王伯章應(yīng)用桃核承氣湯臨床經(jīng)驗

李 靜

（廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

桃核承氣湯來源于《傷寒論》109條，曰“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。……但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”［1］筆者跟隨王伯章教授臨證期間，每遇瘀血病證應(yīng)用桃核承氣湯療效顯著。桃仁承氣湯方中桂枝溫陽通經(jīng)，與桃仁通陽活血，與芒硝、大黃同用溫通而不助熱、寒下又不涼遏，桃仁配大黃、芒硝破血下瘀。諸藥合用，共奏破血下瘀瀉熱功效。王伯章教授認(rèn)為精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病多與瘀血有關(guān)，首先考慮太陽蓄血證，治療多用桃核承氣湯，并配伍不同方藥。如氣虛無力推動血行，血液瘀滯經(jīng)脈，多見于體虛或高齡氣虛之人，常加黃芪赤風(fēng)湯以益氣活血下瘀；熱病后期，余熱隨經(jīng)煎灼血液，致血液瘀滯，即太陽瘀熱隨經(jīng)，加羚角地黃湯以破血下瘀瀉熱［2］。另葉天士說“初病在氣，久病在血” ，久病瘀血較重者常加白花蛇、麝香、僵蠶等加大破血下瘀之效。

1 痿 證

鐘某，女，85歲，2016年3月5日就診。8個月前因胸12椎體壓縮性骨折行椎體成形術(shù)，術(shù)中骨水泥滲漏壓迫脊髓及神經(jīng)根，致腰痛，雙下肢疼痛無力，左下肢肌力I級、右下肢肌力IV級，經(jīng)椎板減壓及部分骨水泥取出術(shù)，并先后服用活血化瘀、補腎壯骨等中藥治療，癥狀改善不明顯，遷延8個月余，現(xiàn)腰痛，雙下肢無力，以左側(cè)為主，左側(cè)下肢肌力1級，雙下肢疼痛明顯，夜不能寐，每日需口服曲馬多、雙氯芬酸鈉仍難止痛，大便干結(jié)難解、數(shù)日一行。舌淡暗苔薄白，脈沉弦。藥用桂枝10g，桃仁10g，大黃8g（先煎），炙甘草10g，黃芪30g，防風(fēng)10g，赤芍10g，丹參30g，乳香8g，沒藥10g，蜈蚣3條。3月19日診，服12劑后腰痛，左下肢疼痛稍減輕，雙側(cè)下肢仍無力，舌淡暗苔薄白，脈沉弦。藥用桂枝10g，桃仁10g，大黃8g（先煎），土鱉蟲10g，蜈蚣10g，炙甘草5g，五靈脂8g，沒藥10g，羌活10g，秦艽10g，香附10g，紅花3g，牛膝15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，地龍10g。服12劑后腰痛、雙下肢疼痛緩解，夜間可入睡，雙下肢無力減輕，舌淡暗苔薄白，脈弦。藥用桂枝10g，桃仁10g，大黃8g（先煎），土鱉蟲10g，蜈蚣10g，炙甘草5g，黃芪60g，防風(fēng)10g，海桐皮20g，赤芍10g，姜黃10g，僵蠶10g，白花蛇1條，麝香0.1g（沖）。日1劑，水煎服。服12劑后腰痛消失，雙下肢疼痛止，雙下肢無力減輕，左下肢可抬起，肌力III級。服藥4個月，雙下肢無力明顯減輕，左下肢肌力IV-級。

按：患者腰痛、肢痛明顯，夜間痛甚，痛處固定，難以入睡，病位仍在太陽經(jīng)與督脈之中，而痛處固定，夜間更甚，是血分瘀熱所致，屬于太陽蓄血證。前醫(yī)用活血化瘀藥治療效果不佳，恐是攻瘀不到位，用方不妥所致。用桃核承氣湯活血攻瘀，意在通太陽與督脈之瘀，活血力度更強。年老體虛，氣虛無力推動血行，故下肢痿弱，加黃芪赤風(fēng)湯以益氣助血行，服藥后痛有緩解，但仍痛，考慮病程較長，瘀血較重，久病入絡(luò)，遂加身痛逐瘀湯以加強活血化瘀，加白花蛇、麝香等導(dǎo)藥入督脈病所，使血氣通而痛止，肢體關(guān)節(jié)活動日漸恢復(fù)。

2 中 風(fēng)

