錢鋒，黃柏青，黃江榮，余萬桂，任伯緒

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

我國現(xiàn)行“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式，圍繞學(xué)科分類組織培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。但是，隨著近代醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展，學(xué)科分類越來越細(xì)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生需要學(xué)習(xí)的科目繁多、課時負(fù)擔(dān)重、教學(xué)內(nèi)容重復(fù)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床課程之間缺乏統(tǒng)籌而嚴(yán)重脫節(jié)等問題。針對“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式的弊端，教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合推出了“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目”，以期在全國范圍內(nèi)通過實(shí)踐來論證“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問題為中心”(PBL)等新型醫(yī)學(xué)教育模式的可行性方案，為我國全面推行醫(yī)學(xué)教育改革提供依據(jù)。

長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部自2012年獲批“教育部衛(wèi)生部卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目”后，認(rèn)真學(xué)習(xí)國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院開展“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式改革的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身特色，于2013年擬定“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，并自2014年秋始，每年從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)新生中遴選30～40人組成一個臨床卓越教改班進(jìn)行教學(xué)模式改革的嘗試。

1 器官系統(tǒng)模塊教學(xué)實(shí)踐

醫(yī)學(xué)部“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”以“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式為主，以PBL、TBL、CBL、MOOC等教學(xué)方法為輔，實(shí)施器官系統(tǒng)模塊教學(xué)。器官系統(tǒng)模塊包含人體結(jié)構(gòu),醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，感染與免疫，疾病機(jī)制，生殖、性、發(fā)育和生長，藥物概論，血液循環(huán)與呼吸系統(tǒng)，消化與營養(yǎng)，機(jī)體平衡，神經(jīng)系統(tǒng)及感覺器官，肌肉與骨骼系統(tǒng)，腫瘤學(xué)等12個子模塊。除此之外，還開設(shè)了公共基礎(chǔ)、人文社科、職業(yè)技能、以及臨床核心課程等四大模塊約27門課程[1]。2013年，醫(yī)學(xué)部組織基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)院骨干教師多次協(xié)調(diào)，共同成立“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”工作小組，確定上述器官系統(tǒng)教學(xué)模塊后，各模塊分別安排一位基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和一位臨床醫(yī)學(xué)教師作為模塊負(fù)責(zé)人。萬事開頭難，本著對學(xué)生盡責(zé)、對事業(yè)盡心、對改革盡力的態(tài)度，工作小組反復(fù)斟酌，歷經(jīng)1年，才最終確定“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”人才培養(yǎng)方案。2015年，根據(jù)臨床卓越11401班學(xué)生及任課教師的教學(xué)反饋及相關(guān)建議，工作小組對培養(yǎng)方案作出修正。其后每年都會由課程模塊負(fù)責(zé)人帶頭整理教學(xué)材料、收集教學(xué)反饋、提出問題及解決方案，經(jīng)工作小組討論確定后對培養(yǎng)方案進(jìn)行修正和完善。

本著“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的醫(yī)學(xué)教育改革宗旨，在實(shí)施器官系統(tǒng)教學(xué)的同時，醫(yī)學(xué)部積極倡導(dǎo)并在教改班實(shí)施了“雙導(dǎo)師”制度，組織學(xué)生與臨床導(dǎo)師見面及選擇臨床導(dǎo)師。教改班學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間，在接受基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)導(dǎo)師指導(dǎo)的同時，也可隨時與臨床導(dǎo)師聯(lián)系，并可在臨床導(dǎo)師安排下進(jìn)入臨床見習(xí)。這個活動極大地提升了教改班學(xué)生的專業(yè)認(rèn)知度及專業(yè)學(xué)習(xí)動力，增強(qiáng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、應(yīng)用所學(xué)知識分析問題、主動查閱資料解決問題的能力。結(jié)合PBL、TBL、CBL等教學(xué)改革，教改班學(xué)生在教學(xué)過程中表現(xiàn)得更為積極主動，學(xué)習(xí)效果也更為理想。在更為嚴(yán)格多樣化的考核條件下，考核成績并不差于甚至優(yōu)于非教改班學(xué)生。

以“人體結(jié)構(gòu)”模塊為例，該模塊整合了系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)、影像解剖學(xué)、外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)和耳鼻喉科學(xué)等相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，其任務(wù)是使學(xué)生掌握人體各器官的位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)和重要毗鄰關(guān)系的知識，以及解剖操作的基本技能。該模塊按照系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)、臨床應(yīng)用解剖學(xué)的順序，分三段安排組織教學(xué)，使學(xué)生能夠在解剖中正確、完整地認(rèn)識人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，學(xué)到扎實(shí)的人體解剖學(xué)知識。根據(jù)課程內(nèi)容和學(xué)生特點(diǎn)，采用“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，以能力為主線”的教學(xué)模式，對教學(xué)方法和教學(xué)評價進(jìn)行綜合設(shè)計(jì)，體現(xiàn)以學(xué)生為主體的教育理念。靈活運(yùn)用PBL、案例式、討論式教學(xué)等多種恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法開展教學(xué)，有效調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，引導(dǎo)學(xué)生積極思考、樂于實(shí)踐，提高自主學(xué)習(xí)效果，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)能力發(fā)展。充分地使用現(xiàn)代教育技術(shù)手段開展教學(xué)活動，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和提高教學(xué)效果[2]。

