王偉， 尹家俊， 朱瑞萍

近年來(lái)，腹腔鏡在治療結(jié)直腸癌方面應(yīng)用非常廣泛，其療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)[1]，CO2人工氣腹對(duì)于腫瘤細(xì)胞種植以及臟器轉(zhuǎn)移等的影響已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[2-4]。本文通過(guò)收集手術(shù)前后腹腔沖洗液，腹腔鏡器械沖洗液及手術(shù)時(shí)的氣體濾過(guò)液來(lái)比較腹腔鏡和開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)腫瘤細(xì)胞種植的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年6月至2015年6月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科收治的80例結(jié)直腸癌患者病例資料，其中行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者40例為腹腔鏡組，行開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)患者40例為開(kāi)腹組。腹腔鏡組年齡41～73(59.78±12.13)歲，開(kāi)腹組43～76(61.02±12.13)歲。腫瘤部位：腹腔鏡組盲腸、升結(jié)腸6例，橫結(jié)腸3例，降結(jié)腸1例，乙狀結(jié)腸3例，直腸27例；開(kāi)腹組盲腸、升結(jié)腸6例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸8例，直腸22例。病理分期：腹腔鏡組Dukes A 9例，Dukes B 18例，Dukes C 13例；開(kāi)腹組Dukes A 12例，Dukes B 12例，Dukes C 16例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且所有患者術(shù)前均未經(jīng)任何抗癌治療。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 手術(shù)開(kāi)始后，進(jìn)入腹腔探查并找到腫瘤部位，以200 ml的生理氯化鈉溶液對(duì)腫瘤部位進(jìn)行沖洗，然后用50 ml注射器分次抽取100 ml，之后注射入器皿之內(nèi)并且快速送檢。關(guān)腹前，用500～1 000 ml生理氯化鈉溶液對(duì)整個(gè)手術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗，抽出100 ml送檢。將抽取液離心5～10 min后進(jìn)行二次離心并且取沉淀涂片，將其固定，HE染色后光學(xué)顯微鏡觀察已經(jīng)脫落的腫瘤細(xì)胞。

1.3 CO2氣體濾過(guò)液的腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查 行腹腔鏡手術(shù)的過(guò)程中，利用穿刺器當(dāng)中的一個(gè)側(cè)孔，將CO2氣體持續(xù)性引出體外，直至術(shù)畢。將氣體通過(guò)100 ml的生理氯化鈉溶液并且由封閉性器皿進(jìn)行過(guò)濾之后，由器皿的出口放出，采集該器皿過(guò)濾液體100 ml，進(jìn)行5～10 min離心，取沉淀涂片后固定并進(jìn)行HE染色，最后用光學(xué)顯微鏡觀察細(xì)胞。

1.4 腹腔鏡器械沖洗液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查 術(shù)后對(duì)腹腔鏡組和開(kāi)腹組各種器械以100 ml生理氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，沖洗液仍然需要離心、涂片、固定，最后觀察腫瘤細(xì)胞。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察腹腔鏡組患者氣體濾過(guò)情況、腹腔鏡器械沖洗液腫瘤細(xì)胞情況、腹腔鏡組與開(kāi)腹組腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率，并對(duì)兩組患者進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組患者氣體濾過(guò)情況 40例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者氣體濾過(guò)液中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何腫瘤細(xì)胞，僅2例切片發(fā)現(xiàn)少量細(xì)胞碎片。

2.2 腹腔鏡器械沖洗液腫瘤細(xì)胞情況 在腹腔鏡器械沖洗液當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)1例包含腫瘤細(xì)胞，該病例無(wú)論術(shù)前還是術(shù)后，腹腔沖洗液均顯示陽(yáng)性。

2.3 腹腔鏡組與開(kāi)腹組腹腔沖洗液比較 腹腔鏡組術(shù)前沖洗液腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率為35%，術(shù)后為10%，而開(kāi)腹組術(shù)前為35%，術(shù)后為15%(見(jiàn)表1)。兩組術(shù)前術(shù)后腹腔沖洗液的細(xì)胞陽(yáng)性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組腹腔沖洗液細(xì)胞陽(yáng)性率比較(例)

