江丹丹

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

陳紅宇

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院， 湖北 荊州 434020)

創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷及其他意外事件導(dǎo)致的大量血液丟失，并超過其本身代償能力而出現(xiàn)的微循環(huán)障礙，其后果較嚴(yán)重。有報(bào)道稱，它是1～44歲年齡段外傷所致死亡的主要原因[1]。近年來，出現(xiàn)了大量對其發(fā)生機(jī)制及病理生理方面的研究，為創(chuàng)傷失血性休克的治療提供了更多的依據(jù)。但目前的治療主要以液體復(fù)蘇為主，輔助的治療措施還包括改善血管低反應(yīng)性、抗細(xì)胞因子、輸血治療、中醫(yī)治療等，本文就創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇治療的研究進(jìn)展做一綜述，以期為臨床對其治療提供一些依據(jù)。

1 創(chuàng)傷失血性休克概述

1.1 創(chuàng)傷失血性休克的病理生理過程

創(chuàng)傷失血性休克主要是由于在激烈暴力作用下，機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)大量出血，循環(huán)血容量降低，主要經(jīng)過代償期、失代償期、難治期3個(gè)階段。其病理生理改變主要是有效血容量急劇改變，導(dǎo)致組織灌注量降低，無氧代謝增加，乳酸性酸中毒，再灌注損傷及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[2]。

1.2 創(chuàng)傷性失血性休克的救治原則

陳文福的研究表明，有效的擴(kuò)容、早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、使用血管活性藥物、早期給予抗感染及支持治療對于創(chuàng)傷失血性休克的救治至關(guān)重要[3]。創(chuàng)傷失血性休克患者在受傷60 min內(nèi)被稱為“黃金1小時(shí)”[4]，且在6h內(nèi)的死亡率最高[5]，可見及時(shí)的救治非常重要。在創(chuàng)傷性休克患者的救治中應(yīng)用急救中的“黃金時(shí)間”，對于維持患者生命體征平穩(wěn)，降低并發(fā)癥的發(fā)生以及改善患者預(yù)后，提高患者生存率十分重要[6]。在實(shí)行救治過程中，應(yīng)該遵循一邊診斷一邊救治的原則，積極止血和抵抗休克是關(guān)鍵[7]。同時(shí)，在救治過程中，實(shí)施常規(guī)護(hù)理+并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理能顯著提高患者救治的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。謝崢嶸[9]的研究表明，合理的容量治療可以補(bǔ)充失血性休克的循環(huán)血容量，改善患者的狀態(tài)和轉(zhuǎn)歸。因此，針對創(chuàng)傷性休克患者及時(shí)行急救措施，把握治療時(shí)機(jī)，明確分工，密切配合，實(shí)施正確的護(hù)理措施對于挽救患者生命有重要意義[10]。

2 創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇

2.1 液體復(fù)蘇治療的指導(dǎo)指標(biāo)

近年來，對于創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇的動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)并不能很好的反應(yīng)患者的微循環(huán)狀態(tài)。已有的研究認(rèn)為，N端前腦鈉肽、乳酸清除率、血壓可以作為創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇的指導(dǎo)指標(biāo)。曹國榮等[11]將失血性休克患者隨機(jī)分為N端前腦鈉肽(NT-proBNP)指導(dǎo)組和中心靜脈壓(CVP)組，兩組采用相同的液體復(fù)蘇方法，發(fā)現(xiàn)在監(jiān)測失血性休克患者液體復(fù)蘇預(yù)防肺水腫方面，NT-proBNP比CVP更有優(yōu)勢，說明NT-proBNP是一個(gè)能反映心臟容量負(fù)荷的預(yù)測指標(biāo)，可以有效的指導(dǎo)失血性休克的早期液體復(fù)蘇治療。