另外，通過臨床醫(yī)學(xué)教改班器官系統(tǒng)模塊教學(xué)實(shí)踐，任課教師在教學(xué)理念和教學(xué)方法上有了極大提高，并能將新的教學(xué)方法推廣到非教改班的教學(xué)中。以“感染與免疫”模塊為例，該模塊整合了微生物學(xué)、免疫學(xué)、寄生蟲學(xué)等三門主干學(xué)科和細(xì)胞生物學(xué)、分子免疫學(xué)等分支學(xué)科, 分免疫細(xì)胞與組織學(xué)基礎(chǔ)、感染的發(fā)生與免疫學(xué)、免疫學(xué)與臨床應(yīng)用等三部分安排組織教學(xué)。在教學(xué)過程中嘗試以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Team based learning, TBL)，以學(xué)生為主體，激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考、收集處理信息、獲取和更新知識的能力，學(xué)生之間團(tuán)結(jié)協(xié)作、互相幫助，互相促進(jìn)，既提高了學(xué)習(xí)效率，又培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神和競爭意識[3]。

2 器官系統(tǒng)模塊教學(xué)階段性培養(yǎng)質(zhì)量分析

自開展“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”教改班教學(xué)以來，已成功組建2014級至2017級四個臨床卓越教改班，其中2014級卓越班學(xué)生已于2017年初進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院繼續(xù)學(xué)習(xí)。通過對比2014～2016級臨床醫(yī)學(xué)卓越班各模塊課程的成績，可以確定各模塊教學(xué)的效果基本達(dá)到了考核目標(biāo)。在考核試卷的難度把握上，2014級試卷難度偏低，所以某些模塊的考核平均成績偏高。經(jīng)過教師研討，為了提高教學(xué)質(zhì)量及對學(xué)生的整體要求，2015級試卷難度做出調(diào)整，從而避免了學(xué)生普遍高分的情況。而為了體現(xiàn)“器官系統(tǒng)”模塊教學(xué)改革的理念，在模塊課程考試試卷中也增加了多學(xué)科綜合論述題。所以，從教學(xué)及考核難度來看，臨床醫(yī)學(xué)卓越醫(yī)生教改班應(yīng)該是明顯高于非教改班的。但從成績來看，教改班成績并不差于非教改班。以人體結(jié)構(gòu)(Ⅱ)為例，非教改班考核為開卷，而教改班除了考標(biāo)本外還有閉卷考試，難度明顯增加，而成績并無差異。而從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，在進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)前，統(tǒng)一進(jìn)行的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)綜合考試成績來看，教改班學(xué)生對知識的理解及掌握程度顯著高于非教改班(表1)。從階段性評價指標(biāo)、期末考試成績、教學(xué)反饋信息等多方面分析，臨床醫(yī)學(xué)“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”教改班的教學(xué)工作開展順利，略有成效。當(dāng)然，在教學(xué)實(shí)踐過程中肯定仍存在各種各樣的問題和不足，但不可置疑的是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革利大于弊、勢在必行。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試情況分析

注：卷面總分150分。

3 器官系統(tǒng)模塊教學(xué)反饋及下階段工作重點(diǎn)

“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”尚處于探索階段，師生都需要不斷的嘗試、實(shí)踐、交流、反饋來發(fā)現(xiàn)問題和不足。自2014年始，針對“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”中“器官系統(tǒng)”模塊教學(xué)的教研活動和學(xué)生反饋就從未間斷。學(xué)生意見主要集中于以下幾點(diǎn)：①卓越教改班遴選、開課與宿舍分配問題；②教材問題；③課程安排、教學(xué)內(nèi)容銜接問題；④課后輔導(dǎo)不足；⑤基礎(chǔ)與臨床教學(xué)內(nèi)容對接不暢；⑥臨床教學(xué)及見習(xí)資源不足等。從學(xué)生反饋可以看出，學(xué)生對教改本身是積極配合并給予高度評價的，但對教改實(shí)施過程中出現(xiàn)的各種問題也給出了十份中肯的評價。

根據(jù)學(xué)生反饋及教學(xué)實(shí)踐分析，學(xué)校和教師在下一階段應(yīng)該完成以下工作：①制定新的“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”教改班遴選方案，確保教改班遴選、開課、住宿等問題合理解決；②根據(jù)學(xué)生反饋意見，繼續(xù)加大人力物力投入，完善教改班教學(xué)管理、督導(dǎo)及獎懲機(jī)制；③反復(fù)探討在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的教學(xué)安排及銜接問題，杜絕教學(xué)邏輯顛倒、次序混亂、重復(fù)或遺漏的現(xiàn)象，再次修訂教學(xué)大綱，修訂人才培養(yǎng)方案；④繼續(xù)積極推進(jìn)教學(xué)改革，合理安排PBL、TBL、CBL等教學(xué)，避免不必要、不合理、不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈_設(shè)，協(xié)調(diào)基礎(chǔ)與臨床教師資源，完善PBL教室等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；⑤跟進(jìn)教改班臨床學(xué)習(xí)、見習(xí)、實(shí)習(xí)情況，全面采集教研數(shù)據(jù)，評估教研效果，為后期醫(yī)學(xué)教育改革提供真實(shí)可靠的理論依據(jù)。