張序文,陳 曉

上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(上海 201203)

炙甘草湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》原文第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”[1]。方由甘草四兩(炙)，生姜三兩(切)，人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩(去皮)，阿膠二兩，麥門冬半升(去心)，麻仁半升，大棗枚三十枚(擘)組成；其煎服方法為：“以上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烽消盡，溫服一升，日三服。”

1 理論探討

1.1 關(guān)于適應(yīng)證 炙甘草湯臨床療效顯著，目前在臨床上廣泛應(yīng)用于治療各類心律失常，如室性早搏、心動(dòng)過速等。同時(shí)，也不乏有運(yùn)用炙甘草湯治療心臟神經(jīng)官能癥、慢性咳嗽、胃腸道功能紊亂、月經(jīng)失調(diào)、失眠、腫瘤術(shù)后等符合氣血陰陽俱虛證型各類疾病的臨床報(bào)道，多有不錯(cuò)的治療效果。

然而，不應(yīng)當(dāng)忽略的是，《傷寒論》原文中的炙甘草湯證所對應(yīng)的病證應(yīng)當(dāng)是由外感所致的“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，而在感受外邪后出現(xiàn)心律失常、心慌心悸的這一特征，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識(shí)的病毒性心肌炎在病因病機(jī)方面均非常相似。

周平安[2]指出：《傷寒論》原文第177條經(jīng)文中冠首的“傷寒”二字，即是炙甘草湯證的病因，也是病理形成過程。本證以外感發(fā)熱起病，或因各種原因遷延時(shí)日而終致出現(xiàn)“脈結(jié)代、心動(dòng)悸”。周氏結(jié)合其個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為炙甘草湯對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種急性外感熱病所引起的心肌炎之心律失常、心慌心跳，效果滿意；而對其他諸如高血壓、冠心病、風(fēng)心病、肺心病等伴發(fā)的心律失常,則療效不佳。

1.2 關(guān)于君藥的爭議

1.2.1 以炙甘草為君藥:認(rèn)為炙甘草為君藥的代表人物為錢潢，其在《傷寒溯源集》中云：“此方以炙甘草為君，故名炙甘草湯……熟能補(bǔ)中氣之虛，故以為君”[3]。持同樣觀點(diǎn)的還有丹波元簡、許宏等?，F(xiàn)代著名中醫(yī)專家岳美中[4]認(rèn)為根據(jù)方劑命名規(guī)律即可斷定甘草為君，且《名醫(yī)別錄》言甘草可“通經(jīng)脈，利血?dú)狻保t(yī)家不應(yīng)當(dāng)只依從甘草中和之說法。1964年南京中醫(yī)學(xué)院主編的《中醫(yī)方劑學(xué)講義》[5]亦將炙甘草作為君藥。

1.2.2 以生地黃為君藥：另有部分醫(yī)家則認(rèn)為本方中君藥當(dāng)為生地黃，如清代醫(yī)家張錫純《傷寒論講義》[6]云：“試觀方中諸藥，唯生地黃重用一斤……”持相似換點(diǎn)的還有柯琴，左季云等。李冀版《方劑學(xué)》[7]中亦以生地黃為君藥，以其能滋陰養(yǎng)血，“補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”，而炙甘草與人參為臣。王祎晟[8]認(rèn)為，炙甘草湯證治的根本乃是外感之后陰傷氣虧。從根本上說它是主張以滋陰為主,益氣為輔兼顧溫經(jīng)通脈之方,故其君藥當(dāng)為生地。

1.2.3 其他觀點(diǎn)：目前較新的陳德興版《方劑學(xué)》以炙甘草與生地黃共為君藥，認(rèn)為炙甘草大補(bǔ)心氣，鼓動(dòng)心氣以復(fù)脈，且補(bǔ)益中土，甘緩急迫；生地黃滋養(yǎng)心腎陰血，充血養(yǎng)心以定悸[9]。

張濤[10]繞開了君臣佐使的框架，基于詮釋學(xué)文本內(nèi)部循環(huán)方法進(jìn)行分析，通過比較《傷寒論》第21條與第177條原文的異同，認(rèn)為炙甘草湯的藥物組成可分解為兩部分：其一是由主治表邪不解而致“脈促胸滿”的桂枝去芍藥湯，增加大棗用量，另加入人參以通陽復(fù)脈；二是以生地黃、阿膠、麥冬、火麻仁滋陰養(yǎng)血；進(jìn)而認(rèn)為“通陽養(yǎng)血”才是炙甘草真正的功用。