注：腹腔鏡組和開(kāi)腹組腹腔沖洗液比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)對(duì)臟器轉(zhuǎn)移及腫瘤細(xì)胞種植的影響 近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)在臟器轉(zhuǎn)移及腫瘤細(xì)胞種植方面的影響被持續(xù)關(guān)注，其中戳孔轉(zhuǎn)移癌(PSR)被默認(rèn)為腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)的特有并發(fā)癥[5-6]。Lundberg等研究證實(shí)[7]，CO2氣腹能夠通過(guò)減少腹壁的血流量，從而使腹壁對(duì)腫瘤細(xì)胞種植的易感性增加，有利于腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。Leister等[8]將人類(lèi)結(jié)腸癌細(xì)胞種植于實(shí)驗(yàn)鼠腹腔14天后觀察，腹腔鏡組腫瘤體積大于開(kāi)腹組。也有學(xué)者[9-10]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不會(huì)提高腹壁穿刺孔腫瘤復(fù)發(fā)率。Bouvy ND等[9]對(duì)504例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)做了相關(guān)研究，1年后480個(gè)隨訪(fǎng)病例中，只有5例(1%)患者再次復(fù)發(fā)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后穿刺孔或切口腫瘤種植率分別為0～2.4%和0～0.6%，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的時(shí)候，腹腔就形成了一個(gè)類(lèi)似封閉式的高壓器皿，部分學(xué)者[13-14]覺(jué)得氣體進(jìn)入容易造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至穿刺器里面，使得孔道轉(zhuǎn)移加強(qiáng)。此類(lèi)實(shí)驗(yàn)是將腫瘤細(xì)胞懸液注入腹腔形成實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，得出的結(jié)果是無(wú)氣腹腹腔鏡術(shù)的穿刺器之內(nèi)沒(méi)有腫瘤細(xì)胞的存在，CO2氣腹手術(shù)的穿刺器之內(nèi)存在成長(zhǎng)中的腫瘤細(xì)胞。國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15-16]分別用各種數(shù)量不同的腫瘤細(xì)胞注射到供體小鼠體內(nèi)，而后用CO2氣流導(dǎo)入受體小鼠腹腔處，最后對(duì)比腫瘤細(xì)胞在受體小鼠體內(nèi)生長(zhǎng)的狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，不同數(shù)量的腫瘤細(xì)胞在小鼠體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)完全不同的結(jié)論，極高數(shù)量的腫瘤細(xì)胞才會(huì)引起受體小鼠腹腔內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)。因此得到的結(jié)論是在腹腔鏡手術(shù)中，CO2氣腹條件下腫瘤細(xì)胞是可以做到霧化的，不過(guò)前提條件是需要大量的腫瘤細(xì)胞才能夠做到轉(zhuǎn)移形成。CO2氣腹?fàn)顟B(tài)中細(xì)胞的霧化情況并不是構(gòu)成手術(shù)切口轉(zhuǎn)移的重要因素。

3.2 腹腔鏡器械對(duì)腫瘤細(xì)胞播散轉(zhuǎn)移的影響 腹腔鏡器械對(duì)腫瘤細(xì)胞在種植以及轉(zhuǎn)移等方面并沒(méi)有具體的實(shí)驗(yàn)與記錄報(bào)道。此次實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，超聲刀、抓鉗等腹腔鏡手術(shù)所應(yīng)用的器械，在經(jīng)過(guò)洗刷之后出現(xiàn)1例(2.5%)含有陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞。我們分析是因?yàn)榛颊咝g(shù)前腸道準(zhǔn)備不夠，結(jié)腸脹氣，所以在使用抓鉗的時(shí)候令腸道壁有破損，導(dǎo)致器械遭到了污染。此次實(shí)驗(yàn)表示，器械污染是形成腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的因素之一。所以應(yīng)當(dāng)吸取手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)，盡可能防止腫瘤的意外播散。我們認(rèn)為穿刺孔癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移一般因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的操作不夠嫻熟，術(shù)中器械對(duì)器官進(jìn)行反復(fù)鉗夾，最后形成在切口等位置的污染。腹腔鏡手術(shù)本身并不能成為切口種植轉(zhuǎn)移的主要因素[17]。

3.3 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)方式對(duì)腫瘤細(xì)胞播散種植的影響 對(duì)于胃腸道腫瘤手術(shù)來(lái)說(shuō)，不論是腹腔鏡手術(shù)或者是開(kāi)腹手術(shù)，大部分復(fù)發(fā)都由脫落在腹腔的腫瘤細(xì)胞造成。腹腔鏡手術(shù)中，腫瘤細(xì)胞脫落的可能性比開(kāi)腹手術(shù)大一些[18]。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)易造成器械在腫瘤區(qū)域的反復(fù)操作，增加腫瘤細(xì)胞脫離概率，導(dǎo)致器械污染。已經(jīng)被污染的器械繼續(xù)在穿刺口處反復(fù)操作，也讓傷口種植腫瘤細(xì)胞的概率上升[19]。此次實(shí)驗(yàn)通過(guò)比較兩種術(shù)式的腫瘤細(xì)胞脫落情況，腹腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后腹腔沖洗液的腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率并沒(méi)有差異，兩種手術(shù)方式均有術(shù)前沖洗液陰性而術(shù)后沖洗陽(yáng)性的情況，說(shuō)明手術(shù)操作方式不當(dāng)導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞脫落在兩種手術(shù)方式中均可存在。提高手術(shù)技術(shù)，正規(guī)無(wú)瘤操作是防止腫瘤細(xì)胞脫落種植的重點(diǎn)。

腹腔鏡手術(shù)研究表明，手術(shù)過(guò)程中需要遵循“腫瘤不能觸碰”這一點(diǎn)，并做到盡可能地簡(jiǎn)化使用器械，而對(duì)于所切除的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用的切口保護(hù)套進(jìn)行隔離。大量文獻(xiàn)顯示[11-12，20]兩種手術(shù)方式切口腫瘤種植率幾乎無(wú)差別。表明了腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌同開(kāi)腹手術(shù)一樣可做到復(fù)發(fā)以及種植等的最低概率。

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