魯全芝， 喬祖俊， 王剛， 喬超鋒， 杜信岡， 馮振華， 靳磊， 劉禹辰

快速康復(fù)外科(Fast-track surgery,FTS)理念主要在優(yōu)化圍手術(shù)期措施的基礎(chǔ)上，有效控制和減少應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥[1-2]。目前，聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)，促進(jìn)患者康復(fù)及提高生活質(zhì)量。我們研究快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的有效性、可行性及安全性，以期推廣快速康復(fù)外科理念。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至12月因結(jié)直腸癌在河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科住院并行手術(shù)治療的患者資料，其中將施行快速康復(fù)治療的41例患者作為研究組，同期未施行快速康復(fù)治療的53例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡病理診斷明確；②年齡30～70歲，營養(yǎng)狀況良好，無明顯心肺功能障礙；③術(shù)前無放化療史；④所有病例均行腹腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ①開腹手術(shù)及為2次手術(shù)；②排除腸梗阻、穿孔等急診手術(shù)；③術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④排除未能保肛及造瘺者。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作。

1.2 圍手術(shù)期處理方式 具體圍手術(shù)期處理方案參照結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)(2015版)，處理方案詳見表1。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者一般資料，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前及術(shù)后第1天、第5天、血清白細(xì)胞(WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive c-reactive protein,hs-CRP)及血清白蛋白(ALB)水平。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 ①生命體征平穩(wěn)；②可進(jìn)半流質(zhì)或固體食物，排便排氣良好，無需靜脈補(bǔ)液治療；③無明顯疼痛或口服藥物能控制良好；④切口愈合良好，可下床自由活動(dòng)；⑤患者及家屬同意出院?；颊叱鲈汉笤?4～48 h內(nèi)由主管醫(yī)師行電話隨訪，術(shù)后7～10 d來院復(fù)診，觀察恢復(fù)情況及制定化療等進(jìn)一步治療方案，術(shù)后3～4周來院復(fù)診及進(jìn)行下一周期治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、腫瘤TNM分期、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中出血量對(duì)照組多于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 圍手術(shù)期處置方式研究組與觀察組比較

表2 患者一般資料及術(shù)中情況研究組與對(duì)照組比較例(%)]

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，但排便時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。研究組1例切口感染，1例發(fā)生肺部感染，2例輕度腹脹；對(duì)照組1例肺部感染, 2例切口感染，1例腸梗阻，1例泌尿系感染，1例輕度腹脹，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均治愈出院。

表3 術(shù)后恢復(fù)情況研究組與對(duì)照組比較例(%)]

2.3 炎性指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者WBC、hs-CRP、ALB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天、第5天WBC及hs-CRP水平均明顯升高，但研究組低于對(duì)照組；術(shù)后第1天、第5天研究組ALB水平均處于較高水平，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者血清白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白、血清白蛋白水平研究組與對(duì)照組比較

3 討論

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，腹腔鏡微創(chuàng)治療理念的普及促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)[3]，但仍存在圍手術(shù)期時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥多等問題。快速康復(fù)外科理念通過多學(xué)科、多模式治療手段有效減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，促進(jìn)患者快速康復(fù)[4-5]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)前禁食水和機(jī)械性腸道準(zhǔn)備能減少腸道菌群數(shù)量，降低術(shù)后腹腔感染和吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率，但快速康復(fù)理念認(rèn)為，術(shù)前準(zhǔn)備可能增加腸道菌群移位及水電解質(zhì)紊亂的概率。Brady等[6]報(bào)道術(shù)前縮短禁食時(shí)間，給予富含碳水化合物的流質(zhì)飲食可以增加肝糖原儲(chǔ)備，抑制術(shù)后胰島素抵抗，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。我們認(rèn)為，術(shù)前留置胃管雖可以緩解胃內(nèi)壓力，防止誤吸，但胃管的存在增加了患者咽喉部的不適感，并不能降低吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前不用或術(shù)后早期拔除安全有益。胃液引流量較多時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長留置胃管時(shí)間。