1.3 關(guān)于煎煮法 陳修園《長沙方歌括》曰：“尤重在炙甘草一味主持胃氣以資脈之本源，佐以清酒，使其捷行于脈道也”[11]。王子接《絳雪園古方》[12]曰：“……佐以清酒芳香入血，引領(lǐng)地、冬歸心復(fù)脈……”均強(qiáng)調(diào)了清酒在炙甘草湯中具有辛溫走散而使脈氣接續(xù)之效。賈亞玲等[13]指出，炙甘草湯以水酒合煎，即可借清酒溫散的特點(diǎn)，通氣血、助藥勢；還可借清酒升提的作用，引藥上行；而亦有諸多現(xiàn)代研究證實(shí)，生地黃與麥冬在酒制后，更利于提取有效成分，因此在炙甘草湯中加入清酒合煎，還可借酒中乙醇的溶媒作用，增加藥物有效成分的溶出率。

2 實(shí)驗(yàn)研究

2.1 抗病毒及心肌細(xì)胞保護(hù)作用 趙志偉[14]通過離體實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯加減液對感染柯薩奇B3病毒的大鼠心肌細(xì)胞可以明顯改善細(xì)胞搏動(dòng)，同時(shí)增加細(xì)胞內(nèi)糖原顆粒，降低乳酸脫氫酶活性，提示在體外實(shí)驗(yàn)中炙甘草湯加減液對感染柯薩奇病毒的大鼠心肌細(xì)胞具有抗病毒和保護(hù)作用。

陳會(huì)君，胡妮娜[15]通過研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可抑制慢性病毒性心肌炎小鼠心肌的炎癥反應(yīng)，減輕膠原增生，且與模型對照組相比，炙甘草湯組的病理形態(tài)改變也明顯減輕。從而證實(shí)了炙甘草湯能減輕慢性病毒性心肌炎小鼠的病理損傷。鄺志斌[16]通過研究亦得到了相似的結(jié)果，從而驗(yàn)證了炙甘草湯確能夠有效減輕小鼠發(fā)生慢性病毒性心肌炎小鼠發(fā)生病理性損傷。

2.2 抗心律失常作用 炙甘草湯對于非心肌炎所致的心率失常亦有較好的療效，陳蘭英等[17-18]研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯中甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷3種有效成分合用能明顯降低大鼠離體右心房肌自律性和左心房肌興奮性，延長大鼠離體左心房肌功能不應(yīng)期，明顯抑制腎上腺素致大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常。并通過進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯能夠明顯拮抗放血與環(huán)磷酰胺并用對大鼠免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的抑制作用；同時(shí)，炙甘草湯還能夠明顯延長心律失常的潛伏時(shí)間、縮短心律失常的維持時(shí)間和降低心律失常的死亡率；因此認(rèn)為，炙甘草湯能提高大鼠的免疫功能，對大鼠氣血兩虛型心律失常亦有顯著的保護(hù)作用。

甄耀輝等[19]研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯高、中劑量組均可延長烏頭堿所致大鼠室性早搏的潛伏期，而炙甘草湯高、中劑量組均可縮短大鼠室性早搏的持續(xù)時(shí)間，提示炙甘草湯對烏頭堿所致大鼠室性早搏有一定的預(yù)防及治療作用。

周承志等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可有效抑制快速心房起搏所致兔心房電重構(gòu)，并認(rèn)為這可能是其能有效防治房顫發(fā)生和維持的作用機(jī)制。之后，周氏又通過進(jìn)一步的研究[21]證實(shí)，炙甘草湯能降低心率，延長MAPD，并縮小Tp-e/QT，減少室性心律失常發(fā)生，推斷此為炙甘草湯抗心律失常且相對安全的機(jī)制。

3 臨床研究

3.1 辨證分型 曹洪欣[22]將病毒性心肌炎分為8個(gè)證型論治，其中急性期多為熱毒侵心證，采用竹葉石膏湯；遷延期及慢性期分別可見：痰阻心絡(luò)證，宜枳實(shí)薤白桂枝湯加減；心血瘀阻證，宜血府逐瘀湯加減；氣陰兩虛證，宜生脈飲；陰陽兩虛證，宜炙甘草湯加減；及至后遺癥期，若見大氣下陷證，選升陷湯加減；如為心脾兩虛證，宜養(yǎng)心湯加減；若陰虛火旺證，宜天王補(bǔ)心丹加減。

張飚[23]將病毒性心肌炎分為三個(gè)階段，初期為邪毒淫心，方用銀翹散加減；中期可有氣陰兩虛、氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻，選方為清心蓮子飲合生脈散加減；延至后期則多為陰陽兩虛，故治宜炙甘草湯加減。

