胡悅， 鄧明飛， 孫超， 孫昕

據(jù)2015年中國癌癥中心數(shù)據(jù)報道，大腸癌位居我國癌癥發(fā)病率前5名[1]。大腸癌中，因直腸癌位置低，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥較多，死亡率相對更高[2]。據(jù)報道，與西方國家相比，中國人的低位直腸癌比例較高[3]，70%位于距肛緣7 cm以內(nèi)[4]，如何保肛并保留良好的肛門括約肌功能一直是臨床的研究熱點(diǎn)。經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，近端造瘺，遠(yuǎn)端封閉的手術(shù)方式作為低位直腸癌的常用術(shù)式，但因其需永久造瘺而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報道，經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)治療低位直腸癌可保留肛門外括約肌，避免了術(shù)后永久性結(jié)腸造口給患者帶來的不便，并取得了良好的遠(yuǎn)期療效[5]。直腸癌手術(shù)以根治性切除為原則， 但對于適合保肛治療的患者，應(yīng)首選保肛手術(shù)，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[6]。本文就超低位直腸癌保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、患者排便功能情況做一回顧性評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年9月至2016年4月間在新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院行腹會陰聯(lián)合超低位直腸癌保肛病例為研究對象?；颊咝g(shù)前行電子結(jié)腸鏡、病理檢查明確為直腸癌，或手術(shù)病理標(biāo)本回報為直腸癌。所有患者術(shù)前均行直腸指診、CT、MRI檢查，判斷腫瘤距肛緣≤5 cm，為超低位直腸癌，排除失訪患者，排除明確診斷前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，排除術(shù)后生存不足1年無法隨訪其12個月排便功能的患者，共計入組患者146例，其中男性98例，年齡(62.69±11.06)歲；女性48例，年齡(60.69±14.85)歲。隨訪期間因直腸癌死亡18例。

1.2 手術(shù)方式 所有入組患者均采用經(jīng)肛門括約肌間切除的直腸癌根治術(shù)。手術(shù)過程中于距直腸腫物遠(yuǎn)端2～3 cm、近端10 cm處離斷直腸，使用環(huán)形閉合器行直腸-直腸、直腸-肛管吻合，所有患者離斷后斷端追加絲線間斷縫合。42例吻合后行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺術(shù)，行預(yù)防性造瘺患者排便功能從結(jié)腸造瘺環(huán)納后開始評估。

1.3 術(shù)后肛門功能鍛煉 術(shù)后48～72 h拔除肛門引流管，輕柔直腸指診，了解吻合口情況。囑患者行肛門收縮運(yùn)動，每日4～6次，每次持續(xù)15～30 min；保持清潔，溫鹽水坐浴。術(shù)后1個月后囑患者擴(kuò)肛。

1.4 排便功能評價 采用徐忠法五項[7]對患者術(shù)后排便功能進(jìn)行評價。評分五項為：①排便時能控制稀便者為良，能控制成形便不能控制稀便者為一般，不能控制成形便者為差。②能維持正常便意為良，異常便意或便意不全為一般，無便意或假便意為差。③能夠區(qū)分排氣、排便并能感覺排便全過程為良，能區(qū)分排氣、排便為一般，不能區(qū)分排氣、排便為差。④排便每日1～3次為良，每日3～6次或3 d以上排便1次為一般，每日排便6次以上或便秘與腹瀉交替為差。⑤每次排便時間<20 min為良，20～40 min為一般，>40 min為差。采用每項10分的標(biāo)準(zhǔn)，10分表示正常，5～8分為一般，4分以下為差。于術(shù)后第3、6、12個月時患者復(fù)查時評分，同時檢查血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT平掃+增強(qiáng)、腸鏡，以明確腫瘤有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入組患者無手術(shù)死亡，術(shù)中取離斷直腸的上、下切緣行快速冰凍病理檢查明確切緣均為陰性，吻合口距離肛緣≤1.0 cm 25例，吻合口距離肛緣1.1～2.0 cm 59例，2.1～3.0 cm 62例。術(shù)后未出現(xiàn)吻合口感染、吻合口出血病例。發(fā)生吻合口漏2例，其中1例吻合口距離肛緣1.1～2.0 cm，給予引流管沖洗、負(fù)壓持續(xù)吸引后痊愈；另1例吻合口距離肛緣≤1.0 cm，經(jīng)保守治療無效后行結(jié)腸造瘺術(shù)。