快速康復(fù)外科理念認(rèn)為，術(shù)中低體溫對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機(jī)制有較大影響[2]。因此建議術(shù)中監(jiān)測體溫，上調(diào)手術(shù)室及手術(shù)臺(tái)面溫度，使用溫生理氯化鈉溶液沖洗腹腔、使用輸液加溫器等，以維持體溫>36 ℃[7]。術(shù)中不能有效管理液體容量可導(dǎo)致患者重要臟器灌注不足或心臟負(fù)擔(dān)過重，實(shí)行目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的限制性容量治療措施能有效降低腸黏膜水腫、腸麻痹發(fā)生率[8]。通過限制液體輸入，研究組患者未發(fā)生肺水腫、高熱等癥狀，較對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)更快。

術(shù)后疼痛管理是快速康復(fù)外科理念的重要內(nèi)容，提倡在自控鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，避免傳統(tǒng)阿片類藥物所致的惡心嘔吐、腹脹等不適[9]。本研究認(rèn)為，有效鎮(zhèn)痛利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，避免靜脈血栓形成；并且利于患者術(shù)后排痰，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。由于胃腸外科的特殊性，術(shù)后留置腹盆腔引流管多不可避免，但多個(gè)引流管導(dǎo)致患者疼痛不適，加重心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)我們認(rèn)為，術(shù)后可不常規(guī)放置腹盆腔引流管，若術(shù)野滲出較多、腸道吻合條件差、吻合口位置過低及患者全身狀態(tài)差可考慮放置，但建議術(shù)后早期拔除。本研究兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)后早期進(jìn)食增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，而快速康復(fù)外科理念認(rèn)為，早期恢復(fù)飲食可防止腸道菌群失調(diào)，加速胃腸功能的恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，且不增加吻合口瘺的發(fā)生率[7]。術(shù)前口服碳水化合物、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可明顯改善術(shù)后氮平衡，表明圍手術(shù)期綜合治療對(duì)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要性[10]。Proske等[11]也認(rèn)為，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能減少胰島素抵抗，且不影響血糖水平。為進(jìn)一步觀察快速康復(fù)外科理念的優(yōu)越性，我們對(duì)營養(yǎng)及應(yīng)激指標(biāo)也進(jìn)行了對(duì)比研究，研究組術(shù)后第1天，第5天ALB水平均處于較高水平，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；hs-CRP是一種反映機(jī)體應(yīng)激程度敏感性較高的非特異性急性期反應(yīng)蛋白[12]。本研究顯示，兩組術(shù)前WBC、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)后第1天、第5天WBC、hs-CRP指標(biāo)均低于對(duì)照組，而hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。研究組ALB數(shù)值較高，可能與術(shù)后丟失較少有關(guān)，較高的ALB 水平利于組織細(xì)胞修復(fù)，較輕的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

總之，快速康復(fù)外科理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)對(duì)促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)具有協(xié)同作用，安全可行。但在臨床中具體病情需具體分析，確保患者安全康復(fù)。

[1] Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002,183(6):630-641.

[2] 中國加速康復(fù)外科專家組. 中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-418.

[3] 苗戰(zhàn)軍，韓宗明，朱鴻波，等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥對(duì)比分析[J].中國腫瘤外科雜志，2016,8(3):194-196.

[4] Scott MJ, Miller TE. Pathophysiology of major surgery and the role of enhanced recovery pathways and the anesthesiologist to improve outcomes[J]. Anesthesiol Clin, 2015,33(1):79-91.

[5] 楊明. 快速康復(fù)外科技術(shù)在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用分析[J]. 中國腫瘤外科雜志，2011，3(4)：217-219.

[6] Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,(4):CD004423.

[7] Nelson G, Altman AD, Nick A, et al. Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations-Part Ⅰ[J]. Gynecol Oncol, 2016,140(2):313-322.

[8] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì). 促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(2):141-148.

[9] Xu W, Daneshmand S, Bazargani ST, et al. Postoperative pain management after radical cystectomy: comparing traditional versus enhanced recovery protocol pathway[J]. J Urol, 2015,194(5):1209-1213.

[10] J?rgensen H, Wetterslev J, M?iniche S, et al. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2000,4(4):CD001893.

[11] Proske JM, Raue W, Neudecker J, et al. Fast track rehabilitation in colonic surgery: results of a prospective trial[J]. Ann Chir, 2005,130(3):152-156.

[12] 延學(xué)軍. 加速康復(fù)外科在45例直腸癌保肛圍手術(shù)期的應(yīng)用分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(31):77-79.