李敏雄等[12]的實(shí)驗(yàn)表明，在檢測CVP及平均動(dòng)脈壓(MAP)的基礎(chǔ)上，使用乳酸清除率作為創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇治療的指導(dǎo)目標(biāo)，可以改善組織細(xì)胞的缺氧，從而減少器官功能不全的發(fā)生率。張家留等[13]的研究也表明在早期把乳酸清除率大于10%作為創(chuàng)傷失血性休克患者復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)的做法可以改善患者的預(yù)后，具有臨床價(jià)值。

血壓作為一種重要的生命體征在創(chuàng)傷失血性休克的治療中是一個(gè)重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)。蔣守銀[14]的研究證實(shí)，創(chuàng)傷失血性休克患者早期的理想目標(biāo)平均動(dòng)脈壓應(yīng)為70 mmHg,在該水平時(shí)，液體需要量少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，乳酸清除率高，氧化應(yīng)激損傷輕，可提高早期生存率，這與Li等[15]的研究結(jié)果相同。因此，上訴研究結(jié)果表明NT-proBNP、乳酸清除率可以作為創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)指標(biāo)，血壓可以作為治療中的衡量標(biāo)準(zhǔn)，對我們液體復(fù)蘇都起到了指導(dǎo)性的作用。

2.2 液體復(fù)蘇的方式

傳統(tǒng)的補(bǔ)液方式一般為積極液體復(fù)蘇，力求在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血容量，達(dá)到治療的目的。但是近年研究表明快速、大量的補(bǔ)液方式會(huì)使機(jī)體的凝血功能紊亂和炎癥因子升高，從而影響患者預(yù)后[16]。更有研究表明，如果將出血未控制的失血性休克患者的收縮壓恢復(fù)到正常水平，會(huì)擾亂血液凝集的過程，導(dǎo)致出血量的增加[17]。1996年Matlox等[18]提出了延遲復(fù)蘇的概念，對于創(chuàng)傷性休克的病人，不主張快速給予大量的液體復(fù)蘇，而主張只給予少量的平衡鹽水維持機(jī)體的需要，徹底止血后再行大量液體復(fù)蘇。所以，對于液體復(fù)蘇方式的選擇還存在爭議。

有臨床報(bào)道指出采用限制性補(bǔ)液治療的患者其并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均明顯低于采用常規(guī)補(bǔ)液治療的患者，說明限制性補(bǔ)液法在創(chuàng)傷性失血性休克患者的急救中治療效果顯著，能改善患者血?dú)庵笜?biāo)和凝血功能，值得推廣[19,20]。又有研究表明，與常規(guī)液體復(fù)蘇相比，限制性液體復(fù)蘇對于創(chuàng)傷性失血性休克治療效果顯著[21]。積極液體復(fù)蘇雖然能將血壓控制在較高水平，但無法保證患者的救治效果，反而提高了死亡率。而限制液體復(fù)蘇將患者血壓控制在較低水平，但死亡率低[22]。劉紅梅等[23]通過建立創(chuàng)傷性失血性休克大鼠模型，并分別對試驗(yàn)組和對照組進(jìn)行不同形式的液體復(fù)蘇，發(fā)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇可以抑制失血性休克大鼠腦組織S100B蛋白的表達(dá)，而失血性休克可導(dǎo)致腦組織S100B蛋白表達(dá)的增加，這些研究都表明，限制性液體復(fù)蘇相對于常規(guī)補(bǔ)液治療效果顯著，死亡率低，其對失血性休克的治療在臨床上值得推廣。

