劉仁榮

(松滋市中醫(yī)院院感科，湖北 松滋 434200)

基層醫(yī)院感染管理起步比較晚，距今才三十多年，為公眾所熟知也是繼“非典”流行之后；并且看似只有投入，沒(méi)有明顯經(jīng)濟(jì)效益，在受傳統(tǒng)觀念影響的中醫(yī)醫(yī)院尤為突出，讓管理者們常常處于對(duì)下說(shuō)不聽(tīng)，對(duì)上講不靈的尷尬局面。 “如何當(dāng)好醫(yī)院的“護(hù)衛(wèi)警察”？如何提高大家的院感意識(shí)？如何站在對(duì)方的立場(chǎng)上想問(wèn)題、解決問(wèn)題，既符合醫(yī)院感染規(guī)范，又能夠提高大家對(duì)醫(yī)院感染控制的依從性？”是基層醫(yī)院感染管理者們面臨的課題。

1 醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)院重視程度不夠

體系是存在的，但一方面人力投入不足，像我院450張床位僅配備1名院感專職管理人員，導(dǎo)致督導(dǎo)力度不夠，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力欠缺，落實(shí)執(zhí)行相關(guān)規(guī)范不夠徹底，存在的問(wèn)題很難從根源解決且往往反復(fù)出現(xiàn)[1,2]；另一方面，物力投入不足，基礎(chǔ)設(shè)施遲遲得不到改善；某些重點(diǎn)部門布局不合理，潛伏著交叉感染隱患；無(wú)院感信息平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)能力差；再者，醫(yī)院感染管理制度不健全，相關(guān)部門在醫(yī)院感染管理中職責(zé)不明確且執(zhí)行力度差。

1.2 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)淡薄

1)不理解 很多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院感染控制工作事不關(guān)己，是專職人員的事；甚至部分科室負(fù)責(zé)人感控意識(shí)缺乏，重視陽(yáng)性患者的隔離，忽視陰性患者存在的隱患[3,4]，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和潛在危險(xiǎn)因素能力差，對(duì)院感控制工作缺乏理解，配合不夠積極，嚴(yán)重阻礙醫(yī)院感染管理工作的開(kāi)展與發(fā)展。

2)不當(dāng)節(jié)約 由于本院實(shí)行全成本核算，導(dǎo)致有些科室物品器械配備不足，出現(xiàn)破損生銹時(shí)不能做到及時(shí)更換；干手紙、速干手消毒劑等手衛(wèi)生消耗品不使用或用后不及時(shí)補(bǔ)充；環(huán)境衛(wèi)生、使用中的滅菌劑消毒劑不主動(dòng)監(jiān)測(cè)定期更換；配藥時(shí)一次性注射器重復(fù)使用；醫(yī)療廢物袋、利器盒達(dá)3/4滿仍處于使用狀態(tài)等。

3)缺乏自我防護(hù)意識(shí) 手衛(wèi)生習(xí)慣差，防護(hù)用品不能正確使用，電腦及鍵盤(pán)清潔消毒不及時(shí)，工作中不時(shí)接打電話等，防“陽(yáng)性”不防“陰性”、防“突發(fā)”不防“日?！钡男睦韮A向和行為慣式普遍存在[5]。

1.3 抗菌藥物濫用現(xiàn)象

部分醫(yī)務(wù)人員未掌握抗菌藥物的使用原則，對(duì)自身診療手段缺乏自信，認(rèn)為使用抗菌藥物可以彌補(bǔ)無(wú)菌技術(shù)操作中的不足，出現(xiàn)一些一類手術(shù)切口病人預(yù)防用抗菌藥物起點(diǎn)高、療程長(zhǎng)、甚至聯(lián)用現(xiàn)象。

1.4 微生物送檢意識(shí)差

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，對(duì)微生物送檢缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，多數(shù)感染性疾病為經(jīng)驗(yàn)性用藥，當(dāng)病人治療效果不佳時(shí)，才想到微生物送檢，導(dǎo)致不能做到對(duì)癥用藥、感染加重，甚至多重耐藥菌的產(chǎn)生。