張學(xué)軍等[24]通過問卷調(diào)查，分析研究153位心血管疾病方面的專家對病毒性心肌炎的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病的主要病機(jī)為邪毒侵心，耗氣傷陰，瘀阻心絡(luò)，心脈失養(yǎng)；證候要素以熱毒、氣陰兩虛為主，挾痰挾瘀為患；中醫(yī)辨證分型為邪毒侵心型、氣陰兩虛型及瘀阻心絡(luò)型，其中邪毒侵心型常以銀翹散加減，氣陰兩虛型常以生脈散合炙甘草湯加減，瘀阻心絡(luò)型常以血府逐瘀湯加減。

綜上可知，對于病毒性心肌炎非急性期，表現(xiàn)為陰陽兩虛或氣陰兩虛證型者，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)可當(dāng)以炙甘草湯作為該證型的基本方劑。

3.2 臨床療效觀察

3.2.1 炙甘草湯的療效觀察：高子任[25]將209例心肌炎患者分為邪氣侵襲、氣陰兩虛和心氣虛弱3組，分別給予炙甘草湯加減方治療，并以癥狀和心電圖ST段改善作為評判標(biāo)準(zhǔn)，得到3組患者的有效率分別為78.5%，68.8%，68.2%，而3組患者血清心肌酶譜中肌酸激酶、同工酶、乳酸脫氫酶檢測值均比治療前有所改善(P<0.05)。

張磊[26]以炙甘草湯治療心肌炎心動(dòng)過速患者50例，并與以西藥美托洛爾進(jìn)行治療的對照組進(jìn)行比較觀察，得到治療組總有效率96%，而對照組為80%，動(dòng)態(tài)心電圖治療組94%，對照組76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明炙甘草湯治療由心肌炎引起的心動(dòng)過速癥狀療效顯著。

王書浩等[27]用炙甘草湯治療25例病毒性心肌炎患者，與純西醫(yī)西醫(yī)治療的對照組相比，治療組臨床顯效率96%，高于對照組的65%，兩組患者在治療后心肌酶譜均顯著下降，且治療組的下降程度大于對照組，提示炙甘草湯在治療原發(fā)病毒感染恢復(fù)期并發(fā)病毒性心肌炎方面具有一定優(yōu)勢。

3.2.2 炙甘草湯聯(lián)合西藥的療效觀察：呂振義[28]以西藥阿托品與中藥炙甘草湯聯(lián)合治療12例心肌炎竇性心動(dòng)過緩證屬氣陰兩虛患者，經(jīng)治療1個(gè)月后復(fù)查心電圖，12例病人心率均恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；后隨訪1a，12例病人均未復(fù)發(fā)，而1例有右束支傳導(dǎo)阻滯。

林仕群[29]應(yīng)用西藥聯(lián)合炙甘草湯加減治療25例病毒性心肌炎患者，與單純西藥治療進(jìn)行療效比較，1月后治療組總有效率92.0%，明顯高于對照組的64.0%；治療組治療后心電圖、心肌酶譜、左心室射血分?jǐn)?shù)均較治療前改善，且優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

屈洪波等[30]以西醫(yī)常規(guī)治療加用炙甘草湯加減方治療本病36例，與純西藥治療的對照組進(jìn)行比較，以癥狀、體征、心電圖及心肌酶水平作為療效標(biāo)準(zhǔn)，治療4周后得到總有效率治療組91.67%、對照組72.22%(P<0.05)。說明在西藥的基礎(chǔ)上加服炙甘草湯加減方治療效果更好。

任玉環(huán)[31]治療患者96例，均予西藥抗病毒、營養(yǎng)支持治療，其中48例符合氣陰兩虛證者為治療組，加用生脈散合炙甘草湯；治療1月后，治療組總有效率為93.8%，對照組總有效率為75.0%(P<0.05)；而在治療組48例中，治療前心悸42例，氣短無力40例，胸痛22例，失眠多夢38例，治療后心悸4例，氣短無力3例，胸痛0例，失眠多夢5例；患者心電圖及心肌酶譜均獲改善。

梁金勇[32]用輔酶Q10片聯(lián)合炙甘草湯加減方治療107例病毒性心肌炎患者，與單用輔酶Q10的對照組比較，得到15 d后治療組總有效率為99%，明顯高于對照組的84.4%(P<0.05)，且出院前隨訪治療組家屬滿意度為99.1%，明顯高于對照組家屬滿意度的66.9%。

孫法光[33]治療本病患者112例，予輔酶Q10聯(lián)合炙甘草湯治療治療，而對照組111例予輔酶Q10；觀察得到治療組總有效率90.18%，明顯高于對照組的70.27%(P<0.05)。說明病毒性心肌炎患者給予炙甘草湯聯(lián)合輔酶Q10療效顯著，值得臨床推廣。

