鄭州市骨科醫(yī)院（450052）王興歌

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男30例，女8例；年齡7～52歲，平均(28±0.5)歲。均為足踝部軟組織缺損伴骨外露或肌腱外露，均為我院創(chuàng)傷骨科住院患者。其中24例為經外院處理后傷口感染轉來本院，經培養(yǎng)均有致病菌生長(綠膿桿菌為主)；合并骨折32例，合并血管神經損傷28例。入院至行皮瓣移植手術時間4～20d，平均為(9.1±0.9)d。以腹壁下動脈為蒂的游離胸臍穿支皮瓣修復12例，為提高手術成功率，所有皮瓣切取前先處理受區(qū)，確定受區(qū)供血動脈可正常噴血后方切取游離皮瓣。

1.2 手術方法 所有手術都由同一個外科醫(yī)生完成。硬膜外麻醉下使用止血帶和氣囊止血帶。清創(chuàng)后測量缺損面積，皮瓣面積大于缺損面積的10%。根據受區(qū)胸臍皮瓣的大小，進行皮瓣切除、游離皮瓣[1]。切入腹壁下動脈穿支，毗鄰2cm×2cm的前腹直肌鞘，左下腹下血管及蒂皮瓣連接皮瓣，觀察皮瓣血循環(huán)，并用濕鹽水包裹。將游離皮瓣移植到受區(qū)[2]，與受體血管吻合修復創(chuàng)面。如果皮瓣寬度大于8cm，必要時應采用游離植皮處理殘余創(chuàng)面。術后應更加注重保暖，切忌貪涼，禁止使用抗生素、石膏或支架。待2周后方可進行適當的活動。

1.3 治療效果 38例皮瓣Ⅰ期愈合36例，1例股前外穿支皮瓣遠端部分表皮壞死，予以換藥后21d愈合；另1例小面積股前外穿支皮瓣(4cm×5.5cm)術后1d出現靜脈危象，予以急診探查發(fā)現皮下血腫壓迫靜脈回流，徹底止血，清除血腫后皮瓣順利愈合無壞死。平均住院時間(20.7±0.7)d，術后隨訪時間3～12個月，平均(7.0±0. 4)個月，3例股前外皮瓣患者失訪。胸臍穿支皮瓣和游離股前外穿支皮瓣患者術后12個月左右恢復S2級以上感覺的比例分別達66.7%、100.0%。

2 護理

2.1 術前護理 因患者術后必須臥床，腿部姿勢則需要采用抬高的體位，因此，應向患者說明肢體固定的方法及其重要性，其目的是為了更好地使患者掌握其舒適的體位，在患者使用便盆、尿壺以及床上大小便等相關方面進行系統(tǒng)的指導和鍛煉。術前，應對擬行VSD覆蓋的肢體創(chuàng)面周圍皮膚有無瘢痕、破損、感染情況進行了解，術前1d備皮，并對手術區(qū)域的皮膚進行清洗。在手術前期，應確定多普勒超聲血流儀檢查患側脛前，脛后動脈情況是否與常規(guī)應用相一致，并證實肢體無供血障礙。

2.2 VSD術后護理 VSD治療的患者需臥床休息，并對患者的飲食、臥床時的功能鍛煉等進行指導，包括：高纖維素、優(yōu)蛋白飲食，臥床深呼吸鍛煉、翻身等，預防與臥床相關的便秘、墜積性肺炎、深靜脈血栓以及肌肉萎縮等并發(fā)癥。并將引流部位抬高10°～20°，與此同時，確保引流管的出口位置較低，便于更好地進行消腫和引流。通過留置的沖洗管，給予0.9%氯化鈉溶液或者肝素鈉+0.9%氯化鈉溶液沖洗，2次/d可以加速創(chuàng)面滲出壞死組織的排出并避免凝血塊堵管。

2.3 皮瓣移植術后護理 術后，患者至少嚴格臥床1周以上，患者在心理上承受更多的壓力和負擔。此時，需要護士配合醫(yī)生向患者介紹以往手術成功患者的治療經過及隨訪結果，消除患者的疑慮，減輕思想負擔，以良好的心態(tài)配合后續(xù)治療。

3 討論

對于皮瓣的成活最致命的是感染因素，而應用VSD的優(yōu)點在于:首先，有效減少以至避免感染的發(fā)生，及時去除創(chuàng)面滲出物，控制感染；其次，生物半透膜的封閉作用，可使創(chuàng)面與外界形成良好的隔絕性，進而，能有效與醫(yī)源性感染與交叉感染隔離；最后，可控制負壓能夠刺激創(chuàng)面肉芽生長；VSD的使用在很大程度上將換藥的次數大大降低，在一定程度上對患者因感染造成的痛苦形成有效的降低，同時，醫(yī)務人員工作量也會逐漸減少。術后血管易受環(huán)境影響發(fā)生危象，對術后護理及觀察提出更高要求。VSD及穿支皮瓣手術治療的成功離不開周到細致的護理工作。VSD術后護理的重點在于維持可靠的負壓狀態(tài)，而穿支皮瓣術后更需要護士嚴密的觀察和高度的責任心，及時發(fā)現問題并給予適當的護理指導和康復訓練，才能爭取最佳的治療效果。