機械性血栓清除術結合導管溶栓治療骨折合并急性下肢深靜脈血栓形成效果觀察

蔣鵬，李金勇，程志遠，張?zhí)N鑫，賈偉，田軒，劉建龍(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

文獻報道，創(chuàng)傷后靜脈血栓形成的發(fā)生率為7%～58%[1]，而骨折患者圍手術期肺栓塞的發(fā)生率達10%，致死性肺栓塞的發(fā)生率為0.1%～0.5%[2]。約40%的急性下肢深靜脈血栓形成(DVT)患者可在2年內(nèi)進展為血栓后綜合征(PTS)[3]。抗凝治療是急性下肢DVT的基礎治療方法，能抑制血栓進展并預防復發(fā)，但不能清除及溶解已經(jīng)存在的血栓。急性下肢DVT患者如無明顯溶栓禁忌證應盡早行導管溶栓或機械性血栓清除術治療，以開通受阻靜脈，恢復靜脈血流，改善靜脈瓣膜功能，從而降低PTS發(fā)生率[4]。2016年3月～2017年10月，本研究對24例骨折合并急性下肢DVT患者于骨科手術后行機械性血栓清除術結合導管溶栓治療，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇北京積水潭醫(yī)院血管外科同期收治的骨折合并急性下肢DVT患者24例，男15例，女9例；年齡27～78歲，平均53.2歲；合并疾?。焊哐獕?例，冠心病1例，糖尿病3例，腦梗死2例，高脂血癥12例；血栓部位：左下肢血栓14例，右下肢血栓10例；骨折部位：股骨骨折11例，脛腓骨骨折3例，膝關節(jié)韌帶及半月板損傷4例，足部及踝關節(jié)骨折5例，髕骨骨折1例；血栓類型：髂股靜脈血栓形成20例(11例血栓累及下腔靜脈)，股靜脈血栓形成4例?；颊呔?jīng)影像學檢查確診為骨折，經(jīng)彩色多普勒超聲或下肢靜脈造影診斷為急性下肢DVT。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 24例患者均先行經(jīng)皮穿刺下腔靜脈可回收濾器置入術：患者取仰臥位，穿刺部位為非血栓側(cè)股靜脈，1%利多卡因局部麻醉；置入動脈鞘，造影觀察下腔靜脈是否存在血栓以及是否存在下腔靜脈畸形、先天變異；確定腎靜脈開口位置及髂靜脈匯合位置，于腎靜脈開口下方1 cm處精確放置腔靜脈濾器。常規(guī)進行骨科手術。術后5～7天經(jīng)腘靜脈或股靜脈途徑行機械性血栓清除術及導管溶栓治療。①機械性血栓清除術：經(jīng)足背淺靜脈注入造影劑，行下肢靜脈造影，明確患肢血栓情況；根據(jù)血栓清除治療擬行穿刺部位選擇體位，其中6例經(jīng)股靜脈穿刺者取仰臥位、18例經(jīng)腘靜脈穿刺者取俯臥位；局麻后穿刺腘靜脈或股靜脈并留置11F血管鞘，應用導絲導管配合通過髂股靜脈血栓段，通過血栓病變后交換為Aspirex旋吸導管工作導絲，根據(jù)病變部位及造影情況選擇適合的Aspirex旋吸導管(單純股靜脈血栓者選用8F導管，合并髂靜脈血栓者選用10F導管)。開啟驅(qū)動裝置進行血栓清除過程，在此過程中助手把控導絲，由遠及近緩慢推進血栓抽吸導管，速度為1 cm/s，必要時重復上述操作2～3次。②導管溶栓術：根據(jù)病變的具體部位，調(diào)整導管位置，使溶栓導管頭端藥物輸注段置于靜脈血栓段；根據(jù)血栓病變程度選擇不同長度溶栓導管(20～50 cm)。留置溶栓導管后每日給予尿激酶溶栓治療，將50～100萬IU尿激酶溶于500 mL生理鹽水中，通過輸液泵經(jīng)溶栓導管持續(xù)泵入，溶栓時間為3 h。溶栓期間監(jiān)測凝血指標，復查下肢靜脈彩超未見明顯血栓殘留或殘留血栓機化，D-D聚體動態(tài)下降或恢復正常，造影顯示下腔靜脈及下肢靜脈通暢情況滿意后取出下腔靜脈可回收濾器。

圍手術期抗凝及術后處理：患者術前及術后住院期間均給予低分子量肝素抗凝治療，出院后口服華法林或利伐沙班抗凝治療。華法林首劑為5 mg/d，須與低分子量肝素重疊應用2～3天；每周監(jiān)測凝血指標，并根據(jù)國際標準化比值(INR)調(diào)整用量，控制INR為2.0～3.0。利伐沙班劑量為前3周15 mg/次、2次/d，3周后改為20 mg/次、1次/d，至少口服3個月以上，每月監(jiān)測凝血指標。術后均穿彈力襪治療至少1年。

1.3 相關指標觀察 術后定期門診隨訪，記錄患者下肢腫脹、疼痛情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況，濾器置入體內(nèi)時間、機械血栓清除術至濾器取出時間。手術前及手術后1周測量患肢和健肢大腿、小腿的周徑差，大腿周徑于髕骨上緣20 cm處進行測量，小腿周徑于髕骨下緣15 cm處進行測量。