146例患者隨訪時間(32.83±12.33)個月。術(shù)后第3個月、6個月患者排便功能評分見表1，結(jié)果顯示吻合口距肛緣距離不同術(shù)后排便功能恢復(fù)存在差異，距離越短患者術(shù)后排便功能評分越低(P<0.05)；但隨著時間的推移，排便功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后12個月時，3組排便功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。進(jìn)一步說明，即使在吻合口距離肛緣≤1.0 cm這樣的極限位置，保肛并不會長期影響排便功能，隨著時間的延長，患者排便功能逐漸恢復(fù)，與吻合口距離肛緣1.1～2.0 cm組和吻合口距離肛緣2.1～3.0 cm組并無統(tǒng)計學(xué)差異，即保肛存在一定可能性。

表1 不同吻合口距肛緣距離患者術(shù)后3、6、12個月排便功能評分

12例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.2%，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后15～47個月。不同吻合口距肛緣距離與腫瘤T分期術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移例數(shù)見表2。

表2 不同吻合口距肛緣距離與腫瘤T分期術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

3 討論

超低位直腸癌保肛術(shù)為超低位直腸癌患者提供了更佳的選擇。目前低位直腸癌保肛手術(shù)方式主要包含 4 類：低位前切除、拖出式吻合術(shù)、局部切除手術(shù)及經(jīng)括約肌肌間切除術(shù)[8]。據(jù)報道，經(jīng)括約肌肌間切除術(shù)患者5年總體生存率和無病生存率分別為86.3%和78.6%,打破了腫瘤距肛緣長度在低位直腸癌保肛中的限制，令保肛率大幅提高[9]。Saito的一項研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后5年總生存率和無病生存率甚至高達(dá)91.9%和83.2%[10]。

大腸癌有沿腸壁向上生長的生物學(xué)特性[11]，向下浸潤一般在2.0 cm以內(nèi)，僅有約3%的大腸癌向遠(yuǎn)端浸潤會超過2.0 cm[12-13]，所以，普遍認(rèn)為切除腫瘤遠(yuǎn)端超過2.0 cm足以治療直腸癌[14]，這也為超低位直腸癌保肛提供了理論依據(jù)。本文入選的所有患者吻合口距離肛緣均≤3 cm，對于術(shù)中手術(shù)技巧以及術(shù)后肛門功能鍛煉都是巨大的挑戰(zhàn)。困擾學(xué)者的主要問題在于如何保證不增加復(fù)發(fā)率和保留排便功能，此類研究日益增加[15]。局部復(fù)發(fā)率是用于評價直腸癌低位保肛療效的重要指標(biāo)，不同文獻(xiàn)報道的復(fù)發(fā)率并不相同，有10%、6.9%、6.71%[16-17]。Saito等[10]報道距離肛門≤5 cm的直腸癌局部復(fù)發(fā)率為5.3%，認(rèn)為直腸癌低位保肛手術(shù)不增加超低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率。在本研究中，超低位直腸癌盆腔局部復(fù)發(fā)率為8.96%。

本研究入組患者采用經(jīng)肛門括約肌間切除的直腸癌低位保肛術(shù)。過去的研究認(rèn)為齒狀線以上2 cm直腸內(nèi)覆移行上皮，受體神經(jīng)支配，只要保留齒線上2 cm左右表皮就可以區(qū)分排氣排便，對便意減弱的患者就能依靠體神經(jīng)區(qū)分感覺，建立新的排便反射，維持、恢復(fù)排便功能，因此為了維持正常排便次數(shù)一般認(rèn)為應(yīng)保留直腸2 cm以上[18]。然而，近期研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛門括約肌間切除不但在解剖學(xué)和功能上保留了肛門括約肌，同時滿足了不影響腫瘤學(xué)預(yù)后的宗旨[19]。就本研究而言，由表2可見，局部復(fù)發(fā)率3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在齒狀線這樣的極限位置實(shí)施吻合具有一定可行性，然而吻合口距肛緣越近，對患者排便功能的恢復(fù)影響越大，患者排便功能恢復(fù)的時間越長，得分相對較低。排便功能恢復(fù)受多種因素的影響，包括肛管括約肌，肛門及直腸的生理學(xué)改變，陰部及腰叢神經(jīng)損傷[20-21]。此外，吻合口狹窄也是功能預(yù)后不良的因素[22]。

超低位直腸癌保肛手術(shù)雖然保留了部分肛門外括約肌，但由于直腸的儲便功能消失、盆神經(jīng)叢損傷等因素，大部分患者術(shù)后存在不同程度的排便功能障礙，吻合口距肛緣愈近，其發(fā)生率愈高，程度愈嚴(yán)重。本組資料顯示，在術(shù)后1年行排便功能評估，多數(shù)患者排便功能得到較大程度的恢復(fù)，少部分患者仍然存在便頻、便急、便不盡感、糞便及氣體辨別障礙等。

研究報道，對低位直腸癌保肛患者術(shù)前腫瘤病理類型、臨床分期的判斷是減少腫瘤局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[23]。正確評價術(shù)后排便功能是決定保肛手術(shù)臨床價值的關(guān)鍵[24]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高以及新輔助化療的使用，可能對術(shù)后排便功能的恢復(fù)起到積極作用[25]。

綜上所述，超低位直腸癌保肛在吻合口距離肛緣≤3 cm處仍存在可能，對超低位直腸癌患者實(shí)施保肛術(shù)可能不增加腫瘤復(fù)發(fā)率。吻合口距離肛緣越近，對術(shù)后排便功能影響越大，但隨時間推移，排便功能能夠逐漸恢復(fù)。

[1] Chen WQ,Zheng RS,Peter D,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.