李某，男，74歲，2016年6月1日初診。20天前因左側(cè)肢體無力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，效果不佳，后轉(zhuǎn)廣東醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)新鮮腦梗死，予以抗血小板聚集等治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)精神倦怠，頭暈眼花，左側(cè)肢體無力，不能行走，小便頻，大便調(diào)。左側(cè)肢體肌力III級，肌張力正常。舌淡暗苔白厚，脈滑。辨證為氣虛血瘀。藥用桃仁10g，桂枝10g，大黃8g（先煎），炙甘草6g，黃芪60g，防風(fēng)6g，赤芍10g，當(dāng)歸10g，紅花3g，全蝎6g，川芎6g，蜈蚣3條。日1劑，水煎服。連服6劑后左側(cè)肢體無力明顯減輕，可站立行走，需人扶持，大便調(diào)。原方繼服14劑后可自行行走。

按：患者年老體虛，氣虛無力推動血行，氣虛血瘀致左側(cè)肢體偏癱。左側(cè)肢體無力，不能行走，古稱左血右氣，是血瘀為多。 CT提示放射冠區(qū)新鮮梗死灶，梗死部位為太陽經(jīng)所過，為太陽蓄血證。從太陽蓄血證著手，用桃核承氣湯活血攻瘀?！夺t(yī)林改錯》云黃芪赤風(fēng)湯“能使周身之氣通而不滯，血活而不凝”，配以黃芪赤風(fēng)湯益氣推動血行，故取得顯著療效。

3 癲狂病

梁某，女，63歲，2016年8月4日就診。躁狂型精神病反復(fù)發(fā)作5年余，近期反復(fù)發(fā)作，精神狂亂，胡語，喋喋不休，甚則罵人毀物，夜不能寐，大便4天未解，平素干結(jié)難解。舌淡紅苔黃厚，脈滑。藥用桂枝10g，桃仁10g，大黃10g，甘草10g，玄明粉8g（沖服），生地黃120g（另水煮沖酒，再沖入藥中），防己15g，防風(fēng)8g。日1劑，水煎服。2016年8月8日二診，服藥4劑后無狂躁，無罵人毀物，但仍間有胡語，喉中痰多，大便已通，舌紅苔黃，脈滑。藥用桂枝10g，桃仁10g，大黃10g，甘草10g，玄明粉8g（沖服），生地黃15g，青礞石20g，黃芩10g，姜黃12g，柴胡10g，桔梗10g。日1劑，水煎服。2016年8月15日三診，服藥7劑后無狂躁胡語，喉中痰多減輕，能入睡，但睡眠質(zhì)量差，多夢，困乏倦怠，舌淡紅苔薄黃，脈弦。藥用柴胡1 2 g，黃芪10g，生姜10g，法半夏12g，黨參15g，大棗4枚g，炙甘草10g，龍骨20g（先煎），牡蠣30g（先煎）。服7劑，日1劑，水煎服。隨訪半年未大發(fā)作，僅時語還休，時作自止。

按：患者久病，反復(fù)發(fā)作，久病入絡(luò)，血液瘀滯，出現(xiàn)精神錯亂、罵人毀物等比“其人如狂”的太陽蓄血證更甚。桃核承氣湯活血攻瘀，在此基礎(chǔ)上又用防己地黃湯，《金匱要略》云防己地黃湯治“如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮”。妄行，胡語，喋喋不休，大便不通，配以防己地黃湯以涼血熄風(fēng)寧神，故肢動、胡語等止。

4 感染性精神病

梁某，女，56歲，2010年11月8日就診。2周前感冒后不適，漸至胡語，手足聳動，大便難、3～4日1次，不能正確對答，舌苔白，脈弦。藥用桃仁10g，桂枝10g，大黃10g，炙甘草8g，羚羊角5g（先煎），白芍30g，生地黃15g，丹皮10g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲6g。日1劑，水煎服。2010年11月12日二診，服藥4劑后胡語已停，肢動明顯減輕，能簡單對答，易驚惕。藥用桃仁6g，桂枝10g，虎杖10g，炙甘草6g，羚羊角3g，丹皮6g，白芍30g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎）。日1劑，水煎服。服6劑后對答正常，夢多，頭暈，改用溫膽湯二劑善后。

按：患者熱病后神志改變，出現(xiàn)胡語，符合《傷寒論》太陽病不解，其人如狂的太陽蓄血證早期表現(xiàn)。外證已解，但余熱未清，故用桃核承氣湯加羚角地黃湯以清熱活血攻瘀、平肝熄風(fēng)而收效。

［1］成無已．注解傷寒雜病論［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1963．

［2］王清任．醫(yī)林改錯［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．