2 結果

24例患者患肢腫脹及疼痛等癥狀明顯緩解，13例(54.2%)濾器下出現(xiàn)攔截血栓；圍手術期無出血、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。濾器置入體內(nèi)時間為7～100天、平均30.8天，均成功取出。機械血栓清除術至濾器取出時間為6～86天、平均26.9天。患者手術前后大腿周徑差分別為(5.9±1.5)、(1.7±2.0)cm，二者比較P<0.01，小腿周徑差分別為(3.2±0.9)、(0.7±0.5)cm，二者比較P<0.01。隨訪3.2～22.5個月、平均13.5個月，下肢靜脈彩超顯示血流基本通暢。

3 討論

目前，臨床上對于導管溶栓治療及機械性血栓清除術在血栓清除治療過程中的作用觀點不一。大多數(shù)研究認為機械性血栓清除術可在一定程度上減少溶栓治療時間以及溶栓藥物用量。導管溶栓可直接將血栓溶解，但僅有少部分患者的血栓能夠完全獲得溶解，且導管溶栓治療的時間較長，有出血及增加肺栓塞發(fā)生的風險[5]。機械性血栓清除術可有效而快速地清除靜脈內(nèi)的新鮮血栓，迅速恢復靜脈血流，目前越來越多用于急性下肢DVT的治療。中華醫(yī)學會外科分會血管外科學組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版》建議在下列情況下考慮使用濾器：①髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)漂浮血栓；②急性下肢DVT，擬行導管溶栓治療、機械性血栓清除術或手術取栓等血栓清除術；③具有急性下肢DVT及PE高危因素的行腹腔、盆腔或下肢手術患者。本研究患者均為骨折合并急性下肢DVT，為避免骨科圍手術期以及血栓清除或溶栓治療過程中出現(xiàn)血栓脫落導致大面積肺栓塞，行骨折手術治療前均置入下腔靜脈可回收濾器，骨科術后5～7天患者病情平穩(wěn)后再行機械性血栓清除術和導管溶栓輸。本研究13例患者(54.2%)濾器下出現(xiàn)攔截血栓，圍手術期及術后均未發(fā)生肺栓塞，說明在機械性血栓清除術及導管溶栓治療治療血栓過程中置入下腔靜脈可回收濾器是必要的。

美國心臟學會指南推薦導管溶栓治療聯(lián)合機械性血栓清除術治療急性下肢DVT，而對于存在溶栓禁忌證、不能溶栓的下肢DVT患者可單獨行機械性血栓清除術[6]。在Aspirex旋吸導管進行機械血栓清除過程中，推薦選擇經(jīng)腘靜脈或股靜脈入路，腘靜脈穿刺建議在超聲引導下進行，以減少誤穿動脈等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以在一定程度上縮短手術時間。目前臨床上可供使用的Aspirex旋吸導管有6F、8F和10F三種型號，分別應用于不同管徑的靜脈。一般髂靜脈建議使用10F旋吸管，單純股靜脈血栓形成患者可使用8F旋吸導管。在Aspirex旋吸導管使用過程中應注意：①嚴格按照旋吸導管使用規(guī)范進行操作。避免使旋吸導管套裝中的導絲通過病變，應使用其他導絲通過血栓段后再交換使用工作導絲進行血栓清除治療；血栓清除過程中如出現(xiàn)導絲異響、發(fā)熱、跟轉(zhuǎn)以及導絲與導管纏繞等異常情況應立即停止操作，將旋吸導管及導絲退出體外進行檢查及沖洗，確認無誤后重新經(jīng)導絲引導進入目標血管行血栓清除；同時應注意導絲進入長度，導絲進入過深或過淺均容易造成導絲纏繞甚至斷裂。②保證灌注液充分灌注。通過鞘管三通連接加壓生理鹽水，1 000 mL生理鹽水中加入3 000 U肝素及200 mL造影劑。血栓清除操作過程中應保證肝素鹽水灌注液持續(xù)注入管腔內(nèi)，以保證血栓清除效果，同時使血栓清除后的靜脈管腔能夠顯影；操作過程中應同時注意引流袋內(nèi)是否可見持續(xù)引流，如無引流液流出，應停止操作進行檢查。③連接抽吸導管與驅(qū)動設備及引流袋后、開始操作前應注意將旋吸導管用生理鹽水充分灌洗，旋吸過程中應注意保持導管手柄處于垂直狀態(tài)。我們建議使用旋吸導管時應順應靜脈血流方向，由遠端向近端進行血栓抽吸，抽吸導管前進速度為1 cm/s，完成一次血栓抽吸過程后可行造影檢查血栓清除情況，必要時可重復上述操作2～3次。本研究結果顯示，患者手術后大腿及小腿周徑差均明顯小于手術前，患肢腫脹及疼痛等癥狀明顯緩解，圍手術期無出血、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，說明骨折合并急性下肢深靜脈血栓形成患者骨科手術后給予機械性血栓清除術結合導管溶栓治療安全、有效。研究表明，在導管溶栓治療或者機械性血栓清除術后，對于殘余髂靜脈狹窄或者閉塞的患者應進行球囊擴張或者支架置入，可獲得較高的遠期通暢率，降低血栓復發(fā)率和PTS發(fā)生率[7,8]。文獻報道，對于合并髂股靜脈DVT患者，行單純?nèi)芩镑撵o脈支架治療1年的通暢率為74%～100%[9～11]。此外，國內(nèi)也報道了機械性血栓清除術治療DVT及預防PTS有較好的近期效果，與單純?nèi)芩ㄖ委熛啾染哂幸欢ǖ膬?yōu)勢[12,13]。

綜上所述，骨折合并急性下肢深靜脈血栓形成患者骨科手術后給予機械性血栓清除術結合導管溶栓治療安全、有效。本研究的不足為樣本量較少，隨訪時間較短。

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