[2] Geiger TM, Muldoon R.Complications following colon rectal surgery in the obese patient[J]. Clin Colon Rectal Surg,2011,24(2):274-282.

[3] 杜瀟,程中,周總光.局部進(jìn)展期低位直腸癌新輔助治療[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(10):1095-1098.

[4] 魏曉平，田大廣，胡明道，等. 直腸腔內(nèi)雙荷包縫合在低(超低)位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[J].中國腫瘤外科雜志，2012, 4(5)：257-258.

[5] 李世擁.超低位直腸癌肛門內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)的技巧及評價[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(4):302-303.

[6] 甘泉,陳超,熊靚.吻合器保肛手術(shù)與Miles手術(shù)治療老年低位直腸癌的療效及生活質(zhì)量分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2013,3(7):94-95.

[7] 徐忠法,左文述,劉奇.現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:258-260

[8] 葉楓,趙任.低位直腸癌保肛手術(shù)進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(6):623-627.

[9] Rullier E,Laurebt C,Bretagnol F,et al.Sphincter saving resection for all rectal carcinomas:the end of the 2 cm distal rule[J].Ann Surg,2005,241(3):465-469.

[10] Saito N,Moriya Y,Shirouzu K,et al.Intersphincteric resection in patients with very low rectal cancer: a review of the Japanese experience[J]. Dis Colon Rectum,2006,49(10):S13-22.

[11] Keum MA, Lim SB, Kim SA, et al.Clinicopathologic factors affecting recurrence after curative surgery for stage I colorectal cancer[J]. J Korean Soc Coloproctol,2012,28(1): 49-55.

[12] 杜俊義， 張耘. 45例低位直腸癌行保肛手術(shù)臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2010,39(5): 589-590.

[13] Williams NS, Dixon MF,Johnston D,et al.Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients’ survival[J].Br J Surg,1983,70(3): 150-154.

[14] Seo SI,Yu CS,Kim GS, et al.Characteristics and risk factors associated with permanent stomas after sphincter-saving resection for rectal cancer[J]. World J Surg,2013,37(10):2490-2496.

[15] Anderin C,Granath F,Martling A,et a.Local recurrence after prone vs supine abdominoperineal excision for low rectal cancer[J]. Colorectal Dis,2013,15(7): 812-815.

[16] You YN, Baxter NN, Stewart A, et al.Is the increasing rate of local excision for stage I rectal cancer in the United States justified: a nationwide cohort study from the National Cancer Database[J]. Ann Surg,2007,245(5):726-733.

[17] Nash GM, Weiss A, Dasgupta R,et al.Close distal margin and rectal cancer recurrence after sphincter-preserving rectal resection[J]. Dis Colon Rectum,2010,53(10): 1365-1373.

[18] 陳增蓉,李卡,印義瓊,等.直腸癌低位與超低位吻合術(shù)后排便功能對比及研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2007,38(2):355-357.

[19] 張馳,胡祥,張健.腹腔鏡經(jīng)肛門括約肌間直腸癌切除術(shù)治療低位直腸癌[J].中國消化外科雜志,2016,15(3):284-290.

[20] Ziv Y,Zbar A,Bar-Shavit Y,et al.Low anterior resection syndrome (LARS):cause and effect and reconstructive considerations[J].Tech Coloproctol,2013,17(12):151-162.

[21] Ziv Y,Bryant CL,Lunniss PJ,et al.Anterior resection syndrome[J].Lancet oncol,2012,13(2):403-408.

[22] Tokoro T,Okuno K,Hida J,et al.Analysis of the clinical factors associated with annal function after intersphincteric resection for very low rectal cancer[J].World J Surg Oncol,2013,6(11):24.

[23] 孫宇,趙玉新,徐光明.直腸癌低位保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)的臨床分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2013,28(6):700-702.

[24] 鄧新生,王曉春.周少英，等.直腸癌超低位吻合術(shù)后排便功能及生活質(zhì)量研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(14):6374-6378.

[25] Gezen C,Altuntas YE,Kement M,et al.Laparoscopic and conventionl resections for low rectal cancers:a retrospective analysis on perioperative outcomes,sphincter preservation,and oncological results[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(7):625-630.