1.5 中醫(yī)適宜技術(shù)操作陋習(xí)不改

1)診療用品器具消毒滅菌不規(guī)范 拔火罐、刮痧板、足浴盆等未做到一人一用一消毒，存在器具共用問(wèn)題；三棱針、梅花針、針灸針等非一次性針灸針使用后，沒(méi)有嚴(yán)格按照固定步驟消毒滅菌處理，且沒(méi)有專業(yè)盛放器具，不能做到分類、安全放置，盛放容器不消毒，甚至老化也不及時(shí)更換[5]。

2)穴位皮膚消毒不規(guī)范 常見(jiàn)操作者針灸治療時(shí)，多個(gè)穴位皮膚消毒用一根棉簽，每個(gè)部位消毒范圍小，如“蜻蜓點(diǎn)水”[6]；操作者不戴口罩，不同患者之間操作不實(shí)施手衛(wèi)生，增大了感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 醫(yī)療廢物處置不規(guī)范

常見(jiàn)的是病人輸液、采血拔針后按壓的棉簽丟入生活垃圾桶中，產(chǎn)生醫(yī)源性感染的隱患。

1.7 保潔員院感知識(shí)欠缺

保潔員普遍存在年齡大，更換頻繁，培訓(xùn)效果差等問(wèn)題；在實(shí)際工作中，經(jīng)常被動(dòng)的接觸被血液、排泄物、分泌物污染的物品、器具，清潔衛(wèi)生前不進(jìn)行有效的防護(hù)，清潔衛(wèi)生后，不及時(shí)洗手，不按清潔消毒隔離要求操作，極易造成環(huán)境污染和職業(yè)暴露，甚至成為醫(yī)源性感染的傳播途徑，不論對(duì)自身還是他人都會(huì)造成嚴(yán)重危害。

2 加強(qiáng)醫(yī)院感染控制的對(duì)策

2.1 爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)層面的支持

一方面讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)了解院感防控工作中的一些法規(guī)性內(nèi)容，明確責(zé)任；另一方面用近幾年發(fā)生的院感事件來(lái)說(shuō)明院感管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要位置；用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)向院長(zhǎng)反應(yīng)醫(yī)院感染管理工作的現(xiàn)狀與面臨的困難，以最大限度的爭(zhēng)取政策上扶持和資金上的幫助。通過(guò)近3年的努力，我院增加1名院感管理專職人員，全院手衛(wèi)生設(shè)施達(dá)標(biāo)，并投資近300萬(wàn)元建標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心，醫(yī)療廢物管理及污水處理樹(shù)全市標(biāo)桿。

2.2 建章立制

根據(jù)國(guó)家相關(guān)醫(yī)院感染管理的一系列法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，結(jié)合本院實(shí)際和特色，建立醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、流程、預(yù)案139項(xiàng)，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，并制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程131項(xiàng)，使工作流程規(guī)范，職責(zé)明確，杜絕了工作中的隨意性、盲目性。

2.3 全員培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)

在培訓(xùn)中，用近幾年院感暴發(fā)事件警醒他們，讓他們明白預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要工作，它就像一座防洪大壩，保護(hù)著患者的安危，保護(hù)著醫(yī)院的正常運(yùn)行，保護(hù)著醫(yī)院的名譽(yù)；讓他們認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制工作關(guān)乎每個(gè)人的每項(xiàng)工作的每個(gè)方面，需人人參與，人人有責(zé)；其次就是院感知識(shí)的滲透，知道我該做什么，不該做什么，怎么去做?同時(shí)爭(zhēng)取醫(yī)院感染管理專項(xiàng)資金用于醫(yī)療廢物管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和手衛(wèi)生實(shí)施。讓臨床管理者明白不恰當(dāng)?shù)墓?jié)約帶來(lái)的醫(yī)療隱患，使原來(lái)的被動(dòng)監(jiān)測(cè)變主動(dòng)監(jiān)測(cè)，手衛(wèi)生依從率提高，醫(yī)療廢物處置消耗品規(guī)范使用。

