但科學研究證明胎齡情況(早產(chǎn))、免疫功能異常、喂養(yǎng)方式、致病菌感染、炎癥反應(yīng)等與該病呈現(xiàn)顯著相關(guān)性。目前普遍認為發(fā)病因素為: ① 早期腸道供血量不足。從理論上講，任何影響腸道血液流通的因素都有引發(fā)NEC發(fā)病可能。其機制是由于機體缺氧而為了保障心、腦等重要器官血液供應(yīng)，機體代償反應(yīng)調(diào)節(jié)全身血液重新分配，腸道黏膜血液供應(yīng)減少，進而導(dǎo)致局部腸管痙攣，腸系膜血管強烈收縮使腸蠕動異常，腸道擴張受限。主要發(fā)病原因有新生兒窒息、休克、肺透明膜病、低血壓等。② 致病菌感染。大腸桿菌，梭狀芽胞桿菌等在患兒消化道內(nèi)過度繁殖，因新生兒免疫功能低下造成腸黏膜損傷或感染性休克。腸壁積氣是由腸道產(chǎn)氣菌進行腸黏膜或黏膜下肌層引發(fā)[6]。③喂養(yǎng)方式。高滲乳汁喂養(yǎng)損傷腸黏膜。臨床上，NEC患兒常表現(xiàn)出腹脹、腹瀉、嘔吐、拒奶、血便或帶血大便癥狀。NEC早期與典型期通常采用保守治療，早發(fā)現(xiàn)治療效果顯著，出現(xiàn)膈下游離氣體則須立即采取手術(shù)治療[7]。

X線具有圖像清晰、操作簡單、省時高效、經(jīng)濟性好等優(yōu)點，在NEC診斷中得到了廣泛應(yīng)用。一旦出現(xiàn)不明原因的持續(xù)腹脹、腹瀉、嘔吐、便血者，本院均按照NEC疑似病例進行檢查并及時攝腹部X線片。若平片中腸道呈管狀擴張，腸壁增厚>3 mm,側(cè)臥位片，腸腔出現(xiàn)液氣平面等動力性腸梗阻X線征象，即癥狀表征為NEC早期，此時治療可顯著遏制病情發(fā)展，為保守治療爭取有利時機，患兒癥狀一般都可以顯著改善。若X線平片顯示腸壁積氣，呈現(xiàn)串珠樣或環(huán)狀或條帶狀透亮影、結(jié)腸壁或胃壁可見積氣、門靜脈積氣等征象，則可確診為NEC病例。腸壁囊樣積氣與門靜脈積氣、腸穿孔已提示本病出現(xiàn)預(yù)后不良征象，需立刻進行手術(shù)治療。X片早期征象鑒別需與以下疾病征象區(qū)分: ① 機械性小腸梗阻,X線征象無腸間隙增寬表現(xiàn)，腸壁積氣現(xiàn)象。② 先天性巨結(jié)腸癥。腹部X線平片為機械性腸梗阻征象，多呈現(xiàn)低位腸梗阻，臨床出現(xiàn)腹脹、排便困難現(xiàn)象，無血便與大便隱血陽性。便血和大便隱血陽性是腸黏膜受損的直接表現(xiàn)，屬于NEC特征之一。③ 胎糞性腹膜炎。較易觀察到串珠樣腸壁積氣影，但該癥早期伴有腹腔集液。

王忠等[8]總結(jié)分析了35例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的X線征象，結(jié)果顯示35例NEC患兒均出現(xiàn)腸道動力性改變，腸壁積氣21例，肝門靜脈積影5例，腸穿孔氣腹7例，提示NEC早期X線征象特異性不明顯，主要為腸管動力性改變。本研究中，NEC早期檢出病例X線均表現(xiàn)腸動力異常，出現(xiàn)腸管擴張腸壁增厚等征象，但因許多NEC早期腸道內(nèi)氣體變化輕微，無法清晰顯示腸梗阻具體部位，導(dǎo)致漏診[9]。鄒全等[10]比較了84例NEC患兒超聲與X線檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑似組腹部超聲發(fā)現(xiàn)腸壁積氣及門靜脈積氣的比例顯著高于X線平片，具有更高的檢出率。本研究135例X線表現(xiàn)為早期107例，檢出數(shù)低于US 115例;X線漏診數(shù)、誤診數(shù)多于US;US檢出正確率顯著高于X線(P<0.05),2組檢查方法具有較為接近的診斷效果。但從影像特點方面看，超聲檢查可動態(tài)顯示出腸壁蠕動，腸壁厚度、腸壁回聲變化，顯示更豐富的影像信息，可準確判斷腸梗阻的發(fā)生，并可顯著區(qū)分其他原因?qū)е碌母姑洶Y狀[10],大大提高了檢出率[11]。由于X線操作簡便，節(jié)約時間，價格低廉，放射科醫(yī)生臨床經(jīng)驗更豐富等原因[12],X線仍然是NEC早期檢查的重要手段;超聲檢查由于探頭靈敏度不高，圖像模糊問題有待進一步解決，尚未得到廣泛認可。目前,X片與US檢查結(jié)合臨床癥狀綜合判斷是NEC確診的重要檢查方法，未來隨著探頭靈敏度的提高,US在NEC早期診斷方面應(yīng)用前景將會更為廣闊。