另有大量研究將限制性液體復(fù)蘇的方法應(yīng)用于臨床試驗(yàn)，并證實(shí)限制性液體復(fù)蘇較傳統(tǒng)補(bǔ)液治療而言，能顯著降低患者的并發(fā)癥、死亡率。楊明聰?shù)萚24]將骨盆骨折合并失血性休克的患者隨機(jī)分為研究組和對照組，研究組和對照組分別進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇和傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方法，結(jié)果表明研究組的病死率、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等發(fā)生情況均低于對照組，研究組的復(fù)蘇時(shí)間、輸液量、治療后的損傷程度量表評分情況均優(yōu)于對照組。研究組治療后的血乳酸、血細(xì)胞比容、凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，說明對骨盆骨折合并創(chuàng)傷失血性休克患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇搶救的成功率高于傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方法。葛建雄[25]的研究表明顱腦損傷并失血性休克患者采用限制性復(fù)蘇救治相較于傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方法能保證重要組織器官血流灌注，降低并發(fā)癥和病死率，提高治愈率。申屠群平[26]的研究表明采用限制性液體復(fù)蘇治療對腹部創(chuàng)傷合并失血性休克能降低患者的并發(fā)癥和死亡率，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，利于患者康復(fù)。又有報(bào)道指出，限制性液體復(fù)蘇在用于治療重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，能降低其病死率，減少并發(fā)癥，具有安全性，值得臨床推廣[27，28]。

2.3 復(fù)蘇液體的種類

在治療創(chuàng)傷失血性休克的液體選擇方面，選用晶體液還是膠體液一直存在爭議。常用的晶體溶液主要包括等滲鹽水、林格液、高滲鹽溶液等，膠體溶液主要包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠及右旋糖酐等。膠體液較晶體液分子量大，在血管停留時(shí)間長，使患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定，更好的減少介入操作對血流動(dòng)力學(xué)的影響。臨床中膠體液的使用率較晶體液高[29]，但是膠體液對凝血功能和腎功能有影響[30]，故在臨床上對于兩種液體要慎重選擇。

對于羥乙基淀粉注射液的使用量同樣存在爭議。侯景利等[31]的研究表明輸入大劑量的羥乙基淀粉注射液能夠維持患者的循環(huán)穩(wěn)定，且不會(huì)干擾凝血功能和腎功能。而又有研究表明，小劑量的羥乙基淀粉40溶液能迅速擴(kuò)充血容量，使血壓和組織器官的血流灌注增高，并使休克患者的血流動(dòng)力學(xué)得到改善，保護(hù)心、腦、肺等重要組織，對于失血性休克早期應(yīng)用安全有效[32,33]。戚文濤等[34]的研究表明使用霍姆注射液(高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液)在治療效果上所需補(bǔ)液量少，復(fù)蘇時(shí)間短，復(fù)蘇后血紅蛋白含量紅細(xì)胞比容較高，C-反應(yīng)蛋白含量水平較低，凝血酶原時(shí)間較短，對于早期失血性休克的治療是安全高效的。因此，雖然羥乙基淀粉對創(chuàng)傷失血性休克療效好，但是對于用量的把控還需要進(jìn)一步的研究。

對于晶體溶液的研究表明，不同比例的液體配比效果不同。高芳等[35]的研究將7.5%的高張氯化鈉和等張液分別應(yīng)用于治療組和對照組，結(jié)果表明治療組的總輸液量低于對照組，ARDS發(fā)生率和MODES發(fā)生率及病死率均低于對照組，說明小劑量的高張氯化鈉是搶救失血性休克的有效措施。張建新[36]的研究表明高滲氯化鈉聯(lián)合納洛酮能夠降低失血性休克患者血清NO、CD18水平，且并發(fā)癥發(fā)生率低，療效好，值得推廣。

因此，雖然晶體液和膠體液都應(yīng)用于創(chuàng)傷失血性休克，但是在選擇使用哪種溶液及溶液用量時(shí)我們還要充分考慮臨床需要。

2.4 液體復(fù)蘇的通道建立

對創(chuàng)傷失血性休克患者在手術(shù)前實(shí)施有效的液體復(fù)蘇，是急診搶救的目標(biāo)。在搶救失血性休克患者時(shí)，早期擴(kuò)容速度比容量更重要[37]。一般情況下，醫(yī)護(hù)人員會(huì)通過靜脈通道輸入液體，但是休克時(shí)患者的動(dòng)靜脈及毛細(xì)血管收縮，給靜脈穿刺帶來了一定困難[38]。