宮臨征等[34]將62例心肌炎心動(dòng)過速患者，分為實(shí)驗(yàn)組34例予炙甘草湯加減，28例對照組美托洛爾；實(shí)驗(yàn)組總有效率94.1%，對照組總有效率78.57%(P<0.05)。提示炙甘草湯能顯著緩解心肌炎患者的心動(dòng)過速癥狀。

以上臨床研究均證明了炙甘草湯及其加減方，無論單用還是在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用，均可獲得顯著的療效，且安全無不良反應(yīng)。

3.2.3 炙甘草湯對心肌炎后遺癥的療效：欒光斗等[35]運(yùn)用復(fù)脈湯(即炙甘草湯)加減治療42例病毒性心肌炎治療后遺留心律失?；颊撸瑢φ战M予輔酶Q10及對癥治療進(jìn)行比較，以癥狀恢復(fù)及心電圖恢復(fù)為療效評判標(biāo)準(zhǔn)，得到治療組總有效率97.6%；對照組總有效率76.2%(P<0.05)。

張偉[36]以復(fù)脈湯治療病毒性心肌炎后遺癥室性期前收縮患者64例，與使用心律平和輔酶Q10的對照組進(jìn)行比較，2周后治療組臨床癥狀總有效率93.75%、24 h心電圖總有效率92.19%，對照組則分別為81.48%、81.48%。治療組癥狀、24 h心電圖療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。從而印證了復(fù)脈湯(即炙甘草湯)不但能夠有效治療病毒性心肌炎后遺癥室性早搏也可改善患者各項(xiàng)臨床癥狀，無不良反應(yīng)和毒副作用。

4 討 論

4.1 炙甘草湯證屬于外感病心系病證 綜上所述，炙甘草湯在《傷寒論》中原為太陽病變證的治療方藥，主證為感受外邪后因各種原因?qū)е職庋澨摱霈F(xiàn)的“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，這一特征與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識(shí)的病毒性心肌炎在發(fā)病以前往往有前驅(qū)病毒感染史這一特征非常吻合，而病毒性心肌炎所造成的心肌損害所導(dǎo)致的室性早搏、心動(dòng)過速等心律失常癥狀亦符合現(xiàn)代中醫(yī)對于結(jié)代脈與心動(dòng)心悸的相關(guān)認(rèn)識(shí)。炙甘草湯證屬于外感病范疇，其病位在心，在臨床上可將其與病毒性心肌炎建立一定的關(guān)聯(lián)。

而對于炙甘草湯君藥的爭議，可謂仁者見仁智者見智，主要的分歧可能在于不同的醫(yī)家對于方證的認(rèn)識(shí)以及組方用藥側(cè)重不同所致。在此，筆者認(rèn)為，我們學(xué)習(xí)經(jīng)典方劑的配伍是為了更好地理解前輩的經(jīng)驗(yàn)與智慧，以便于融會(huì)貫通，更好地應(yīng)用于臨床，獲得療效才是最重要的，君藥的爭議完全可以求同存異。

4.2 炙甘草湯對病毒性心肌炎的臨床療效 病毒性心肌炎的早期多表現(xiàn)為外感發(fā)熱，符合溫病學(xué)氣分證或上焦病證，而心系癥狀尚不明顯，因而臨床治療多采用溫病的辨治方法；而到了疾病的遷延期或恢復(fù)期，患者多因發(fā)熱耗傷津液加之正氣虧虛，而表現(xiàn)出氣陰兩虛甚至氣血陰陽俱虛證，氣血耗傷，心失所養(yǎng)，鼓動(dòng)無力故脈結(jié)代而心動(dòng)悸，急需炙甘草湯以滋陰養(yǎng)血、通陽復(fù)脈，故臨證應(yīng)用往往見效。而目前臨床上多將炙甘草湯加減方與西藥聯(lián)用，均獲得顯著療效，且療效優(yōu)于單純西藥治療，由于中西醫(yī)結(jié)合治療可以獲得更好的療效及預(yù)后，且安全無不良反應(yīng)，非常值得進(jìn)一步推廣。

然而本綜述所收錄的臨床研究文獻(xiàn)，多為炙甘草湯的加減方，不少研究者亦說明會(huì)根據(jù)患者的病證進(jìn)行一定的組方調(diào)整，雖然最終得到了不錯(cuò)的療效，但從臨床證據(jù)方面，對于炙甘草湯本身的有效性，卻是不夠突出的。目前對于中藥復(fù)方的臨床療效研究，面臨的一個(gè)重要問題就在于：辨證施治并不能做到徹底的“標(biāo)準(zhǔn)化”，每位納入研究的患者病證通常不盡相同，因而也就難以做到給予所有患者的方藥完全相同，這也是目前中醫(yī)臨床研究所面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。

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