李偉，范衛(wèi)澤，傅向華，郝國貞，姜云發(fā)，谷新順

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊050000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者予以直接PCI治療可快速恢復(fù)心外膜血流灌注，但仍有部分患者終因心肌組織灌注不良、處于瀕死狀態(tài)的心肌得不到挽救而使得直接PCI的臨床獲益明顯降低，此現(xiàn)象稱為無復(fù)流現(xiàn)象。到目前為止，有多種技術(shù)手段用來評估直接PCI術(shù)后心肌組織灌注程度[1]，如心肌壞死標(biāo)記物峰值水平、心肌酶峰曲線下面積、術(shù)后完全ST段回落程度、術(shù)后TIMI心肌組織灌注分級(TMBG/TMPG)、單光子發(fā)射計算機化斷層顯像(SPECT)、心肌核磁共振顯像(CMR)等。無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的潛在機制仍不明確，推測由復(fù)雜的多重病理生理學(xué)機制參與到無復(fù)流發(fā)生發(fā)展過程中，如氧化應(yīng)激學(xué)說、炎癥反應(yīng)學(xué)說等[2]。紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)是測量循環(huán)血液中紅細(xì)胞體積大小變異程度的一項指標(biāo)，以往將其用于貧血的形態(tài)學(xué)鑒別診斷[3]。但同時，RDW水平升高亦與炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激有緊密關(guān)聯(lián)，并可提示急性/慢性心臟病不良的臨床預(yù)后[4]。截至目前，關(guān)于無復(fù)流現(xiàn)象預(yù)測因素的研究已較多，但仍無肯定結(jié)論。2015年9月～2016年12月，我們探討了RDW對STEMI行直接PCI治療患者心肌灌注水平及預(yù)后預(yù)測的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月～2016年12月首發(fā)急性STEMI患者135例，患者均符合下列入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病12 h內(nèi)，典型胸痛癥狀持續(xù)超過30 min；②在至少兩個連續(xù)的心電導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.1 mV。排除行藥物保守治療或轉(zhuǎn)診至外科治療的患者8例，基礎(chǔ)心電圖上存在左室肥厚的表現(xiàn)(定義為Sokolowe Lyon電壓>35 mV)患者2例，不能完成6個月隨訪者1例，入院時存在貧血者2例，溶栓治療者3例。最終，119例患者入選至本研究中，男91例、女28例。

1.2 研究方法 CAG/PCI手術(shù)操作均經(jīng)橈動脈入徑完成，替羅非班必要時給藥。入院時檢測血液學(xué)指標(biāo)，包括血常規(guī)(紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、RDW、白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)、血小板計數(shù)等)、血脂、肝功能、腎功能等。同時檢測炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。完全ST段回落定義為術(shù)后90min較入院時ST段抬高之和下降≥70%，并以此作為反映術(shù)后心肌再灌注程度的心電學(xué)指標(biāo)。據(jù)此將研究對象分為兩組，術(shù)后未達(dá)完全ST段回落32例(無復(fù)流組)，術(shù)后實現(xiàn)完全ST段回落87例(正常復(fù)流組)。術(shù)后1周行超聲心動圖檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)及室壁運動情況。主要不良心血管事件(MACEs)定義：①心源性猝死；②復(fù)發(fā)心肌梗死；③靶血管血運重建(TVR)。隨訪住院期間及出院后6個月內(nèi)的聯(lián)合終點事件。

2 結(jié)果

2.1 無復(fù)流組與正常復(fù)流組基線臨床資料比較 無復(fù)流組、正常復(fù)流組在年齡、性別、既往病史(高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥)、體質(zhì)量指數(shù)、入院時Killip分級、血流動力學(xué)參數(shù)(收縮壓、舒張壓、心率)方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。無復(fù)流組和正常復(fù)流組分別有56.3%和55.2%的患者為前壁心肌梗死。實驗室檢查方面，無復(fù)流組和正常復(fù)流組的RDW分別為14.8%± 1.2%和13.5%±1.0%，hs-CRP分別為(131±36)、(89±30)mg/L，兩組RDW、hs-CRP比較，P均<0.05。兩組患者直接PCI術(shù)后梗死相關(guān)動脈達(dá)TIMI血流3級的比例分別為71.9%和92.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)，植入支架的長度和直徑無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

2.2 RDW對直接PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，以RDW預(yù)測直接PCI術(shù)后無復(fù)流時，所得的ROC曲線下面積為0.791(P<0.000 1, 95%CI0.691～0.891)。當(dāng)RDW=14.5%時，預(yù)測無復(fù)流的敏感度為68.8%，特異度為85.1%，Youden指數(shù)最高，預(yù)測價值最大，故以14.5%為最佳截斷點。RDW≥14.5%者37例，RDW<14.5%者82例。兩者于直接PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的比例分別為59.5%(22/37)和12.2%(10/82)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪6個月，37例RDW≥14.5%者中死亡3例，復(fù)發(fā)心梗5例，靶血管血運重建7例；82例RDW<14.5%者中死亡1例，復(fù)發(fā)心梗4例，靶血管血運重建5例，二者死亡、復(fù)發(fā)心梗、靶血管血運重建率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪6個月時RDW≥14.5%者無MACEs生存率低于RDW<14.5%者(P<0.05)。