對創(chuàng)傷失血性休克患者，在B超引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，提高了一次性穿刺成功率并且減少了并發(fā)癥的發(fā)生，可以滿足快速抗容抗休克的需求，安全可靠，在創(chuàng)傷失血性休克患者早期搶救中值得推廣應(yīng)用[39]。王之學(xué)等[40]通過復(fù)制大鼠失血性休克模型，發(fā)現(xiàn)早期腹腔液體復(fù)蘇可以延長失血性休克大鼠的生存時(shí)間，提高生存率。研究表明骨髓腔穿刺輸液在創(chuàng)傷性休克患者的院前急救中值得推廣使用，院外行骨髓腔穿刺輸液建立通道及血壓回升所需時(shí)間明顯短于入院后行深靜脈置管，可作為靜脈通路無法建立時(shí)的有效替代手段[41]。且骨髓腔通路輸注液體與靜脈通道的效果基本相同，其操作方法簡單，尤其適用于院前野外創(chuàng)傷失血性休克患者的急救[42]。因此，我們在建立靜脈通路的時(shí)候應(yīng)不要局限于傳統(tǒng)的穿刺方法，在特殊環(huán)境下選用新型可用的穿刺手段也不失為一種好的方法。

2.5 液體復(fù)蘇與其他復(fù)蘇方法相結(jié)合的應(yīng)用

隨著液體復(fù)蘇在臨床中的廣泛應(yīng)用，目前有研究人員將各種管理模式與之相結(jié)合，并發(fā)現(xiàn)效果顯著。王阿鳳等[43]將鏈?zhǔn)焦芾響?yīng)用到液體復(fù)蘇方式中去，在患者第一階段時(shí)通過限制液體輸注量和速度，為實(shí)行損傷控制手術(shù)創(chuàng)造良機(jī)；第二階段采取充量補(bǔ)液復(fù)蘇方式；第三階段適當(dāng)控制輸液的速度和量，以避免發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)該方式有助于提高患者的搶救成功率。李中芳等[44]的研究表明早期限制性液體復(fù)蘇加確定性手術(shù)前移治療創(chuàng)傷性失血性休克可顯著提高基層醫(yī)院對創(chuàng)傷失血性休克的搶救成功率，降低死亡率，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，與凌建忠的研究結(jié)果相符[45]。損傷控制復(fù)蘇是一種將異常凝血機(jī)制防治與液體治療相結(jié)合的有效復(fù)蘇方法[46]?？捉鹚萚47]的研究表明與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇治療相比，利用損傷控制復(fù)蘇治療嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克患者入院24h內(nèi)輸注的晶體液量、膠體液量及濃縮紅細(xì)胞懸液量明顯減少，血漿量明顯增多，并且乳酸清除時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，DIC發(fā)生率及死亡率明顯降低。

3 結(jié)語

由于創(chuàng)傷失血性休克發(fā)病過程的復(fù)雜性，導(dǎo)致其治療一直是醫(yī)學(xué)界一個(gè)難以攻克的難題。雖然目前對于創(chuàng)傷失血性休克的治療有較多的研究，但是爭議還較大。從最主要的液體復(fù)蘇到抗細(xì)胞因子、抗血管低反應(yīng)性、血液治療、中藥治療等新型治療方法，都缺乏一個(gè)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。本文將創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇治療做了一個(gè)綜述，以期為臨床治療提供依據(jù)。希望隨著對創(chuàng)傷失血性休克病理生理的進(jìn)一步研究，廣大研究者可以探索出更嚴(yán)謹(jǐn)更完善的治療措施，為創(chuàng)傷失血性休克的治療提供新導(dǎo)向，提高該疾病的治療水平，以減輕病患的死亡率。