2.4 對(duì)醫(yī)院感染管理進(jìn)行績(jī)效考核

對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)制定確實(shí)可行的考核方案(百分制)，每月不定期按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，再將各科室考核情況與次月5日前進(jìn)行公示，無(wú)異議，則上報(bào)績(jī)效考核辦，納入醫(yī)院綜合質(zhì)量管理之中。這樣，杜絕了醫(yī)院感染管理中的弄虛作假、形式主義，讓規(guī)范成為習(xí)慣，讓院內(nèi)每個(gè)員工由被動(dòng)考核轉(zhuǎn)為主動(dòng)管理，從而大大提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療隱患的發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理

醫(yī)院建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，制定了合理使用抗菌藥物的原則[7]。藥劑科和醫(yī)務(wù)科聯(lián)合對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每月通報(bào)各科抗菌藥物使用情況，對(duì)違規(guī)濫用行為進(jìn)行處罰，同時(shí)也與績(jī)效考核掛鉤，這樣大大降低了抗菌藥物的使用率。

2.6 加強(qiáng)微生物送檢

對(duì)醫(yī)生灌輸微生物送檢的重要性，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)融會(huì)貫通，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短。將非限制級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率達(dá)30%以上、限制級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于50%、特殊級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率達(dá)80%作為硬性醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)[4]，每季度統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行通報(bào)，并與績(jī)效掛鉤，讓醫(yī)生養(yǎng)成有樣規(guī)范送檢的好習(xí)慣。

2.7 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，改變中醫(yī)操作中的陋習(xí)

組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)《中醫(yī)適宜技術(shù)院感預(yù)防與控制指南》，嚴(yán)格執(zhí)行拔火罐、刮痧板等器具一人一用一消毒，儲(chǔ)存規(guī)范；為患者實(shí)施針灸時(shí)，要求操作者嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，掌握正確的穴位皮膚消毒方法，消毒范圍以穴位為中心直徑大于5cm，一個(gè)棉簽消毒一個(gè)部位；根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》的要求，針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”[8]；盡可能使用一次性針灸針、三棱針、梅花針，一次性器械嚴(yán)禁重復(fù)使用。為不同患者操作時(shí)實(shí)施手衛(wèi)生，有效預(yù)防交叉感染的發(fā)生。

2.8 增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，做好雙向防護(hù)

建立洗手制度，要求各科室洗手設(shè)施、防護(hù)用品備齊，人人實(shí)施手衛(wèi)生，規(guī)范使用防護(hù)用品[9]。院感辦不定時(shí)暗向追蹤手衛(wèi)生落實(shí)情況，每月考核手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，每季度監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生，這樣大大提高了手衛(wèi)生依從率及手衛(wèi)生合格率，增強(qiáng)普遍預(yù)防意識(shí)，克服防“陽(yáng)性”不防“陰性”錯(cuò)誤思想，大大降低了院內(nèi)感染率及職業(yè)暴露率。

2.9 對(duì)保潔員加強(qiáng)管理

首先，極力呼吁提高保潔員待遇，以保持隊(duì)伍相對(duì)穩(wěn)定和年輕化；其次加強(qiáng)培訓(xùn)，讓他們認(rèn)識(shí)到自身工作環(huán)境的特殊性，自我防護(hù)的重要性，了解消毒滅菌的概念[10]，掌握常用消毒劑的配置使用，能規(guī)范保潔流程，正確使用各種防護(hù)用品，正確處理各類垃圾，特別是不能讓醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，切斷醫(yī)源性傳播途徑，把握質(zhì)量關(guān)。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)近3年持之以恒、常抓不怠的努力，我院的醫(yī)院感染管理工作已責(zé)任化、制度化，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)大大提高，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)順利開(kāi)展，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我院的醫(yī)院感染管理工作正朝著一個(gè)良好的事態(tài)發(fā)展。伴隨著《中醫(yī)藥法》的出臺(tái)，我院的中醫(yī)適宜技術(shù)開(kāi)展如火如荼，其感染預(yù)防與控制規(guī)范，已成為臨床教學(xué)基地，可以說(shuō)醫(yī)院感染不再是二級(jí)中醫(yī)院管理的難點(diǎn)。