2.3 RDW與hs-CRP的相關(guān)性 RDW與hs-CRP呈線性正相關(guān)(r=0.576，P<0.05)。

3 討論

急性STEMI的首選治療方法為直接PCI治療，以便盡早、持續(xù)、充分、有效地恢復(fù)IRA的血流灌注及受損心肌微循環(huán)再灌注，限制心肌梗死面積的擴大，挽救瀕死心肌，預(yù)防心室重構(gòu)，改善心功能和患者的短期及長期臨床預(yù)后。盡管多數(shù)患者從直接PCI中獲益，但仍有相當(dāng)一部分患者盡管其冠脈靶病變得到有效治療，但心肌水平的再灌注仍不理想，表現(xiàn)為心電圖上抬高的ST段未完全回落(STR≤70%或50%)和/或冠脈造影上顯示術(shù)后心肌灌注不良(TMBG≤2級)，這種現(xiàn)象稱之為無復(fù)流現(xiàn)象，這部分患者比例可高達(dá)40%[5]。無復(fù)流的發(fā)生增加了患者的院內(nèi)病死率、惡性心律失常及心衰的發(fā)生率，同時，因其可導(dǎo)致術(shù)后心梗復(fù)發(fā)或心肌梗死面積擴大，故直接影響患者的長期預(yù)后[6]。無復(fù)流的發(fā)生可能是多重病理生理學(xué)因素綜合作用的結(jié)果，缺血-再灌注損傷(IRI)是無復(fù)流發(fā)生重要的病理生理環(huán)節(jié)，其可能機制：動脈粥樣硬化斑塊碎片及血栓物質(zhì)等造成的機械性阻塞、血管自主調(diào)節(jié)通路的改變、外源性凝血途徑激活、白細(xì)胞粘附聚集、微循環(huán)缺血、水腫及縮血管物質(zhì)的釋放等[7]。

RDW的臨床應(yīng)用以往僅限于貧血的形態(tài)學(xué)鑒別診斷[3]，事實上，RDW水平升高預(yù)示急性心肌梗死者、心衰者、穩(wěn)定性心絞痛者、行PCI治療者的不良臨床預(yù)后[4]。在RDW診斷急性心肌梗死方面，Lippi等[8]開展了一項研究，入選連續(xù)成年ACS患者2304例，發(fā)現(xiàn)可用RDW對這些患者進(jìn)行臨床危險分層，因為以入院時RDW水平繪制的ROC曲線下面積有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)RDW截點值為14%時，其預(yù)測ACS患者風(fēng)險的敏感度和特異度分別為79%和50%。本研究結(jié)果顯示，與正常復(fù)流組相比，無復(fù)流組的RDW值更高，hs-CRP水平更高，且二者之間具有良好的線性相關(guān)性；與正常復(fù)流組相比，無復(fù)流組直接PCI術(shù)后梗死相關(guān)動脈達(dá)TIMI血流3級的比例更低；RDW對直接PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生具有預(yù)測價值。當(dāng)RDW=14.5%時，預(yù)測無復(fù)流的敏感度為68.8%，特異度為85.1%；RDW≥14.5%者直接PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的比例明顯高于RDW<14.5%者。隨訪6個月時，RDW≥14.5%者的無MACEs生存率低于RDW<14.5%者。

炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激被高度懷疑為RDW水平變化的重要決定因素。炎癥反應(yīng)可能通過干擾鐵代謝、抑制促紅細(xì)胞生成素(EPO)的產(chǎn)生或骨髓對EPO的敏感性、縮短紅細(xì)胞壽命等作用導(dǎo)致RDW升高[9]。Lappe等[10]從事的一項大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者中，RDW水平與hs-CRP水平明顯相關(guān)，這種相關(guān)性在校正了一系列混雜因素后仍有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，RDW水平與多種炎癥標(biāo)記物均呈明顯正相關(guān)，如hs-CRP、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、IL-6、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、可溶性TNF受體I和可溶性TNF受體Ⅱ。我們的研究在對RDW與hs-CRP作相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，RDW與hs-CRP有良好的線性相關(guān)性。氧化應(yīng)激被認(rèn)為是RDW水平升高的另一個重要機制，紅細(xì)胞有強大的抗氧化能力，保護(hù)機體不受氧化應(yīng)激的損傷，氧化應(yīng)激反應(yīng)破壞了紅細(xì)胞，縮短了紅細(xì)胞的壽命，同時亦會促使不成熟的紅細(xì)胞釋放入外周血液循環(huán)，從而導(dǎo)致RDW升高。在無復(fù)流發(fā)生的眾多病理生理機制中，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激是重要的危險因素，而RDW水平升高又與炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激的增強密切相關(guān)，故我們認(rèn)為，RDW水平升高與無復(fù)流有關(guān)。

Arbel等[11]通過一項大規(guī)模的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，RDW水平升高與不良的臨床預(yù)后間存在關(guān)聯(lián)，這種關(guān)聯(lián)在校正了諸多混雜變量后仍有統(tǒng)計學(xué)意義。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，入院時RDW≥14.5%者行直接PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的比例高于RDW<14.5%者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪6個月時，RDW≥14.5%者無MACEs生存率低于RDW<14.5%者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，對于急性STEMI行直接PCI治療的患者，入院時RDW水平升高可預(yù)測術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生，并可提示隨訪6個月時臨床預(yù)后不良。但本研究是一項單中心、小規(guī)模研究，入選病例數(shù)不多；另外，本研究只關(guān)注了患者入院時有無貧血，即只檢測了血紅蛋白含量，未檢測鐵、葉酸、維生素B12等其他相關(guān)指標(biāo)。研究結(jié)論有待進(jìn)一步確證。